Оказание экстренной помощи

Этапы оказания экстренной помощи

При оказании экстренной помощи обычно выделяют следующие этапы:

Начальный этап - время от момента получения травмы или возникновения заболевания до прибытия медицинских формирований (15-20 минут). Отсутствие медицинских работников и неспособность очевидцев происшествия оказать грамотную первую помощь приводит на этом этапе к ужасающе необоснованной смертности от 45 до 96%. 2. Этап оказания профессиональной медицинской помощи:

• предэвакуационная подготовка (15-20 минут) - включает в себя время, необходимое для оценки состояния пациента и проведения мероприятий по подготовке его транспортировки в стационар;
• эвакуация (8-15 минут) - транспортировка пациента в стационар. Опыт показывает, что на этом этапе происходит существенное ухудшение состояния 55-75% пострадавших. Летальность при политравме среди них составляет 21-36%.

Понятие «золотого часа»

Для пациентов, находящихся в критическом состоянии (особенно с тяжелой травмой), огромное значение имеет временной фактор. Поэтому введено понятие «золотого часа» - периода с момента получения травмы до оказания специализированной помощи пострадавшему в стационаре. Помощь, оказанная в этот промежуток времени, значительно увеличивает шансы пострадавшего на выживание. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. И наоборот, если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через шестьдесят минут от момента получения травмы, тяжелые расстройства со стороны жизненно важных систем организма могут стать необратимыми.

Понятие «золотого часа» весьма условно. Исходя из понимания патогенеза неотложного состояния, тяжелой травмы с шоком можно утверждать: чем быстрее остановлен разрушительный процесс, запущенный тканевой гипоксией, тем больше шансов на благоприятный исход.

Личная безопасность медицинского персонала

Медицинский персонал при оказании помощи может подвергаться угрозе для собственного здоровья и жизни. Поэтому, прежде чем приступить к осмотру пациента, необходимо убедиться, что нет опасности для самого медицинского персонала (активное транспортное движение, электричество, загазованность и т.д.). Следует соблюдать меры предосторожности и использовать доступные защитные устройства.

Медицинские работники не должны входить в зону нахождения пострадавших, если это опасно и требует специальной подготовки или оснащения. Работа в таких условиях - прерогатива спасательных формирований, обученных и оснащенных соответствующим образом (работа «на высоте», в загазованных или охваченных пламенем помещениях и т.п.).

Медицинский персонал может подвергаться опасности при поражении пациента токсичными веществами или контагиозными инфекциями.

Например, если несчастный случай произошел в результате отравления сильнодействующими газообразными веществами (гидроген цианид или гидроген сульфидный газ), то любая вспомогательная вентиляция должна проводиться через маску с раздельным клапаном выдоха. Эти вещества могут привести к поражению оказывающего помощь при вдыхании воздуха, содержащегося в легких пострадавшего (при дьхании «рот в рот», воздуховод или через лицевую маску).

Крайне токсичны и опасны различные коррозийные химикаты (концентрированные кислоты, щелочи и др.), а также органические фосфаты и другие вещества, способные легко адсорбироваться через кожу или пищевой тракт.

Во время проведения реанимационных мероприятий чаще всего основным микроорганизмом, вызвавшим заражение персонала, был Nesseria meningitidis. В специальной литературе имеются единичные сообщения о заражении туберкулезом во время проведения реанимационных мероприятий.

Во время проведения лечебных мероприятий следует остерегаться острых предметов. Все случаи передачи ВИЧ-инфекции были результатом повреждений кожных покровов спасателей или случайного укола иглой/медицинским инструментарием.

Передача цитомегаловируса, вируса гепатита В и С в ходе сердечно-легочной реанимации литературными источниками не отмечалась.

Оказывающие медицинскую помощь в обязательном порядке должны использовать защитные очки и перчатки. Для профилактики передачи инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем, должны использоваться лицевые маски с клапаном, работающим в одном направлении, или устройства, позволяющие герметизировать дыхательные пути пациента (эндотрахеальные трубки, ларингеальные маски и т.п.).

Синдромологический подход

В практике оказания экстренной помощи при неотложных состояниях вначале приходится ограничиваться установлением основного, преобладающего по выраженности синдрома (синдром - неспецифическое клиническое явление. то есть один и тот же комплекс патологических проявлений, может быть следствием различных по этиологии состояний). Учитывая специфические особенности лечения неотложных состояний (максимум усилий для оказания неотложной помощи при минимуме информации), синдромологический подход при этом вполне оправдан. Но полностью адекватное лечение можно проводить только при установлении окончательного диагноза, учитывающего этиологию, патогенез и патоморфологический субстрат заболевания.

Постановка окончательного диагноза базируется на всестороннем, комплексном исследовании основных систем и органов (анамнестические сведения, результаты врачебного обследования, данные инструментальных и лабораторных исследований). Процесс диагностики строится с учетом экстренности лечебных мероприятий, прогноза заболевания для жизни, опасности лечебных мероприятий при ошибочной диагностике и затрат времени на подтверждение предполагаемой причины неотложного состояния.

Осмотр места происшествия

Осмотр места нахождения пациента в бессознательном состоянии может помочь в установлении причины развития его тяжелого состояния. Так, обнаружение пострадавшего в гараже с машиной при работающем двигателе (или с включенным зажиганием) с большой вероятностью свидетельствует об отравлении угарным газом (оксидом углерода).

Следует обращать внимание на необычные запахи, наличие упаковок и флаконов из-под лекарств, средств бытовой химии, имеющиеся при больном медицинские справки и документы.

Определенную информацию может дать местонахождение пациента. Если он находится на полу, это свидетельствует о быстрой потере сознания. На постепенное развитие патологического процесса указывает нахождение пострадавшего в постели.

