Спутанность сознания

Спутанность сознания у взрослых чаще всего означает делирий - остро возникшее нарушение внимания и осознания окружающего, которое колеблется в течение суток: человек то затормаживается и «выключается», то возбуждается, путает место и время, забывает недавние события. В международной классификации психических расстройств это состояние выделяют отдельно; его важно отличать от деменции и депрессии, потому что подход к лечению другой и счёт идёт на часы. [1]

Делирий бывает гипоактивным (сонливость, тихая растерянность), гиперактивным (возбуждение, попытки встать, вырвать катетеры) и смешанным, когда формы чередуются. Гипоактивный вариант часто пропускают, хотя он не менее опасен и связан с худшими исходами. Поэтому клиницисты советуют «думать о делирии» при любых острых изменениях состояния внимания и бодрствования. [2]

Синдром встречается у людей любого возраста, но особенно часто - у пожилых, госпитализированных и после операций. Он повышает риск падений, пролежней, осложнений, продлевает пребывание в стационаре и увеличивает смертность, поэтому раннее распознавание и профилактика - приоритет во всех современных рекомендациях. [3]

Вне больницы спутанность сознания может быть первым признаком инфекции, обезвоживания, острой лекарственной реакции или метаболического сбоя. Если у человека внезапно «поплыла речь», он стал необычно сонливым или растерянным, особенно на фоне лихорадки, боли, новой терапии или падения, лучше не тянуть с медицинской оценкой. [4]

Как отличить делирий от деменции и других причин «не в себе»

Ключевая подсказка - скорость. При делирии симптомы развиваются за часы или дни и меняются в течение суток; при деменции ухудшение постепенное, месяцами и годами. При делирии прежде всего страдает внимание и уровень бодрствования, при деменции - память и другие функции при сохранной бодрости в начале болезни. Это различие зафиксировано в критериях DSM-5-TR. [5]

Термин «изменённое психическое состояние» слишком расплывчат: он объединяет делирий, инсульт, судорожные состояния, гипогликемию и многое другое. Поэтому современная тактика - не довольствоваться ярлыком, а подтвердить именно делирий по критериям DSM-5-TR и скрининговому тесту, чтобы не пропустить инсульт и другие ургентные причины. [6]

Важно помнить, что делирий часто накладывается на ранее существующую деменцию: острое колеблющееся ухудшение поверх хронического снижения - типичная картина. В таких случаях лечение направляют на обратимые причины (инфекция, обезвоживание, лекарственные эффекты), а не на «успокоение» любой ценой. [7]

Гипоактивный делирий особенно коварен: его легко принять за «усталость», депрессию или просто возраст. Поэтому в стационаре у людей старше 65 лет рекомендуют ежедневные наблюдения на предмет резких изменений и при малейшем подозрении - быстрый скрининг валидированным инструментом. [8]

Основные причины и факторы риска

Делирий почти всегда многопричинный. К частым триггерам относятся инфекции (мочевыделительной системы, лёгких), обезвоживание и электролитные нарушения, боли и запоры, гипоксия, гипо- или гипергликемия, лекарственные эффекты (седативные, антихолинергические, опиоиды), острые хирургические состояния и послеоперационный период. Любая острая болезнь на фоне уязвимого мозга может «запустить» делирий. [9]

Крупные руководства относят к факторам риска возраст 65 лет и старше, деменцию или когнитивное снижение, тяжёлую полипрагмазию, нарушения зрения и слуха, иммобилизацию, катетеры и фиксации, обезвоживание и недоедание. Чем больше факторов, тем выше вероятность и длительность эпизода. Поэтому профилактика начинается с их системного поиска и коррекции. [10]

В реанимации важную роль играют глубока седация, боли, лишение сна, длительная вентиляция и отсутствие ранней мобилизации. Здесь применяют связку мер ABCDEF (Assess pain, Both SAT/SBT, Choice of sedation, Delirium monitoring, Early mobility, Family engagement), снижающую частоту и длительность делирия. [11]

Отдельная тема - делирий при отмене алкоголя: он имеет иную природу и лечится по особым протоколам, где препаратами первой линии являются бензодиазепины. Это исключение из правила «избегать бензодиазепинов при делирии». В обычном (не абстинентном) делирии бензодиазепины ухудшают ориентацию и повышают риск падений. [12]

