Невралгическая боль

Невралгическая боль - разновидность нейропатической боли, когда поражён конкретный нерв и боль ощущается по ходу его иннервации: короткие, «стреляющие», как ток, приступы с триггерами (прикосновение, жевание, холод, поворот головы). В отличие от ноцицептивной боли (воспаление/травма тканей), здесь источник - повреждение или болезнь соматосенсорной системы. Для клинической верификации используют систему NeuPSIG/IASP «возможная → вероятная → достоверная нейропатическая боль»: типичная симптоматика, анатомически правдоподобное распределение, объективные признаки поражения нерва/корешка и, по возможности, подтверждение тестами (нейрофизиология/изображение). Это помогает не перепутать, например, миофасциальную боль лица с истинной невралгией. [1]

Невралгии бывают первичными (идеопатическими, часто с сосудистым контактом - как при классической тройничной) и вторичными (после герпеса, травмы, операции, при опухолях, демиелинизации). Важно не останавливаться на «симптомном» диагнозе: у части людей находят лечимую причину (компрессия сосудом, сдавление в канале, узелок после травмы), и тактика резко меняется - вплоть до излечения после декомпрессии. [2]

Скрининговые анкеты при нейропатической боли (DN4, painDETECT) полезны на первичном приёме, но диагноз «невралгии» всегда клинический: ключ - пароксизмальная, «электрическая» боль в зоне нерва + типичные триггеры/рефрактерные периоды и неврологический осмотр. Дополняют МРТ (для краниальных невралгий), УЗИ/нейрофизиологию (для периферических). [3]

Когда это опасно («красные флаги»)

Внезапная «громоподобная» головная боль на пике - не списываем на «невралгию»: пока не исключены субарахноидальное кровоизлияние/RCVS, это неотложная ситуация. Пароксизмальная боль в лице с прогрессирующим онемением/слабостью мимических/жевательных мышц требует исключить опухоль/демиелинизацию. Опоясывающая боль в грудной клетке с лихорадкой и «ползущим» покраснением - риск целлюлита/герпеса зостера с угрозой осложнений. Любая невралгическая боль + системные признаки (лихорадка, потеря веса) - повод для расширенной диагностики. [4]

Наиболее частые невралгии: как они выглядят и лечатся

• 1) Тройничная невралгия (TN)

Классика: кратковременные «удары током» в одной половине лица, триггеры - разговор, чистка зубов, ветер. Первая линия по руководству EAN - карбамазепин или окскарбазепин; при обострениях допустимы в/в лидокаин или фосфенитоин. При непереносимости/недостаточном эффекте обсуждают другие антиконвульсанты/ботулотоксин; при рефрактерности и наличии нейроваскулярного контакта на МРТ - микроваскулярная декомпрессия (MVD); альтернативы - радиочастотная терморизотомия, гамма-нож и др. Выбор зависит от возраста, коморбидности, визуализации и предпочтений. [5]

Диагностически важно сделать МРТ (тонкие срезы задней черепной ямки) не чтобы «подтвердить» TN, а чтобы исключить вторичные причины и оценить вариант для MVD (наличие сосудистого контакта повышает шанс успеха операции). EAN подчёркивает: наличие контакта не является критерием диагноза само по себе - клиника первична. [6]

• 2) Затылочная невралгия (большого/малого затылочного нерва)

Сильная, колющая боль от верхней шеи к затылку/темени, болезненность у выхода нерва, временное облегчение после диагностической блокады - ключевые критерии ICHD-3. Терапия: НПВП/миорелаксанты/физиотерапия шейного отдела; блокада затылочного нерва (анестетик ± стероид) как диагностико-лечебная; при рецидивах - радиочастотные/нейромодуляционные методы у специалистов. [7]

• 3) Языкоглоточная невралгия (GPN)

Редкие, но выразительные уколы/жгут в корне языка, миндалине, ухе; провоцирует глотание/речь/позевывание. Первая линия - карбамазепин (альтернатива - габапентин/эсликарбазепин); при сосудистой компрессии и рефрактерности - MVD IX нерва. Диагноз и план подтверждают МРТ ЗЧЯ. [8]

• 4) Межрёберная невралгия

Жгучая/стреляющая боль полосой по рёбрам/впереди-сбоку, усиливается при дыхании/движении; причины - опоясывающий лишай, постторакотомический синдром, травмы рёбер, «скользящее ребро». Консервативно - НПВП, нейропатические аналгетики (габапентин/дулоксетин/ТЦА) и местные средства; по показаниям - межрёберный нервный блок (ультразвук/флюороскопия), реже - длительная денервация. [9]

• 5) Постгерпетическая невралгия (PGN)

После эпизода опоясывающего лишая боль сохраняется >90 дней в зоне сыпи: жжение/прострелы/аллодиния. Лечение: топические (пластырь лидокаина 5%, капсаицин 8% в кабинете) и системные (габапентин/прегабалин, дулоксетин/ТЦА); комбинации подбирают индивидуально. Профилактика: 2 дозы рекомбинантной вакцины Shingrix (≥50 лет и все иммунокомпрометированные ≥19 лет) - снижает риск зостера и PGN на 89-91% у пожилых. [10]