Клиническое обследование

Для рационального использования имеющихся возможностей при оценке состояния пациента или пациентов принято проводить первичный и вторичный осмотр. Это разделение позволяет использовать универсальный подход и принять правильное решение по выбору оптимальной дальнейшей тактики ведения пациента.

[1], [2], [3]

Первичный осмотр

Первичный осмотр пострадавшего (не более 2 минут) производится для определения причины, представляющей непосредственную угрозу жизни на момент осмотра: нарушение проходимости дыхательных путей, наружное кровотечение, признаки клинической смерти.

Во время первичного осмотра следует, зафиксировав голову пострадавшего одной рукой (у пациента может быть повреждение шейного отдела позвоночника), слегка потрясти его за плечо и спросить: «Что случилось?» или «Что с Вами?». Далее оценивается уровень сознания по следующей схеме.

Оценка уровня сознания

• Пациент в сознании - может назвать свое имя, местонахождение и день недели.
• Имеется реакция на речь - пациент понимает речь, но не способен правильно ответить на три приведенных выше вопроса.
• Болевая реакция - реагирует только на боль.
• Реакция отсутствует - не реагирует ни на речь, ни на боль.

Оценка проходимости дыхательных путей. Необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей или выявить и устранить имеющиеся и потенциальные нарушения проходимости дыхательных путей

[4], [5], [6], [7]

Оценка дыхания

Проверяется, дышит ли пострадавший, адекватно дыхание или нет, есть ли угроза расстройства дыхания. Необходимо выявить и устранить все имеющиеся или потенциальные факторы, могущие вызвать ухудшение состояния пациента.

[8], [9], [10], [11], [12]

Оценка кровообращения

Определяется ли пульс, имеются ли признаки тяжелого внутреннего или наружного кровотечения, находится ли пострадавший в состоянии шока, в норме ли скорость наполнения капилляров? Следует выявить и устранить имеющиеся или потенциальные угрожающие факторы.

[13], [14]

Вторичный осмотр

Вторичный осмотр пациента осуществляется после устранения непосредственной угрозы для его жизни. Это более детальное обследование. Во время его проведения необходимо оценить общее состояние пострадавшего, уровень сознания, степень имеющихся нарушений кровообращения и дыхания. Пациента следует осмотреть, прослушать и ощупать «от головы до пят». Врачебное исследование должно включать в себя также оценку общей и очаговой неврологической симптоматики, а также доступные методы функционального обследования и лабораторную диагностику. Необходимо установить предварительный диагноз или ведущий признак повреждения.

Оценка общего состояния больного

В клинической практике чаще всего выделяют пять степеней тяжести общего состояния:

1. удовлетворительное - сознание ясное, жизненно важные функции не нарушены;
2. средней тяжести - сознание ясное или умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно;
3. тяжелое - глубокое оглушение или сопор, выраженные нарушения со стороны дыхательной или сердечно-сосудистой системы;
4. крайне тяжелое - коматозное состояние I-II степени, выраженные нарушения дыхания и кровообращения;
5. терминальное состояние - кома III степени с грубыми нарушениями витальных функций.

[15], [16]

Сбор анамнеза и уточнение обстоятельств развития неотложного состояния

В условиях, когда необходимы немедленные действия, практически не остается времени на сбор анамнеза. Тем не менее после того как проводимая терапия начинает давать положительные результаты, все же следует получить необходимую информацию.

Сбор анамнеза и уточнения обстоятельств развития неотложного состояния должен быть произведен в максимально короткий срок. Для получения наиболее полной информации следует использовать целенаправленную схему опроса.

[17]

Алгоритм уточнения обстоятельств развития неотложного состояния

1. Кто? Личность заболевшего (Ф.И.О., пол, возраст, род занятий).
2. Где? Место заболевания (дома, на улице, на работе, в общественном месте, в гостях и пр.).
3. Когда? Время появления первых признаков заболевания (время от начала заболевания).
4. Что произошло? Краткая характеристика имевшихся нарушений (параличи, судороги, потеря сознания, рвота, повышение температуры тела, изменения пульса, дыхания, глотания и др.).
5. Из-за чего, после чего? Обстоятельства, обычные и необычные ситуации, непосредственно предшествующие заболеванию (злоупотребление алкоголем, травмы, телесные повреждения, тяжелые психические потрясения, пребывание в больнице, заболевания, перенесенные дома, перегревание, укусы животных, прививки и т.д.).
6. Что было раньше? Изменения состояния с момента заболевания до обследования (краткое описание скорости развития и последовательности развития нарушений - внезапное или постепенное начало, увеличение или уменьшение выраженности имеющихся нарушений).
7. Лечебные меры, проводившиеся с момента заболевания до осмотра (перечисление принятых лекарств, применявшихся лечебных мероприятий и степень их эффективности).
8. Хронические заболевания в анамнезе (сахарный диабет, психические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.п.).
9. Наличие в прошлом подобных состояний (время возникновения, признаки и симптомы заболеваний, их продолжительность, требовалась ли стационарная помощь, чем закончилось).

Если состояние пациента позволяет (или после его стабилизации в результате проведенного лечения), надо самым подробным образом собрать о нем информацию. Сбор производится путем опроса родных, близких и других лиц, находившихся с больным, и тщательного обследования помещения или места, где находится больной, а также в результате поиска и изучения медицинских документов и предметов, позволяющих выяснить причину возникновения неотложного состояния (лекарства, пища и т.п.).

[18], [19], [20], [21], [22]

Определение состояния сознания

Определение состояния сознания позволяет оценить степень опасности имеющегося поражения для жизни больного, позволяет определить объем и направления необходимых исследований, выбрать вид оказания экстренной помощи (нейрохирургическое вмешательство или интенсивная терапия). На догоспитальном этапе обычно используется балльная шкала комы Глазго, которая позволяет оценить степень нарушения сознания у взрослых и детей старше 4 лет. Оценка проводится с помощью трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции. Минимальное количество баллов (три) означает смерть мозга. Максимальное (пятнадцать) говорит о ясном сознании.