«Красные флаги»: когда помощь нужна немедленно

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если спутанность сознания возникла внезапно и сочетается с очаговой неврологической симптоматикой: слабость в руке или ноге с одной стороны, асимметрия лица, нарушение речи, внезапное двоение, сильнейшая головная боль. Такая картина может указывать на инсульт или другое острое поражение мозга. [13]

Опасны также высокая температура с ригидностью затылка и сыпью (риск инфекции центральной нервной системы), нарастающее угнетение сознания, судороги, одышка и падение сатурации, а также выраженная гипо- или гипергликемия. В этих ситуациях задача - быстро выявить и устранить обратимую причину. [14]

У пожилых любое острое ухудшение внимания, особенно после начала нового лекарства или увеличения дозы, - повод срочно пересмотреть лекарственный список. Классы повышенного риска обозначены в критериях Beers Американского гериатрического общества: антихолинергические препараты, бензодиазепины, некоторые седативные и противорвотные. [15]

После крупной операции «внезапное непохоже на себя» поведение, дезориентация, галлюцинации и скачки внимания повышают риск осложнений и смерти; постоперационный делирий ассоциирован с ухудшением исходов и потребностью в переводе в учреждения длительного ухода. Это требует немедленного реагирования команды. [16]

Диагностика: как врачи подтверждают делирий

Золотой стандарт - клиническая оценка по критериям DSM-5-TR: 1) нарушение внимания и осознанности, 2) острое начало и колебания, 3) добавочный когнитивный дефицит (память, речь, ориентировка, восприятие), 4) отсутствие лучшего объяснения деменцией, 5) есть медицинская причина. Эти критерии помогают поставить правильный диагноз и не смешивать состояния. [17]

Для быстрого скрининга в общих отделениях в 2023 году NICE рекомендовал 4АТ - двухминутный тест без необходимости обучения; в реанимации применяют CAM-ICU или шкалу ICDSC. 4АТ валидирован в десятках исследований и переведён на многие языки, что упростило его внедрение. [18]

После подтверждения делирия ищут причины: осмотр, жизненные показатели, анализы крови и мочи, оценка обезвоживания и боли, пересмотр лекарств, пульсоксиметрия, при показаниях - визуализация и консультации. Рутинная «на всякий случай» томография без клинических показаний не ускоряет помощь и может отвлечь от устранения причин, поэтому решение о визуализации принимают по совокупности данных. [19]

В отделениях неотложной помощи 4АТ показал хорошую чувствительность у пожилых; дополнительные подсказки дают уровень бодрствования и характер глазодвигательных реакций. Важно документировать диагноз в карте и в выписке - это снижает риск пропусков на следующих этапах. [20]

Лечение: что помогает действительно

Первый принцип - лечить причины. Это значит: обеспечить кислород и дыхательные пути, скорректировать жидкость и электролиты, купировать боли и запоры, пролечить инфекцию, отменить или снизить дозы потенциально делириогенных лекарств, восстановить зрение и слух с помощью очков и слуховых аппаратов. Эти шаги часто дают быстрый и заметный эффект. [21]

Второй принцип - много-компонентный немедикаментозный уход: ориентация во времени (часы, календарь, знакомые предметы), поддержка сна без седации (тихий режим, свет по времени суток), ранняя мобилизация, питание и гидратация, коррекция сенсорных дефицитов, участие семьи. Программы такого типа, например Hospital Elder Life Program, снижают частоту делирия на десятки процентов и сокращают падения и длительность госпитализации. [22]

Третий принцип - осторожность с психотропными средствами. Современные обзоры и руководства подчёркивают: рутинное назначение антипсихотиков при делирии не улучшает ключевые исходы и несёт риски (седация, аритмии, пневмония), поэтому их оставляют для тяжёлого дистресса или опасного поведения, когда немедикаментозные меры исчерпаны. Дозы и сроки должны быть минимальными, с ежедневным пересмотром. [23]

