Методика вакуум-гипотерм-экстракции плода

Аппарат «Вакуум-гнпотерм-экстрактор». Разработанный аппарат и методика его применения позволяют проводить кранио-церебральную гипотермию плода во время родов и одновременно с этим, ввиду технических новшеств устройства, наиболее бережно произвести родоразрешение посредством операции вакуум-экстракции на фоне гипотермии плода. Аппарат состоит из эластичного колпака, соединенного с вакуум-аппаратом и с холодильным агрегатом; датчики от вакуум-гипотерм-экстрактора подсоединяются к энцефалографу и потенциометру. В толще стенок колпака параллельно основанию, кольцеобразно и по всей поверхности проходят каналы, соединенные с источником хладагента, находящегося под давлением. Такая конструкция позволяет придать вакуум-экстрактору функцию гипотерма (гипотермами называются специальные костюмы, шлемы, холодильные агрегаты и другая аппаратура, предназначенные для гипотермии), а также быстро и надежно фиксировать колпак к головке плода, ввиду автоматического его раскрытия в родовых путях. На протяжении всей операции можно получать информацию о функциональном состоянии плода (регистрация прямой ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ) и скорости понижения температуры его головного мозга, ввиду вмонтированных датчиков. Конструкция аппарата (за счет соприкосновения охлаждаемого колпака и охлажденных трубок, по которым поступает хладагент, по стенкам влагалища) позволяет проводить одновременно гипотермию влагалища и тем самым влиять на усиление сократительной активности матки (этот вопрос нами в настоящей работе не рассматривается).

Холодильный агрегат АЛГ-2 м, к которому подсоединяется вакуум-гипотерм-экстрактор, позволяет быстро охладить циркулирующий раствор и автоматически поддерживать температуру раствора в пределах - 5 - - 7 С.

Наряду с применением эластичного колпака, для вакуум-экстракции с одновременной кранио-церебральной гипотермией используют металлические чашки с системой охлаждения, при этом циркуляция охлажденной жидкости происходит между двойными стенками чашки, с вмонтированными электродами для регистрации ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ и термопарой. Подготовка роженицы к операции не отличается от других акушерских операций - необходимо произвести опорожнение мочевого пузыря и кишечника, обработку наружных половых органов и бедер спиртом и 2 % раствором йода, операционное поле закрывают стерильным бельем.

Нередко при вакуум-экстракции плода обычным серийным вакуум-экстрактором АВЭ-1 наблюдается отрыв чашки от головки плода - это обусловлено зачастую недостаточной силой сцепления между чашкой и головкой. Сила тракции, которую может развить акушер, равна и противоположна по направлению силе сцепления между чашкой и головкой. Эта тракционная сила вычисляется по формуле, предложенной Мальмстромом. Согласно этой формуле, для чашечки № 7 типа Мальмстрома, диаметром 60 мм, при отрицательном давлении 0,8 кг/см² максимальная сила тракции будет равна 22,6 кг. Силу тракции, которую развивает акушер, пытались определить динамометром и выражали ее примерно в 25 кг. При такой силе тракции нет гарантии, что не произойдет соскальзывания чашечки с головки плода.

Силу тракции возможно увеличить двумя путями - увеличением отрицательного давления под чашкой-колпаком или же увеличением площади соприкасающейся с головкой поверхности чашки (рабочей поверхности). Увеличить отрицательное давление выше 0,7-0,8 атм нельзя, так как это приведет к глубокой травме черепа и мозга плода. Увеличение рабочей поверхности металлических чашек свыше № 7 (диаметр 60 мм) также невозможно. В конструкции же вакуум-гипотерм-экстрактора с эластичным колпаком, который можно ввести в родовые пути в сложенном виде, имеется возможность увеличения рабочей поверхности - соответственно увеличивается сила сцепления. Риск отрыва колпака при тракциях значительно уменьшается. По формуле Мальм-строма, максимальная сила тракции, а следовательно и сила сцепления с учетом диаметра эластичного колпака, равного 10 см, при разрежении воздуха 0,8 атм будет равна 62,8 кг.