[23], [24], [25], [26], [27]

Кожные покровы

Цвет и температура кожных покровов конечностей дают представление о состоянии пациента. Теплая на ощупь розовая кожа и розовые ногти свидетельствуют о достаточном периферическом кровотоке и считаются положительным прогностическим признаком. Холодная бледная кожа с бледными ногтями указывает на централизацию кровообращения. «Мраморность» кожи, цианоз ногтей, цвет которых при надавливании легко становится белым и долго не восстанавливается, свидетельствует о переходе от спазма периферических сосудов к их парезу.

О наличии гиповолемии свидетельствует пониженный тургор (эластичность) кожи. Тургор определяется взятием кожи в складку двумя пальцами. В норме кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает. При сниженном тургоре кожи она долго остается в нерасправленном состоянии - симптом «кожной складки».

Степень дегидратации может быть определена путем внутрикожного введения в область предплечья 0,25 мл физиологического раствора. В норме рассасывание папулы происходит через 45-60 минут. При легкой степени дегидратации время рассасывания составляет 30-40 минут, при средней степени - 15-20 минут, при тяжелой - 5-15 минут.

При некоторых патологических состояниях появляются отеки нижних конечностей, живота, поясницы, лица и других частей тела, что говорит о гиперволемии. Контуры отечных частей тела сглажены, после надавливания пальцем на кожу остается ямка, исчезающая через 1-2 минуты.

Температура тела

С помощью измерения центральной и периферической температуры тела можно с достаточной достоверностью судить о гемоперфузии периферических отделов конечностей. Данный показатель служит интеграционной температурной характеристикой микроциркуляции и называется «ректально-кожный градиент температуры». Показатель прост для определения и представляет собой разность между температурой в просвете прямой кишки (на глубине 8-10 см) и температурой кожи на тыле стопы у основания I пальца.

Подошвенная поверхность первого пальца левой стопы - стандартное место контроля кожной температуры, здесь она в норме равна 32-34 °С.

Ректально-кожный градиент температуры достаточно надежен и информативен для оценки тяжести шокового состояния пострадавшего. В норме он равен 3-5 °С. Увеличение его более чем 6-7 °С свидетельствует о наличии шока.

Ректально-кожный градиент температуры позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции при различных состояниях организма (гипотензии, нормо- и гипертензии). Увеличение его свыше 16 °С указывает на вероятность летального исхода в 89% случаев.

Наблюдение за динамикой ректально-кожного градиента температуры позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока.

Как дополнение можно использовать сравнение температуры в наружном слуховом проходе/температуры в ротовой полости и подмышечной температуры. Если последняя ниже первой более чем на 1 °С, перфузия периферических тканей, вероятно, снижена.

[28], [29],

Оценка системы кровообращения

Первоначальная оценка системы кровообращения осуществляется на основании анализа характеристик пульса, артериального и центрального венозного давления, состояние миокарда - с помощью электрокардиоскопии или электрокардиографии.

Частота сердечных сокращений. В норме частота сердечных сокращений составляет около 60-80 ударов в минуту. Ее отклонение в ту или другую сторону у пациентов в критическом состоянии должно рассматриваться как неблагоприятный признак.

Значительное урежение или учащение частоты сердечных сокращений может вызвать падение сердечного выброса до уровня гемодинамической нестабильности. Тахикардия (более 90-100 ударов в минуту) приводит к увеличению работы сердца и повышению его потребности в кислороде.

При синусовом ритме максимальную переносимую частоту сердечных сокращений (то есть поддерживающую адекватное кровообращение) можно рассчитать по формуле:

ЧСС макс = 220 - возраст.

Превышение этой частоты может вызвать уменьшение сердечного выброса и перфузии миокарда даже у здоровых людей. В случае коронарной недостаточности и других патологических состояниях сердечный выброс может снизиться при более умеренной тахикардии.

Следует учитывать, что синусовая тахикардия при гиповолемии является адекватной физиологической реакцией. Поэтому гипотензия при этом состоянии должна сопровождаться компенсаторной тахикардией.

Развитие брадикардии (менее 50 ударов в минуту) может привести к циркуляторной гипоксии, а также критическому уменьшению коронарного кровотока и развитию ишемии миокарда.

Основными причинами возникновения выраженной брадикардии в неотложной медицине бывают гипоксемия, повышенный тонус вагуса и блокады сердечной проводимости высокой степени.

В норме здоровое сердце приспосабливается к физиологическим или патологическим угнетениям частоты сердечных сокращений через механизм Старлинга. Хорошо подготовленный спортсмен может иметь в покое частоту сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту без каких-либо негативных последствий. У пациентов с нарушенной сократимостью или растяжимостью миокарда брадикардия менее 60 сокращений в минуту может сопровождаться значительным снижением сердечного выброса и системного артериального давления.

При нарушениях ритма пульсовые волны могут следовать через неодинаковые промежутки времени, пульс становится аритмичным (экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.п.). Число сердечных сокращений и пульсовых волн может не совпадать. Разница между ними называется дефицитом пульса. Наличие нарушений сердечного ритма может значительно ухудшить состояние пациента и подлежит корригирующей терапии.

Измерение артериального давления дает ценную информацию о состоянии гемодинамики в целом. Наиболее простым способом измерения артериального давления служит пальпация пульса на лучевой артерии с использованием манжетки сфигмоманометра. Метод удобен в экстренных ситуациях, но не очень точен в случае низкого давления или при наличии вазоконстрикции. К тому же таким способом можно определить лишь систолическое артериальное давление.