Бензодиазепины при делирии, не связанном с отменой алкоголя или этих же препаратов, использовать не рекомендуют: они ухудшают внимание и увеличивают длительность эпизода. Исключение - абстинентный делирий, где бензодиазепины остаются базовой терапией по специализированным протоколам. [24]

Делирий в реанимации и после операций

В реанимации для профилактики и контроля делирия внедряют «освобождение от реанимации» по связке ABCDEF: оценка и контроль боли, ежедневные попытки пробуждения и самостоятельного дыхания, рациональный выбор седативных (с прицелом на минимально необходимую седацию), регулярный скрининг делирия, ранняя мобилизация, вовлечение семьи. Это доказанный путь к сокращению делирия и улучшению исходов. [25]

В послеоперационный период у пожилых важны контроль боли с опорой на мультимодальные схемы и снижение глубокой седации, ранняя мобилизация, профилактика обезвоживания и запоров, коррекция зрения и слуха, а также отказ от «на всякий случай» антипсихотиков. Актуальные рекомендации Американского гериатрического общества поддерживают именно такой подход. [26]

Если делирий всё-таки развился, стратегия та же: устранить причины, максимально использовать немедикаментозные меры, психотропные - только при тяжёлом дистрессе и угрозе безопасности, минимальными дозами и на короткий срок. В критической медицине рандомизированные данные не показали улучшения исходов от рутинного применения антипсихотиков. [27]

У пациентов с деменцией назначение антипсихотиков несёт особенно высокие риски (инсульт, пневмония, смертность), что подтверждают крупные популяционные исследования. Поэтому любые такие назначения требуют взвешивания пользы и рисков и обязательного пересмотра как можно раньше. [28]

Профилактика: что можно сделать заранее

В стационаре работает «пакет» простых мер: ориентиры времени и места, дневной свет и ночная тишина, очки и слуховые аппараты под рукой, регулярная мобилизация, вода и питание по расписанию, контроль боли, профилактика запоров и задержки мочи, разумная деглюкация лекарств. Эти меры рекомендованы NICE и включены в повседневные протоколы. [29]

Программы типа Hospital Elder Life Program сокращают риск делирия примерно вдвое, уменьшают падения и часто окупаются за счёт сокращения койко-дней. Их компоненты легко адаптируются под местные условия, включая вовлечение семьи и добровольцев. Идёт работа над расширенными моделями с большим участием родственников. [30]

Дома и в амбулатории полезны: достаточное питьё, лечение нарушений сна без седативных, коррекция слуха и зрения, контроль сахара и артериального давления, осторожность с полипрагмазией (особенно с антихолинергическими препаратами и бензодиазепинами), вакцинация и раннее лечение инфекций. Это снижает вероятность госпитализаций с делирием. [31]

Если у человека уже был эпизод делирия, имеет смысл обсудить с врачом «паспорт пациента» с перечислением триггеров и эффективных немедикаментозных мер. При плановой операции заранее продумайте контроль боли, очки и слуховой аппарат в палате, минимизацию седации и раннюю мобилизацию - это снижает риск повторения. [32]

Таблица. «Причина - подсказки - первый шаг»

Что могут сделать близкие

Самое полезное - спокойное присутствие и «якоря» ориентации: назвать по имени, сказать дату, время, где вы находитесь, принести очки, слуховой аппарат, зарядку для телефона, фотографии. Короткие частые визиты лучше длинных и утомительных. Это снижает тревогу и помогает быстрее «вернуться». [39]

Следите, чтобы пациент пил и ел по назначению, спал ночью и двигался днём. Если замечаете выраженную сонливость днём или наоборот - возбуждение ночью, скажите персоналу: делирию свойственны суточные колебания, и команда может скорректировать план ухода. [40]

Не настаивайте на «сильном успокоительном»: сегодняшняя практика отходит от рутинной седации из-за рисков. Лучше попросите объяснить, какие немедикаментозные меры уже применяют, и чем вы можете помочь. При тяжёлом дистрессе решение о лекарствах принимает врач, минимальными дозами и на короткий срок. [41]

Обязательно сохраните в выписке отметку «делирий» и список сработавших мер. Это поможет на следующих госпитализациях начать профилактику с первого дня и уменьшит риск повторения. [42]