Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лучевая терапия рака простаты
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Считают, что отдалённые результаты лучевой терапии рака простаты такие же, как при оперативном лечении, и качество жизни при этом не страдает. С 1990 г. возможности лучевой терапии расширены благодаря внедрению методики контактного облучения и объёмного планирования. В последние годы в специализированных центрах всё чаще применяют модуляцию интенсивности облучения.
Данных сравнительных исследований эффективности лучевой терапии (дистанционной или контактной) и простатэктомии при локализованном раке предстательной железы до настоящего времени не получено.
В выборе тактики лечения принимают участие хирург и радиолог. Следует учитывать стадию заболевания, Яндекс Глисона, уровень ПСА, ожидаемую продолжительность жизни, а также побочные эффекты лечения. Больному следует сообщить всю информацию о диагнозе и возможностях лечения Окончательное решение принимает больной. Как и при выполнении радикальной простатэктомии индекс Глисона считают наиважнейшим прогностическим фактором.
[Методика облучения рака простаты
Объёмное планирование полей облучения проводят на основе КТ, выполненной в том положении, в котором больного будут облучать. Выделяют клинический объём (объём опухоли), который вместе с окружающими здоровыми тканями составляет терапевтический объём. Многолепестковые коллиматоры автоматически придают полю облучения нужную форму. Визуализация полей облучения позволяет в режиме реального времени сопоставлять фактические поля с симуляционными и исправлять отклонения, превышающие 5 мм. Объёмное планирование помогает повысить дозу и, соответственно, эффективность облучения, не увеличивая риск возникновения осложнений. Модуляция интенсивности облучения возможна на линейном ускорителе, оснащённом современным многолепестковым коллиматором и специальной программой: движение створок коллиматора равномерно распределяет дозу в поле облучения, создавая вогнутые изодозные кривые. Лучевую терапию (независимо от методики) планируют и проводят врач-радиолог, дозиметрист, инженер-физик и программист.
Лучевая терапия при раке простаты Т1-2с N0 M0
Для больных низкого онкологического риска Т1-2b индекс Глисона менее 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл) при дистанционном облучении доза составляет 70-72 Гр, её повышение уже не улучшает результаты.
При умеренном риске (Т2b, уровень ПСА - 10-20 нг/мл или индекс Глисона - 7) повышение дозы до 76-81 Гр заметно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых поздних лучевых реакций. Рандомизированные испытания показали, что в группе умеренного риска оправдано повышение дозы облучения. В одном из исследований сравнивали действие дозы 70 и 78 Гр (соответственно при обычном и объемном планировании) у 305 больных с опухолями Т1-3 и уровне ПСА более 10 нг/мл. При медиане времени наблюдения 40 мес 5-летняя безрецидивная выживаемость составила соответственно 48 и 75%, В другое испытание были включены 393 больных с опухолями Т1b-2b (в 15% наблюдений индекс Глисона был менее 6, уровень ПСА - менее 15 нг/мл). В первой группе больным проводили облучение предстательной железы протонным пучком в дозе 19,8 изоГр с последующим облучением большего объёма железы в дозе 50,4 Гр. Во второй группе доза облучения протонным пучком была увеличена до 28,8 изоГр. При медиане времени наблюдения 4 года 5-летняя безрецидивная выживаемость в первой группе была достоверно выше, чем во второй. Оптимальная доза пока не определена, но для повседневной практики можно рекомендовать дозу 78 Гр.
В группе высокою риска (Т2с, индекс Глисона более 7 или уровень ПСА более 20 нг/мл ) повышение дозы облучения увеличивает безрецидивную выживаемость, но не предотвращает рецидивы за пределами малого таза. По данным рандомизированного испытания, включившего 206 больных (содержание ПСА 10-40 нг/мл, индекс Глисона - не менее 7 или выход опухоли за капсулу; медиана времени наблюдения - 4,5 года), присоединение в течение 6 мес гормонотерапии к лучевой терапии с объёмным планированием достоверно повышает выживаемость, снижает риск смерти от опухоли и продлевает время до начала гормонотерапии.
Адъювантная лучевая терапия рака предстательной железы Т3
Применение адъювантной лучевой терапии более успешно у пациентов с признаками экстракапсулярного прорастания или с положительным хирургическим краем, чем у больных с инвазией в семенные пузырьки или лимфогенным метастазированием. Если опухоль выходит за капсулу предстательной железы (рТ3), риск местного рецидива достигает 10-50%. Как упоминалось выше, риск зависит от уровня ПСА, индекса Глисона, а также наличия опухолевых клеток в крае резекции. Больные хорошо переносят адъювантную лучевую терапию: возникновение тяжёлых осложнений со стороны мочевых путей возможно в 3,5% случаев; недержание мочи и стриктуры в зоне анастомоза возникают не чаще, чем без облучения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 12,2% (в контрольной группе - 51,8%).