Более точным, но требующим больше времени и использования фонендоскопа служит измерение путем аускультации тонов Короткова над артериями в локтевой ямке.

В настоящее время все большую популярность приобретает непрямое измерение артериального давления с использованием автоматизированной осциллометрии.

Точность различных электронных устройств для неинвазивного измерения артериального давления, доступных в настоящее время, не лучше, а порой даже хуже, чем в случае применения стандартных методов. Большинство моделей не точны при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. Кроме того, отмечается занижение высокого артериального давления. Определение давления может быть невозможным во время эпизодов аритмии, кроме того, осциллометры не способны улавливать резкие скачки артериального давления.

У пациентов с шоком предпочтительны инвазивные методы измерения артериального давления, но в настоящее время они малоприменимы на догоспитальном этапе (хотя технически эти методы больших сложностей не представляют).

Систолическое артериальное давление в пределах 80-90 мм рт. ст. указывает на опасное, но совместимое с поддержанием основных жизненных функций ухудшение. Систолическое давление ниже 80 мм рт. ст. свидетельствует о развитии угрожающего жизни состояния, требующего немедленного проведения неотложных мероприятий. Диастолическое давление свыше 80 мм рт. ст. свидетельствует о повышении сосудистого тонуса, а пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением в норме 25-40 мм рт. ст.) менее 20 мм рт. ст. - об уменьшении ударного объема сердца.

Величина артериального давления косвенно характеризует мозговой и коронарный кровоток. Ауторегуляция мозгового кровотока поддерживает постоянство церебрального кровотока при изменениях среднего артериального давления от 60 до 160 мм рт. ст. за счет регуляции диаметра подводящих артерий.

При достижении границ ауторегуляции отношения между средним артериальным давлением и объемным кровотоком принимают линейный характер. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. нарушается рефляция мозговых сосудов, вследствие чего объем мозгового кровотока начинает пассивно следовать за уровнем артериального давления (при артериальной гипотензии резко уменьшается перфузия мозга). Но следует помнить, что артериальное давление не отражает состояние органного и тканевого кровотока в других частях тела (кроме мозга и сердца).

Относительная стабильность артериального давления у больного с шоком не всегда свидетельствует о сохранении нормального физиологического оптимума организма, так как его неизменность может достигаться несколькими механизмами.

Артериальное давление зависит от сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления. Соотношение между уровнем систолического и диастолического артериального давления можно рассматривать как отношение между ударным объемом и минутным объемом кровообращения с одной стороны и сопротивлением (тонусом) периферических сосудов - с другой. Максимальное давление отражает в основном объем крови, выбрасываемой в сосудистое русло в момент систолы сердца, так как оно определяется в основном минутным объемом кровообращения и ударным объемом. Артериальное давление может изменяться в результате изменения сосудистого тонуса периферических сосудов. Увеличение сосудистого сопротивления при неизменном минутном объеме кровообращения приводит к преимущественному увеличению диастолического давления с уменьшением пульсового давления.

Среднее артериальное давление (САД) в норме равно 60-100 мм рт. ст. В клинической практике среднее артериальное давления рассчитывается по формулам:

САД = АД диаст +(АД сист -АД дист)/3 или САД = (АД сист + 2А Д диаст)/3.

В норме у лежащего на спине пациента среднее артериальное давление одинаково во всех крупных артериальных сосудах. Обычно имеется небольшой градиент давления между аортой и лучевыми сосудами. Значительное влияние на снабжение тканей организма кровью оказывает сопротивление сосудистого русла.

Среднее артериальное давление величиной 60 мм рт. ст. может обусловить обильный кровоток через значительно расширенное сосудистое русло, в то время как среднее артериальное давление, равное 100 мм рт. ст., может оказаться неадекватным во время злокачественной гипертонии.

Погрешности при измерении артериального давления. Давление, определяемое сфигмоманометрией, характеризуется неточностью, когда ширина манжеты составляет менее 2/3 окружности руки. Измерение может показать завышенное давление крови в случае использования слишком узкой манжеты, а также при наличии выраженного атеросклероза, препятствующего пережатию плечевой артерии давлением. У многих больных с гипотонией и низким сердечным выбросом точки приглушения и исчезновения тонов во время определения диастолического давления плохо различимы. Во время шока все тоны Короткова могут быть утрачены. В этой ситуации обнаружить систолические давления ниже порога слышимости помогает доплеровская ультразвуковая кардиография.

Состояние центральной гемодинамики может быть быстро оценено по соотношению частоты пульса и величины систолического давления. Для определения степени тяжести состояния и необходимости экстренных мероприятий удобна следующая номограмма.

В норме величина систолического давления превышает частоту пульса в два раза (соответственно 120 мм рт. ст. и 60 ударов в 1 минуту). Когда эти показатели уравниваются (тахикардия до 100 в минуту и снижение систолического давления до 100 мм рт. ст.), то можно говорить о развитии угрожающего состояния. Дальнейшее снижение систолического артериального давления (80 мм рт. ст. и ниже) на фоне тахикардии или брадикардии свидетельствует о развитии шокового состояния. Центральное венозное давление служит ценным, но весьма приблизительным показателем для оценки состояния центральной гемодинамики. Оно представляет собой градиент между внутриплевральным давлением и давлением в правом предсердии. Измерение центрального венозного давления позволяет косвенно оценить венозный возврат и состояние сократительной функции правого желудочка миокарда.

Центральное венозное давление определяют с помощью катетера, введенного в верхнюю полую вену через подключичную или яремную вену. К катетеру подсоединяют аппарат для измерения центрального венозного давления Вальхчана. Нулевую отметку его шкалы устанавливают на уровне средней подмышечной линии. Центральное венозное давление характеризует венозный возврат, в основном зависящий от объема циркулирующей крови, и способность миокарда справиться с этим возвратом.

