Лечение аденомиоза

Аденомиоз - хроническое эстроген-зависимое заболевание миометрия, при котором эндометрий «врастает» в мышечную стенку матки. Цели лечения двоякие: контроль боли и кровотечений (качество жизни) и, по возможности, сохранение фертильности. План всегда персонализируется: возраст, выраженность симптомов, репродуктивные планы, сопутствующие миомы/эндометриоз, предпочтения пациентки. Современные рекомендации предлагают идти по ступеням от консервативных опций к интервенционным и хирургическим, оставляя гистерэктомию как окончательное решение для тех, кому это приемлемо. [1]

Базовая логика терапии - снизить влияние эстрогенов и/или дать стабильную прогестиновую «крышу». Поэтому на первом этапе используются гормональные методы: левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), непрерывные прогестины, комбинированная гормональная контрацепция, а при тяжёлом течении - агонисты/антагонисты ГнРГ с «add-back»-терапией. Для контроля кровопотерь и боли добавляют негормональные средства (НПВП, транексамовая кислота) - это симптоматические, но важные компоненты. [2]

Если одной фармакотерапии мало или есть противопоказания к ней, переходят к органосохраняющим интервенциям: эмболизация маточных артерий (ЭМА), фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU/MR-HIFU), реже - радиочастотная/микроволновая аблация. Выбор зависит от анатомии очага (диффузная/очаговая форма), доступности технологии и репродуктивных планов. Данные по эффективности у этих методов растут, но качество доказательств неоднородно. [3]

Хирургия - от органосохраняющей аденомиомэктомии (у отобранных пациенток с очаговой формой и желанием беременности) до гистерэктомии (при неэффективности консервативных стратегий или отсутствии репродуктивных планов). Любая операция при аденомиозе должна учитывать риск рецидива и, при сохранении матки, - риск разрыва матки в последующей беременности (низкий, но реальный при глубоких резекциях). [4]

Медикаментозная терапия: что «работает» первым делом

ЛНГ-ВМС - терапия первой линии для контроля меноррагий и болевого синдрома при аденомиозе у большинства пациенток, не планирующих немедленную беременность. Метанализы и обзоры показывают устойчивое уменьшение болей (VAS), объёма менструальной кровопотери и объёма матки/очага у части пациенток; профиль безопасности благоприятный, отмен меньше, чем на системных прогестинах. Установка предпочтительна после исключения внутриматочной патологии (полип/субмукозная миома). [5]

Пероральные прогестины (например, диеногест, медроксипрогестерон ацетат, дидрогестерон) - альтернатива ЛНГ-ВМС или мост к другим вмешательствам. Сетевые метаанализы указывают, что диеногест сопоставим или превосходит другие режимы по снижению боли через 6 месяцев, с приемлемой переносимостью; при длительном приёме полезно мониторировать минеральную плотность костей и липидный профиль. [6]

Агонисты/антагонисты ГнРГ применяют при выраженном болевом синдроме и/или как предподготовку к ЭКО/операции. Курс агонистов 3-6 месяцев с «add-back»-терапией уменьшает боль и размеры очага, но эффект обратим; антагонисты ГнРГ (релуголикс-комбо) демонстрируют перспективные результаты при тазовой боли и кровотечениях, хотя для аденомиоза данных меньше, чем для миомы/эндометриоза. Выбор между агонистом и антагонистом диктуют переносимость, стоимость и доступность. [7]

Негормональные средства: НПВП помогают при менструальной боли; транексамовая кислота эффективна для снижения объёма кровопотерь в менструальные дни и может сочетаться с гормональной терапией. Эти подходы не влияют на естественное течение болезни, но существенно улучшают повседневное самочувствие и часто требуются в «комбо». [8]

Органосохраняющие интервенции: когда лекарств мало

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) уменьшает кровоснабжение аденомиотического очага и всей матки, что ведёт к регрессу боли и меноррагий. По данным систематических обзоров и больших серий, клиническое улучшение отмечают у 70-90% пациенток, с умеренной частотой повторных вмешательств. Важные детали: лучше предсказать ответ при очаговой/смещённой форме и хорошей васкуляризации; при диффузной форме эффект также возможен, но прогнозирование сложнее. Влияние ЭМА на фертильность при аденомиозе изучено хуже, чем при миоме - планирующим беременность метод обсуждают индивидуально. [9]