Следовательно, максимальная сила тракции при применении предложенного нами вакуум-гипотерм-экстрактора может быть увеличена почти в 3 раза, хотя необходимости в этом не имеется, но все же следует отметить, что риск отрыва колпака при тракциях снижается также почти в 3 раза. Snoeck, Dragotesku, Roman провели тщательное исследование механических основ метода вакуум-экстракции и наложения акушерских щипцов на содержимое черепа плода. Авторы показали, что при тракциях внутричерепное давление плода при вакуум-экстракции достигает 75 г/см², а в случае же даже наиболее удачного наложения акушерских щипцов - 1480-1500 г/см², т. е. давление на мозг при вакуум-экстракции, даже при менее благоприятных условиях, составляет только 1/2 часть давления при наложении акушерских щипцов.

При применении же предложенного нами эластичного вакуум-гипотерм-экстрактора, площадь соприкосновения которого с головкой плода увеличивается почти в 2 раза, распределение отрицательного давления при тракциях происходит на вдвое увеличенной площади, поэтому и внутричерепное давление у плода при тракциях составляет всего 35-40 г/см².

Вакуум-гипотерм-экстрактор с эластичным колпаком применялся нами, в основном, при расположении головки плода в полости или в выходе малого таза.

Показания к нрименению вакуум-гипотерм-экстрактора:

• слабость родовой деятельности, угрожающая асфиксия плода;
• начавшаяся интранатальная асфиксия плода;
• токсикозы II половины беременности, угроза интранатальной асфиксии плода;
• узкий таз, неправильные головные предлежания, долгое стояние головки в одной плоскости малого таза;
• экстрагенитальная патология;
• преждевременная отслойка предлежащей плаценты;
• выпадение пуповины (после ее вправления).

Противопоказания к применению вакуум-гипотерм-экстрактора:

• клинически узкий таз, исключающий возможность родоразрешения через естественные родовые пути;
• центральное предлежание плаценты:
• лицевое и лобное предлежание;
• гидроцефалия;
• глубокая недоношенность плода.

Условия к применению вакуум-гипотерм-экстрактора.

Необходимым условием для применения вакуум-гипотерм-экстрактора является отсутствие плодного пузыря, раскрытие шейки матки не менее, чем на 6 см, которое достаточно для введения чашки-колпака при фиксированной головке.

Техника операции вакуум-экстракции с одновременной кранио-церебральной гипотермией плода

Роженицу укладывают на операционный стол или рахмановскую кровать в позиции, общепринятой для влагалищных манипуляций. После соответствующей подготовки наружных половых органов влагалище раскрывают зеркалами (наложение колпака вакуум-гипотерм-экстрактора допустимо и под контролем пальцев рук), простерилизованный колпак-чашка прикладывается к головке плода, ближе к проводной точке. С помощью ручного или электрического насоса под колпаком, приложенным к головке плода, разряжается воздух до 0,1-0,2 атм с целью его фиксации к головке плода. После этого зеркала извлекаются. Затем включают циркуляцию охлажденной жидкости - температура гипотермирующей поверхности понижается до - 5° С и автоматически поддерживается на данном уровне.

Умеренная кранио-церебральная гипотермия плода, при которой температура кожи головки плода под колпаком вакуум-гипотерм-экстрактора понижается до + 27 - + 28° С (при этом, температура на уровне коры головного мозга плода равняется + 29 - + 30° С) достигается при таком режиме за 20-30 мин. После достижения умеренной гипотермии при наличии показаний к вакуум-экстракции плода, воздух под колпаком откачивают до 0,5-0,7 атм (откачивание воздуха необходимо произвести медленно (!) в течение 3-5 мин) и проводят собственно тракции совместо со схватками или потугами. На протяжении всей операции целесообразен динамический контроль за функциональным состоянием плода (кардиомониторное наблюдение, регистрация ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ плода и др.).