В норме величина центрального венозного давления составляет 60-120 мм вод. ст. Его снижение менее 20 мм вод. ст. служит признаком гиповолемии, тогда как повышение более 140 мм вод. ст. обусловлено угнетением насосной функции миокарда, гиперволемией, повышением венозного тонуса или препятствием кровотоку (тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.). То есть гиповолемический и распределительные шоки вызывают снижение центрального давления, а кардиогенный и обтурационный - повышение.

Повышение центрального венозного давления сверх 180 мм вод. ст. указывает на декомпенсацию сердечной деятельности и необходимость прекращения или ограничения объема инфузионной терапии.

При центральном венозном давлении в пределах 120-180 мм вода. ст. можно использовать пробное струйное вливание в вену 200-300 мл жидкости. Если его дополнительного подъема не будет или он ликвидируется в течение 15-20 минут, то инфузию можно продолжать, уменьшив скорость вливания и контролируя венозное давление. Уровень центрального венозного давления ниже 40-50 мм вод. ст. должен быть расценен как свидетельство гиповолемии, требующей компенсации.

Эта проба служит ключевым тестом для определения гемодинамических резервов. Улучшение сердечного выброса и нормализация системное давление крови без развития симптомов чрезмерного давления наполнения сердца дает возможность корректировать проводимую инфузионную и медикаментозную терапию.

Скорость повторного наполнения капилляров. Оценивая состояние кровообращения, полезно проверять наполнение пульса и скорость повторного наполнения капилляров ногтевого ложа (симптом пятна). Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме составляет не более 1 -2 секунд, при шоке превышает 2 секунды. Данный тест предельно прост, но малопопулярен в клинической практике, так как трудно точно определить момент и время исчезновения бледного пятна на коже после надавливания.

[30], [31],

Оценка дыхательной системы

При оценке дыхательной системы прежде всего необходимо учитывать такие факторы, как частота, глубина, характер дыхания, адекватность движений грудной клетки, окраска кожных покровов и слизистых оболочек. Требуется тщательный осмотр шеи, грудной клетки и живота для дифференциации парадоксального движения. Следует провести аускультацию легочных полей с целью определения адекватности поступления воздуха, а также для выявления бронхиальной обструкции или пневмоторакса.

Нормальная частота дыхательных движений составляет 12-18 в минуту. Увеличение частоты дыхательных движений свыше 20-22 в 1 минуту приводит к уменьшению эффективности дыхательной функции, так как при этом возрастает доля мертвого объема в минутной вентиляции легких и увеличивается работа дыхательной мускулатуры. Редкое дыхание (менее 8-10 в 1 минуту) сопряжено с риском развития гиповентиляции.

Крайне важна оценка степени проходимости верхних дыхательных путей у пациентов с риском развития их обструкции. При частичной обструкции верхних дыхательных путей пациент в сознании, возбужден, жалуется на затрудненное дыхание, кашель, дыхание шумное.

Инспираторный стридор вызывается обструкцией на уровне гортани или ниже. Наличие экспираторных хрипов свидетельствует об обструкции нижних дыхательных путей (коллапс и обструкция в течение вдоха).

При полной обструкции верхних дыхательных путей дыхание не выслушивается и отсутствует движение воздуха из ротовой полости.

Булькающие звуки при дыхании свидетельствуют о наличии жидкости или полужидких инородных тел в дыхательных путях (кровь, содержимое желудка и т.п.). Храпящие звуки бывают при частичной закупорке глотки языком или мягкими тканями. При ларингеальном спазме или обструкции возникают звуки, напоминающие «кукареканье».

При различных патологических состояниях могут наблюдаться нарушения ритма, частоты и глубины дыхания. Для дыхания Чейна-Стокса характерны серии постепенно увеличивающихся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания. Может наблюдаться беспорядочное, неритмичное чередование глубоких и поверхностных вдохов при отчетливом затруднении выдоха - Биотовское дыхание. У больных с нарушенным сознанием, находящихся в крайне тяжелом состоянии, на фоне ацидоза нередко развивается дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. При некоторых заболеваниях развивается хрипящее дыхание (резкие, нерегулярно возникающие судорожные сокращения диафрагмы и дыхательных мышц) или дыхание групповыми вдохами (чередующиеся групповые вдохи с постепенно удлиняющимися дыхательными паузами).

Выделяют также атональное дыхание, возникающее в процессе умирания после терминальной паузы. Оно характеризуется появлением короткой серии вдохов (или одного поверхностного вдоха) и свидетельствует о наступлении агонии.

Нужную информацию может дать определение типа нарушения дыхания. Так, при усиленных экскурсиях мускулатуры живота при одновременном выключении из акта дыхания мышц грудной клетки (брюшной тип) в некоторых случаях можно предположить повреждение шейного отдела спинного мозга. Асимметрия движений грудной клетки указывает на наличие пневмоторакса, гемоторакса, одностороннее повреждение диафрагмального или блуждающего нерва.

При оценке состояния дыхательной системы необходимо учитывать такие клинические симптомы, как цианоз, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия

[32], [33], [34], [35]

Инструментальные методы обследования

Если 10 лет назад приходилось констатировать, что, к сожалению, врач на этапе оказания скорой помощи практически лишен возможностей инструментального обследования больных, то в настоящее время ситуация коренным образом изменилась. Создано и внедрено в клиническую практику большое количество портативных устройств, позволяющих с помощью качественных или количественных методов давать полноценную информацию о состоянии больных в реальном масштабе времени и на месте происшествия.

Электрокардиография

Электрокардиография - метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при изменении мембранных потенциалов.

На электрокардиограмме в норме регистрируются положительные зубцы Р, RwT, отрицательные зубцы Q и S. Иногда наблюдается непостоянный зубец U.