HIFU/MR-HIFU (неинвазивная фокусированная ультразвуковая аблация) - опция для симптомного аденомиоза с желанием сохранить матку и потенциальную фертильность. Обзоры 2022-2025 гг. показывают существенное снижение боли и кровопотерь, хороший профиль безопасности и сообщения о успешных беременностях после процедуры. Ограничения: требуются подходящие акустические окна (по МРТ/УЗИ), а доказательная база по влиянию на вероятность беременности остаётся ограниченной и неоднородной; необходимы центры с опытом. [10]

Реже применяются локальные тепловые/радиочастотные аблации под лапаро/гистероскопическим контролем для небольших очагов - данные обнадёживающие, но пока фрагментарные; методики требуют тщательного отбора и информированного согласия с обсуждением альтернатив. [11]

При выборе интервенции учитывают карту очагов (МРТ), планы деторождения, опыт команды и «план Б» на случай неполного ответа (комбинация с гормональной терапией, повторная аблация или переход к хирургии). Обязательно заранее обсудить ожидания: цель - клиническая ремиссия/контроль симптомов, а не «искоренение» аденомиоза как такового. [12]

Хирургия: от органосохранения до радикального решения

Аденомиомэктомия (циторедуктивная резекция очага) показана ограниченному числу пациенток: обычно при хорошо отграниченной очаговой форме, выраженных симптомах и желании беременности. Операция технически сложна: важно максимально удалить патологическую ткань и восстановить прочный миометрий (часто используют «многошовные/филёные» техники). После органосохраняющей резекции возможны беременности, но имеется риск разрыва матки в родах; акушерская тактика - индивидуально, чаще с плановым кесаревым сечением. [13]

Гистерэктомия остаётся наиболее эффективным способом полного устранения симптомов у пациенток, закончивших репродукцию и исчерпавших консервативные/интервенционные опции. Вариант доступа (лапароскопический, влагалищный, абдоминальный) выбирают по сопутствующей анатомии (миомы, размер матки), опыту хирурга и предпочтениям пациентки. Сохранение яичников обсуждается с учётом возраста, симптомов и сопутствующего эндометриоза. [14]

Если аденомиоз сочетается с выраженным эндометриозом/миомами, хирургическая тактика должна быть комплексной (одномоментная коррекция сопутствующей патологии), а решение - мультидисциплинарным. В части случаев разумно предварительное «усмирение» очагов гормональной терапией, что упрощает операцию и может снизить кровопотерю. [15]

После любой органосохраняющей операции адъювантная гормональная терапия (например, ЛНГ-ВМС или прогестин) помогает уменьшить риск рецидива симптомов. После гистерэктомии контроль нужен реже, но при сопутствующем эндометриозе оценка симптомов остаётся актуальной. [16]

Кровотечения и боль: быстрые тактики и длительное сопровождение

Для купирования острых кровотечений применяют краткие курсы высокодозных прогестинов либо эстроген-гестагенные схемы (если нет противопоказаний), добавляя транексамовую кислоту; далее пациентку возвращают на долговременную стратегию (чаще ЛНГ-ВМС/прогестин). Это позволяет избежать ненужного выскабливания, которое не лечит аденомиоз как заболевание. [17]

Менструальная и хроническая тазовая боль требуют ступенчатого подхода: НПВП + гормональная «база», при рефрактерности - смена класса (например, переход с прогестина на ГнРГ-антагонист с add-back) или добавление интервенции (HIFU/ЭМА). Обучение пациентки самоменеджменту боли (тепло, физическая активность в «окно без боли», сон) повышает общий эффект. [18]

Коморбидные состояния - анемия и дефицит железа - обязательно корригируются (пероральное/в/в железо, по показаниям эритропоэз-стимулирующие средства), иначе качество жизни не восстановить даже при хорошем контроле меноррагий. Мониторинг ферритина помогает избежать «скрытой» усталости. [19]

Психологические и сексуальные аспекты (диспареуния, тревога, снижение желания) - часть картины аденомиоза. Включение сексуальной и психосоциальной поддержки, по данным обзоров, повышает удовлетворённость лечением и снижает частоту отмен терапии. [20]