Если через 1 мес после операции уровень ПСА ниже 0,1 нг/мл и обнаружено прорастание капсулы или семенных пузырьков (рТ3N0), опухолевые клетки в крае резекции, показана адъювантная лучевая терапия. Её начинают сразу после нормализации мочеиспускания и заживления раны (через 3-4 нед). Другой вариант - динамическое наблюдение в сочетании с облучением (при уровне ПСА более 0.5 нг/мл). поскольку при содержании ПCA более I нг/мл эффективность лучевой терапии достоверно падает. Доза облучения па ложе удалённой простаты должна составлять не менее 64 Гр. Обычно лучевую терапию проводят непосредственно после операции.
Лучевая терапия при опухолях T3-4 N0 М0 и T1-4 N1 M0
К сожалению, несмотря на успехи ранней диагностики, такие опухоли в России наблюдают чаще, чем в развитых странах. Ввиду высокого риска микрометастазования в поле облучения нужно включать не только увеличенные (N1), но и внешне неизменённые тазовые лимфатические узлы (N0). Изолированное применение лучевой терапии в таких случаях малоэффективно, поэтому, учитывая гормонозависимый характер РПЖ, её сочетают с гормонотерапией.
Множество исследований подтверждает преимущество комбинированного лечения: снижение риска отдалённого метастазирования (за счёт уничтожения микрометастазов), усиление действия на первичную опухоль - потенциальный источник новых метастазов (путём усиления апоптоза на фоне облучения).
Профилактическое облучение тазовых лимфатических узлов
Метастазирование в тазовые лимфатические узлы ухудшает прогноз, однако рандомизированные испытания, проведённые в 1970-80-е гг., не подтвердили эффективность их профилактического облучения. Лучевое воздействие на лимфатические узлы не влияет на риск возникновения местного рецидива и выживаемость. Оценить риск метастазирования в лимфатические узлы позволяют номограммы Партина и специальная формула;
риск метастазов (%) = 2/3 ПСА + (индекс Глисона 6) х 10.
Возможна также биопсия лимфатических узлов во время лапароскопии или лапаротомии.
Модуляция интенсивности облучения
Модуляция интенсивности облучения позволяет повышать дозу до 80 Гр при равномерном распределении в опухоли и без дополнительного повреждения здоровых тканей. Наибольший опыт использования модуляции имеет Онкологический центр Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке: в 1996-2001 гг. 772 больных получили здесь лучевую терапию в дозе 81-86,4 Гр. При медиане времени наблюдения 2 года (6-60 мес) риск развития среднетяжёлого лучевого проктита составил 4%, цистита - 15%; трёхлетняя безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высокого риска - соответственно 92, 86 и 81%, Метод позволяет увеличивать фракции облучения, тем самым сокращая сроки лечения (например, 70 Гр подводят 28 фракциями по 2,5 Гр за 5,5 нед).
Осложнения лучевой терапии рака простаты
Вероятность развития постлучевых осложнений зависит от выбранной дозы, техники облучения, объема облучаемых тканей и толерантности (радиочувствительности) подвергаемых облучению здоровых тканей, Обычно отмечают острые побочные реакции (во время 3-месячного облучения) и поздние лучевые осложнения (возникают в сроки от 1 мес до года после облучения). Острые реакции (проктит, диарея, кровотечение, дизурические расстройства) проходят в течение 2-6 нед после окончания облучения.
Перед началом облучения больным обязательно сообщают о риске возникновения поздних лучевых осложнений со стороны мочевых путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также об эректильной дисфункции. В испытании Европейской организации по исследованию и лечению опухолей (ЕОКТС), проведённом в 1987-1995 гг., 415 больных (из них 90% - с опухолями Т3-4) получали лучевую терапию в дозе 70 Гр; поздние осложнения были отмечены у 377 больных (91%). Осложнения средней тяжести (изменения со стороны мочевых путей и ЖКТ; лимфостаз в нижних конечностях) были отмечены у 86 больных (23%): у 72 больных они были умеренными, у 10 - тяжёлыми и у 4 больных (1%) - смертельными. В целом, несмотря на указанные летальные исходы, тяжёлые поздние осложнения возникали редко - менее чем у 5% больных.
По данным опроса больных, лучевая терапия с объёмным планированием и модуляцией интенсивности реже вызывает импотенцию, чем оперативное лечение. Недавно проведенный метаанализ показал, что вероятность сохранения эрекции через один год после дистанционной лучевой терапии, простатэктомии с сохранением кавернозных нервов и стандартной операции составляет соответственно 55, 34 и 25%, При анализе исследований с периодом наблюдения более двух лет эти показатели снизились до 52, 25 и 25% соответственно, т.е. разрыв между лучевой терапией и операцией увеличился.