Зубец Р на электрокардиограмме отражает возбуждение предсердий. Его восходящее колено обусловлено в основном возбуждением правого предсердия, исходящее - возбуждением левого. В норме амплитуда зубца Р не превышает -2 мм, продолжительность составляет 0,08-0,1 секунды.

За зубцом Р следует интервал PQ (от зубца Р до начала Q или R). Он соответствует времени проведения импульса от синусового узла до желудочков. Его продолжительность равна 0,12-0,20 секунды.

При возбуждении желудочков на электрокардиограмме регистрируется комплекс QRS. Его продолжительность составляет 0,06-0,1 секунды.

Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки. Он не всегда регистрируется, но в случае его наличия амплитуда зубца Q не должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.

Зубец R - самый высокий зубец желудочкового комплекса (5-15 мм). Он соответствует почти полному распространению импульса по желудочкам.

Зубец S регистрируется при полном возбуждении желудочков. Как правило, небольшой амплитуды (2,5-6 мм), может быть совсем не выражен.

После комплекса QRS регистрируется прямая линия - интервал ST (соответствует фазе полной деполяризации, когда разность потенциалов отсутствует). Продолжительность интервала ST широко варьирует в зависимости от частых сердечных сокращений. Его смещение не должно превышать более 1 мм от изоэлектрической линии.

Зубец Т соответствует фазе реполяризации миокарда желудочков. В норме он ассиметричен, имеет восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда его составляет 2,5-6 мм. Продолжительность 0,12-0,16 секунды.

Интервал QT называют электрической систолой. Он отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков. Продолжительность QT в значительной степени варьирует в зависимости от частоты сердечных сокращений.

При неотложных и терминальных состояниях для оценки обычно используют II стандартное отведение, которое позволяет лучше дифференцировать ряд количественных показателей (например, дифференцирование мелковолновой фибрилляции желудочков от асистолии).

Второе стандартное отведение используют для определения нарушений ритма сердца, отведение V5 - для идентификации ишемии. Чувствительность метола в идентификации составляет 75%, а в сочетании с данными II отведения возрастает до 80%.

Электрокардиографические изменения при различных патологических состояниях будут описаны в соответствующих разделах.

В практике оказания экстренной помощи широкое распространение поручили кардиомониторы - устройства, постоянно фиксирующие на дисплее монитора электрокардиографичекую кривую. Их использование дает возможность быстро определять нарушения ритма сердца, ишемию миокарда (депрессию сегмента ST), острые электролитные расстройства (прежде всего изменения К+).

В некоторых кардиомониторах возможен компьютерный анализ электрокардиограммы, в частности сегмента ST, что позволяет на ранних стадиях обнаруживать ишемию миокарда.

[36], [37], [38], [39], [40]

Пульсовая оксиметрия

Пульсовая оксиметрия - информативный неивазивный метод непрерывной оценки насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpО2) и периферического кровотока. Метод основывается на измерении абсорбции света в исследуемом участке тела (мочка уха, палец) на высоте пульсовой волны, что дает возможность получения значений сатурации, близкой к артериальной (наряду с плетизмограммой и значениями частоты сердечных сокращений).

Связанный с кислородом (НЬО2) и не связанный с кислородом гемоглобин (НЬ) по-разному абсорбируют свет различной длины волны. Оксигенированный гемоглобин больше абсорбирует инфракрасный свет. Деоксигенированный гемоглобин больше абсорбирует красный свет. Пульсоксиметр на одной стороне датчика имеет два светодиода, излучающих красный и инфракрасный свет. На другой стороне датчика располагается фотодетектор, который определяет интенсивность падающего на него светового потока. По разнице между количеством света, поглощаемого во время систолы и диастолы, устройство определяет величину артериальной пульсации.

Сатурация рассчитывается как соотношение количества НЬО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах. Сатурация коррелирует с парциальным напряжением кислорода в крови (норма РаО2 = 80-100 мм рт. ст.). При РаО2 80-100 мм рт. ст. SpО2 находится в пределах 95-100%, при 60 мм рт. ст. SpО2 около 90%, а при 40 мм рт ст. SpО2 составляет около 75%.

По сравнению с инвазивными методами определения оксигенации крови (SaО2), пульсоксиметрия дает возможность быстрого получения информации, позволяет оценить уровень органного кровотока и адекватность доставки кислорода к тканям. Данные пульсоксиметрии, показывающие насыщение оксигемоглобина менее 85% при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси свыше 60%, свидетельствуют о необходимости перевода пациента на искусственную вентиляцию легких.

В настоящее время имеется широкий выбор портативных, работающих как от сети, так и от аккумуляторных батарей пульсоксиметров, которые можно использовать на месте происшествия, на дому или при транспортировке больных в машине скорой помощи. Их применение способно значительно улучшить диагностику дыхательных нарушений, своевременно установить опасность развития гипоксии и принять меры к ее устранению.

Иногда проведение пульсоксиметрии недостаточно точно отражает функцию легких и уровень РаО2. Это часто наблюдается при:

• неправильном расположении датчика;
• ярком внешнем свете;
• движениях пациента;
• снижении перфузии периферических тканей (шок, гипотермия, гиповолемия);
• анемии (при значениях гемоглобина ниже 5 г/л может отмечаться 100% сатурация крови даже при недостатке кислорода);
• отравлении угарным газом (высокие концентрации карбоксигемоглобина могут давать значение сатурации около 100%);
• нарушении сердечного ритма (изменяет восприятие пульсоксиметром пульсового сигнала);
• наличии красителей, включая лак для ногтей (могут спровоцировать заниженное значение сатурации). Несмотря на эти ограничения, пульсоксиметрия в настоящее время стала общепринятым стандартом мониторирования.