Ввиду лечебного воздействия гипотермии на плод, находящийся в условиях гипоксии, повышения резистентности его головного мозга к экстремальным условиям и стабилизации или улучшения его функционального состояния, временной промежуток для вакуум-экстракции на фоне кранио-церебральной гипотермии плода расширяется, т. е. акушер выигрывает время, поэтому не следует форсированно проводить операцию, а, следя за функциональным состоянием плода, бережно, тракциями небольшой силы производить вакуум-экстракцию на фоне гипотермии плода. При прорезывании головки разряжение в системе вакуум-гипотерм-экстрактора ликвидируют и колпак удаляют с головки. Среднее время операции вакуум-экстракции с одновременной кранио-церебральной гипотермией плода - 30-40 мин, тогда как время обычной вакуум-экстракции составляет в среднем 15-20 мин. Следовательно, техника вакуум-экстракции на фоне кранио-церебральной гипотермии плода состоит из двух моментов.

Первый момент мы назвали: «вакуум-гипотермия плода», когда проводится лишь кранио-церебральная гипотермия плода (чашка вакуум-гипотерм-экстрактора фиксирована безвредным вакуумом в 0,1-0,2 атм к головке плода), при этом тракции не производятся.

Второй момент - собственно тракщн на фоне гипотермии плода (разряжение воздуха под чашкой вакуум-гипотерм-экстрактора доводится до 0,5-0,7 атм).

Всей операции, состоящей из первого и второго моментов, мы дали название - «вакуум-гипотерм-экстракция плода». Первый момент занимает, в среднем, 20-30 мин, тогда как второй - 10-20 мин. Вся же операция занимает в среднем 30-40 мин.

В заключение необходимо отметить следующее:

1. Температура кожи головки плода под колпаком при сеансе гипотермии измеряется с помощью вмонтированной в колпак термопары. Заданная температура кожи головки (+ 27° - + 28° С) с помощью реле поддерживается на данном уровне путем включения и выключения циркуляции хладагента. Ввиду того, что восстановление температуры головного мозга после прекращения гипотермии происходит медленно (до 48 ч), практически не возникает необходимости проведения повторного сеанса вакуум-гипотермии до завершения родов.
2. При осложненном течении родов и развитии интранатальной асфиксии плода следует после проведения первого момента операции (максимальное время вакуум-гипотермии - 1,5 ч) перейти к завершению родов. Если имеются условия, то проводят вакуум-экстракцию на фоне гипотермии плода или завершают наложением акушерских щипцов, в зависимости от показаний. Если же шейка матки не раскрылась полностью, то ускоряют роды как медикаментозными средствами, так. и применением вакуум-стимуляции плода.
3. Максимальное время кранио-церебральной гипотермии плода с последующей вакуум-экстракцией на ее фоне (т. е. 1-го и 2-го момента операции) - 2 ч. Пребывание колпака вакуум-гипотерм-экстрактора на головке внутриутробного плода, при температуре охлаждающей жидкости и соответственно поверхности - 5° С, свыше 2 ч возможны отрицательные последствия. Вакуум в 0,1-0,2 атм, фиксирующий колпак-чашку в течение заданного времени, безвреден, но само охлаждение более 2 ч может привести к некрозу участков кожи и к переходу гипотермии от стадии умеренной к стадии глубокой, что является нежелательным.
4. В случае ухудшения функционального состояния плода (связанного обычно с основной патологией) в процессе операции, немедленно приступают к завершению родов.
5. Не следует доводить разряжение воздуха под чашкой-колпаком свыше 0,1-0,2 атм при сеансе вакуум-гипотермии, т. е. при 1-м моменте операции, и более 0,5-0,7 атм при тракциях на фоне гипотермии плода, т. е. при 2-м, так как форсированные тракции не проводятся, акушер, имея запас времени, бережными тракциями извлекает головку плода, меньше травмируя как организм плода, так и родовые пути роженицы.