Фертильность и беременность: как совместить цели

У пациенток, планирующих беременность, приоритет - щадящие гормональные режимы (диеногест «мостом» с отменой до зачатия, короткие курсы ГнРГ с «окном» для попытки), органосохраняющие интервенции (HIFU у отобранных, иногда ЭМА - после детального консилиума) и, при очаговой форме, аденомиомэктомия. Выбор зависит от локализации очага, возраста, овариального резерва и наличия сопутствующего эндометриоза. [21]

При ЭКО обсуждают предлечение (например, 2-3 месяца агонистов ГнРГ) для снижения воспалительной активности миометрия; доказательная база по аденомиозу скромнее, чем по эндометриозу, но ряд обзоров поддерживает такой подход у тяжёлых случаев. Важно не затягивать сроки у пациенток «старшего» репродуктивного возраста. [22]

После аденомиомэктомии беременность возможна, но акушерская тактика должна учитывать риск разрыва матки (редко, но описан). Рекомендуют выждать 6-12 месяцев до зачатия, планировать беременность под наблюдением и обсуждать способ родоразрешения. После HIFU сообщения о благополучных беременностях множатся, но необходим индивидуальный расчёт рисков и контроль рубца/миометрия. [23]

Если задача - симптом-контроль до рождения желаемого ребёнка, разумна «лестница» из временных методов: диеногест/КОК → (при неудаче) короткий курс ГнРГ с add-back → окно для попытки естественного зачатия/ЭКО; при рецидиве - возврат к предыдущей ступени или переход к интервенции. [24]

Наблюдение, безопасность и совместное принятие решений

Независимо от метода нужна оценка исходов: боль (VAS/PGIC), объём кровопотерь (шкалы или дневник), гемоглобин/ферритин, УЗИ/МРТ по показаниям (не каждое посещение). На фоне ГнРГ-подходов - контроль симптомов гипоэстрогенизма и профилактика потерь костной массы («add-back», витамин D/кальций, нагрузочные упражнения). [25]

При ЛНГ-ВМС оценивают положение системы (УЗИ при сомнениях), характер «прорывных» кровотечений в первые 3-6 месяцев и готовность подождать стабилизации - большинство нежелательных явлений уходит по мере адаптации эндометрия. При системных прогестинах важны переносимость и приверженность; при диеногесте - контроль побочных эффектов (нередко - мажущие выделения). [26]

После ЭМА/HIFU визиты назначают для клинической оценки и, по необходимости, визуализации (обычно 3-6 и 12 месяцев). Критерии успеха - не только уменьшение объёма очага, но и реальное улучшение качества жизни; при неполном ответе обсуждают комбинированные стратегии (например, ЛНГ-ВМС после ЭМА/HIFU). [27]

Совместное принятие решений включает разговор о допустимом уровне симптомов, компромиссах между фертильностью и «радикальностью» метода, а также «плане выхода», если текущая опция не сработает. Это особенно важно, потому что у аденомиоза нет универсального «золотого» метода - чаще побеждает грамотная комбинация. [28]

Сводные таблицы

Таблица 1. Быстрый выбор первой линии

Таблица 2. Интервенции: что знать пациентке

Таблица 3. Медикаменты: краткий ориентир

Таблица 4. Когда пересматривать тактику

Таблица 5. Желание беременности: безопасные треки

Короткий FAQ

• Что выбрать в качестве «первой таблетки/первой процедуры»?

У большинства - ЛНГ-ВМС или диеногест; при тяжёлом течении - ГнРГ с add-back на 3-6 месяцев. Если эффекта мало, переходят к ЭМА/HIFU, а затем - к хирургии. [43]

• Хочу сохранить матку и родить - что безопаснее, ЭМА или HIFU?

Данных в пользу HIFU для планирующих беременность больше, но они неоднородные; по ЭМА при аденомиозе фертильность изучена хуже. Решение принимает консилиум с учётом МРТ-карты очагов и вашего возраста. [44]

• ЛНГ-ВМС не помогла. Дальше только операция?

Нет. Часто помогает смена класса (диеногест ↔︎ ГнРГ), комбинация с интервенцией (ЭМА/HIFU) или установка новой ВМС после интервенции. Хирургия нужна не всем. [45]

• Можно ли «вылечить навсегда» без удаления матки?

Цель - длительный контроль симптомов. У части женщин удаётся добиться стойкой ремиссии на комбинации методов, но гарантии «навсегда» без гистерэктомии медицина дать не может. [46]