Капнометрия и капнография

Капнометрией называют измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом газе во время дыхательного цикла пациента. Под капнографией понимают графическое отображение этих же показателей в виде кривой.

Методы оценки содержания углекислого газа имеют высокую ценность, так как позволяют судить об адекватности вентиляции и газообмена в организме пациента. В норме уровень рСО2 в выдыхаемом воздухе равен 40 мм рт. ст., то есть примерно равен альвеолярному рСО2 и на 1-2 мм рт. ст. ниже, чем в артериальной крови. Всегда существует артериально-альвеолярный градиент парциального напряжения СО2.

Обычно у здорового человека этот градиент составляет 1-3 мм рт. ст. Разница обусловлена неравномерным распределением вентиляции и перфузии в легком, а также шунтированием крови. Если имеется патология легких, то градиент может достигать значительных величин.

Аппарат состоит из системы забора газа для анализа и самого анализатора.

Для анализа газовой смеси обычно используются методы инфракрасной спектрофотометрии или масс-спектрометрии. Изменение парциального давления углекислого газа в дыхательных путях пациента в течение вдоха и выдоха графически отображается характерной кривой.

Сегмент кривой АВ отражает поступление лишенного СО2 воздуха мертвого пространства в анализатор (рис. 2.5). Начиная с точки В кривая идет вверх, что

обусловлено поступлением смеси, содержащий СО2 в возрастающих концентрациях. Поэтому участок ВС изображен в виде круто поднимающейся вверх кривой. К самому концу выдоха скорость воздушной струи снижается, и концентрация СО2 приближается к значению, называемому концентрацией СО2 в конце выдоха - ЕтСО2 (участок CD). Наибольшая концентрация СО2 отмечается в точке D, где она вплотную приближается к концентрации в альвеолах и может использоваться для приблизительной оценки рСО2. Сегмент DE отражает падение концентрации в анализируемом газе, обусловленное поступление с началом вдоха в дыхательные пути смеси с низким содержанием СО2.

Капнография в определенной степени отражает адекватность вентиляции, газообмен, продукцию СО2 и состояние сердечного выброса. Капнография с успехом используется для контроля адекватности вентиляции. Так, при случайной интубации пищевода, непреднамеренной экстубации больного или обструкции эндотрахеальной трубки отмечается выраженное снижение уровня рСО2 в выдыхаемом воздухе. Внезапное снижение уровня рСО2 в выдыхаемом воздухе чаще всего бывает при гиповентиляции, обструкции дыхательных путей или увеличении мертвого пространства. Рост рСО2 в выдыхаемом воздухе чаще всего бывает при изменениях легочного кровотока и гиперметаболических состояниях.

Согласно рекомендациям ERC и AHA 2010 г., непрерывная капнография является самым надежным методом подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки. Существуют и другие способы подтверждения положения эндотрахеальной трубки, однако они менее надежны, чем непрерывная капнография.

Во время транспортировки или перемещения пациентов существует повышенный риск смещения эндотрахеальной трубки, поэтому реаниматоры должны постоянно отслеживать уровень вентиляции легких по капнограмме для подтверждения положения эндотрахеальной трубки.

При измерении содержания СО2 на выдохе имеют в виду, что кровь проходит через легкие, и поэтому капнограмма может также выступать в качестве физиологического показателя эффективности компрессионных сжатий и восстановления спонтанного кровообращения. Неэффективные компрессионные сжатия (из-за особенностей пациента или действий оказывающего помощь) обусловливают низкие значения PetCО2. Снижение сердечного выброса или повторная остановка сердца у пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением также приводит к снижению PetCО2. И, напротив, восстановление спонтанного кровообращения может вызвать резкое повышение PetCO2

[41], [42], [43]

Определение тропонина и кардиомаркеров

Экспресс-диагностика инфаркта миокарда легко осуществима на догоспитальном этапе с помощью различных качественных тест-систем для определения «Тропонина I». Результат определяется через 15 минут после нанесения крови на тест-полоску. В настоящее время созданы системы экспресс-тестов для диагностики инфаркта миокарда, основанные на качественном иммунохроматографическом выявлении сразу нескольких маркеров (миоглобин, СК-МВ, Тропонин I).

Количественное определение концентрации кардиомаркеров возможно с помощью иммунохимических экспресс-анализаторов. Это портативные переносные устройства (вес 650 г, размеры: 27,5 х 10,2 х 55 см), принцип действия которых основывается на использовании высокоспецифичных иммунохимических реакций. Точность исследований имеет высокую сопоставимость с лабораторными иммунохимическими методами анализов. Определяемыми параметрами являются тропонин Т (диапазон измерения 0,03-2,0 нг/мл), СК-МВ (диапазон измерения 1,0-10 нг/мл), миоглобин (диапазон измерения 30-700 нг/мл), J-димер (диапазон измерения 100-4000 нг/мл), натрийуретический гормон (NT-proBNP) (диапазон измерения 60-3000 пг/мл). Время получения результата составляет от 8 до 12 минут с момента забора крови.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Измерение уровня глюкозы

Стандарты оказания экстренной помощи у больных с нарушенным сознанием требуют измерения уровня глюкозы крови. Данное исследование осуществляется с помощью портативного глюкометра. Для применения глюкометра необходимы ручка для прокалывания кожи, стерильные ланцеты и специальные тест-полоски, вещество

которых реагирует с кровью. Оценка уровня концентрации глюкозы зависит от типа прибора. Принцип действия фотометрических моделей основан на окрашивании индикаторной области вследствие реакции крови и активного вещества. Насыщенность цвета анализируется с помощью встроенного спектрофотометра. Электрохимические приборы, напротив, измеряют силу электрического тока, появляющегося в результате химической реакции глюкозы и ферментным веществом тест-полоски. Устройства данного типа характеризуются простотой в использовании, получением быстрого (от 7 секунд) результата измерения. Для диагностики требуется небольшое количество крови (от 0,3 мкл).