• 6) Пудендальная невралгия

Жгучая/режущая тазовая боль сидя, легче стоя/лёжа; может сопровождаться дизестезиями в генитальной/анальной области, диспареунией. Диагноз опирается на «критерии Нанта»; лечат ступенчато: модификация нагрузок/седалищных привычек, физиотерапия тазового дна, пудендальные блокады, нейропатические аналгетики; при стойкой компрессии - хирургическая декомпрессия в спеццентрах. [11]

Как ставят диагноз: что сделает врач

Первичный «ключ»: карта боли (дерматом/ветвь нерва), пароксизмальность и триггеры. Осмотр включает неврологический статус, поиск болевых точек выхода нерва, сенсорные тесты (переохлаждение/прикосновение), у лицевых невралгий - стоматологический/ЛОР-осмотр (исключить зуб/гайморит). Далее - МРТ (для V/IX/затылочных ветвей, исключить множественный склероз/опухоль/сосудистый контакт), УЗ-наведение для периферических нервов и диагностические блокады (критерий в ICHD-3 для затылочной - облегчение после блока). Такой пошаговый маршрут снижает риск пропустить вторичную причину и помогает заранее спланировать интервенции. [12]

Чем лечат: пошаговый, «рабочий» план

• 1) Базовая фармакотерапия (взрослые)

Для нейропатической/невралгической боли вне острой зостер-фазы в первичном звене обычно начинают с одного из: амитриптилин (ТЦА), дулоксетин (SNRI), габапентин или прегабалин - с титрацией до переносимой дозы; при неполном ответе возможна смена класса или комбинация с топическими средствами (лидокаин/капсаицин при фокальной боли). Длительные опиоиды не рекомендуются; трамадол - лишь кратко как «спасатель» при тяжёлых приступах и отсутствии альтернатив. Это согласуется с NICE CG173 и обновлениями AAN по болезненной диабетической нейропатии. [13]

Для тройничной/языкоглоточной невралгий препаратами выбора являются карбамазепин/окскарбазепин (контроль натрия, взаимодействий); альтернативы/добавки - по переносимости и опыту центра. При PGN доказаны эффекты лидокаина 5% и капсаицина 8% (аппликация даёт недели облегчения). [14]

• 2) Интервенционные методы

Диагностические/лечебные блокады (затылочная, межрёберная, пудендальная) - и для подтверждения источника, и для купирования боли; радиочастотные методы/крио/нейромодуляция - при рецидивах в опытных руках. Для TN/GPN при рефрактерности и подходящей МРТ - микроваскулярная декомпрессия; при отсутствии сосудистого контакта - нейроабляция (радиочастота/глицерол/баллон) или стереотаксическая радиохирургия. Выбор зависит от возраста, риска анестезии и приоритетов (эффективность vs онемение). [15]

• 3) Этиотропные и профилактические шаги

При остром герпесе зостере - ранние противовирусные уменьшают длительность сыпи и интенсивность боли, но главная долгосрочная профилактика PGN - Shingrix (2 дозы). Для метаболических/эндокринных факторов (диабет, дефицит B12/железа) - коррекция параллельно с аналгезией. При позно-операционных/туннельных причинах - эргономика, разгрузка, физио-программа. [16]

Что можно сделать самостоятельно (если «флагов» нет)

1. Вести дневник триггеров: холод/ветер, жевание, поза/подголовник, длительное сидение (пудендальная), ремень/бюстгальтер (межрёберная). Это помогает точнее выбрать блокаду/укол или поведенческую стратегию.
2. Локальная защита от аллодинии: мягкие повязки/одежда; при лицевой аллодинии - «экраны» для ветра. Тепло на шейно-затылочную зону (если помогает), но не перегревать.
3. Сон и стресс-менеджмент: нехватка сна усиливает нейропатическую боль; простая гигиена сна и КПТ-И на фоне хронической боли уменьшают интенсивность симптомов и потребность в лекарствах.
4. Вакцинация от зостера (если ≥50 лет или иммунокомпрометированы ≥19 лет) - лучший способ не столкнуться с PGN. [17]

Когда и к какому врачу

Срочно (сегодня/немедленно): «громоподобная» головная боль; лицевая боль с неврологическими дефицитами (птоз, диплопия, слабость); быстрое распространение «опоясывающей» боли с лихорадкой; невралгия + выраженное похудание/ночные поты. Начинайте с неотложной помощи/невролога. [18]

Ближайшие дни: типичные приступы тройничной/затылочной боли, межрёберная боль после герпеса/операции, подозрение на пудендальную невралгию. Маршрутизация: терапевт/невролог (TN/GPN/затылочная), центр боли/анестезиолог-интервенционист (блоки/РЧ), сосудистый/торакальный хирург - по показаниям. [19]