Измерение газового состава крови и электролитов

Экспресс-исследование газового состава крови и электролитов (в том числе и на госпитальном этапе) стало возможным с созданием портативных анализаторов. Это мобильные и точные приборы с легким управлением, которые можно использовать в любом месте и в любое время (рис. 2.9). Быстрота измерения показателей варьирует от 180 до 270 секунд. Устройства имеют встроенную память, сохраняющую результаты анализа, идентификационный номер, дату и время анализа. Приборы подобного типа способны измерять рН (концентрация ионов - активность Н+), парциальное давление СО2 (рСО2), парциальное давление О2 (рО2), концентрацию ионов натрия (Na+), калия (К+), кальция (Са2+), азота мочевины крови, глюкозы и гематокрит. Расчетными параметрами служат концентрация бикарбоната (HCO3), общий СО2, избыток (или дефицит) оснований (BE), концентрация гемоглобина, сатурация (насыщение) О2, О2 корригированный (О2СТ), сумма оснований всех буферных систем крови (ВВ), стандартный избыток оснований (SBE), стандартный бикарбонат (SBC), артериально-альвеолярный градиент О2, респираторный индекс (RI), стандартизованный кальций (сСа).

В норме в организме поддерживается постоянный баланс между кислотами и основаниями. Показатель рН - это величина, равная отрицательному десятичному логарифму концентрации ионов водорода. Величина рН артериальной крови равна 7,36-7,44. При ацидозе она снижается (рН < 7,36), при алкалозе повышается (рН >7,44). рН отражает соотношение СО2, содержание которого регулируется легкими, и иона бикарбоната HCO3, обмен которого происходит в почках. Углекислый газ растворяется с образованием угольной кислоты Н2СО3, основного кислого компонента внутренней среды организма. Ее концентрацию измерить прямым способом трудно, поэтому кислый компонент выражается через содержание углекислого газа. В норме соотношение CО2/HCO3 составляет 1/20. Если баланс нарушается и нарастает содержание кислоты, то развивается ацидоз, если основа РаСО2: парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови. Это дыхательный компонент регуляции кислотно-основного состояния. Он зависит от частоты и глубины дыхания (или адекватности проведения ИВЛ). Гиперкапния (РаСО2 > 45 mmHg) развивается вследствие альвеолярной гиповентиляции и респираторного ацидоза. Гипервентиляции приводит к гипокапнии - снижению парциального давления СО2 ниже 35 mmHg и респираторному алкалозу. При нарушениях КОС дыхательная компенсация включается очень быстро, поэтому крайне важно проверить значения НСО2 и рН, чтобы выяснить, изменения РаСО2 первичны или они - компенсаторные изменения.

РаО2: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови. Эта величина не играет первостепенной роли в регуляции КОС, если находится в пределах нормы (не менее 80 mmHg).

SpО2: насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом.

BE (ABE): дефицит или избыток оснований. В общих чертах отражает количество буферов крови. Аномально высокое значение характерно для алкалоза, низкие - для ацидоза. Нормальное значение: + 2,3.

НСО-: бикарбонат плазмы. Главный почечный компонент регуляции КОС. Нормальное значение 24 мэкв/л. Снижение бикарбоната является признаком ацидоза, повышение - алкалоза.

Мониторинг и оценка эффективности проводимой терапии

Помимо первичной оценки состояния пациента необходимо динамичное наблюдение в ходе проводимого лечения, особенно в процессе транспортировки. Адекватность проводимой терапии должна оцениваться комплексно, по нескольким критериям, и поэтапно, в зависимости от стадии интенсивной терапии.

Контроль жизненно важных функций организма во времени - неотъемлемая технология в практике неотложной медицины. При критических состояниях изменение этих функций происходит так быстро, что уследить за всеми изменениями весьма затруднительно. Возникающие нарушения полифункциональны, происходят одновременно и разнонаправленно. И врач для управления и замещения нарушенных функций нуждается в объективной и максимально полной информации о функционировании жизненно важных систем в реальном времени. Поэтому в клиническую практику неотложной медицины необходимо в обязательном порядке вводить стандарты мониторинга жизненно важных функций - динамичного контроля функциональной коррекции и управления жизненно важными функциями у больных и пострадавших, находящихся в критическом состоянии.

Мониторинг является не только важным, но и принципиально незаменимым комплексом действий, без которого эффективное ведение больных, находящихся в критических состояниях, невозможно. На первоначальном этапе оказания помощи отсутствует возможность проведения большинства диагностических мероприятий и современного мониторинга жизненно важных функций. Поэтому на первый план для оценки адекватности проводимой интенсивной терапии выходят оценка таких легко интерпретируемых в любых условиях показателей, как уровень сознания, пульс, артериальное и центральное венозное давление, диурез. Эти показатели позволяют в достаточной степени судить об адекватности проводимой терапии в первые часы развития неотложного состояния.

Так, например, об адекватности инфузионной терапии можно судить по величине диуреза. Адекватная продукция мочи с наибольшей вероятностью предполагает адекватность перфузии других жизненно важных органов. Достижение диуреза в пределах 0,5-1 мл/кг/ч свидетельствует об адекватной перфузии почек.

Олигоурией называют снижение темпа диуреза менее 0,5 мл/кг/ч. Выделение мочи менее 50 мл/ч указывает на сниженную перфузию тканей и органов, менее 30 мл/ч - свидетельствует о необходимости срочного восстановления периферического кровотока.

При анурии объем диуреза за сутки составляет менее 100 мл.

В случае развития у пациента церебральной недостаточности большое значение имеет динамическое наблюдение за уровнем сознания, появлением общемозговой симптоматики, дислокационного синдрома и т.п.