Ультразвуковая допплерография венозной системы

Акустические сигналы от артерий и вен заметно различаются: если первые имеют пульсирующий высокий тон, синхронный с сердечными сокращениями, то венозный шум характеризуется низким немодулированным звучанием, напоминающим морской прибой и меняющимся по интенсивности в зависимости от стадии дыхательного цикла. Графическая регистрация флебодопплерофаммы на обычных приборах не удаётся из-за малой мощности сигнала и несовершенства инерционных систем самописцев. Спектрографический же анализ позволяет чётко регистрировать венозный поток.

• При изучении циркуляции по глазничной вене обследуемый лежит на спине с закрытыми глазами, голова на небольшой подушке. Гель наносят на внутренний угол глаза. Ультразвуковой датчик устанавливают в месте нанесения геля под углом 10% к проекции сагиттального синуса и под углом 20% к коронарному шву. Путём небольших покачиваний зонда с очень слабым давлением на глазное яблоко проводят поиск и распознавание сигнала от глазничной вены. Локация, как правило, облегчается предварительным определением сигнала от надблоковой артерии, в непосредственной близости от которой обычно находится искомая вена. Такую же процедуру производят в симметричной области с противоположной стороны. Прижатие зонда должно быть минимальным (слабее, чем при локации глазничной артерии) во избежание компрессии лоцируемой вены, что проявляется исчезновением дующего сигнала.
• Сигнал от яремных вен проще всего получить в нижней трети шеи, чуть кпереди от латеральной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области надключичного треугольника. Поиск и распознавание сигнала от яремной вены легче проводить после получения пульсирующего сигнала от общей сонной артерии: небольшое смещение датчика кнаружи при уменьшении нажима на кожу чаще всего позволяет фиксировать характерный дующий сигнал, имеющий противоположное общей сонной артерии направление - из полости черепа, книзу от изолинии.
• Определение сигнала от подключичной вены обычно не вызывает трудностей. Локация подключичной вены позволяет провести её безошибочную пункцию (для введения венозного катетера и последующей инфузионной терапии). Это особенно важно в случаях анатомо-физиологических особенностей в области шеи пациента. Сначала путём расположения датчика на 0,5 см ниже ключицы в наружной её трети идентифицируют пульсирующий сигнал от подключичной артерии. Затем небольшими изменениями угла наклона и степени прижатия находят характерный дующий шум подключичной вены. Находят такое расположение и степень прижатия датчика, при котором сигнал от подключичной вены максимален - именно в этом месте и под этим углом и вводят иглу для катетеризации подключичной вены.
• Сигнал от вен позвоночного сплетения лоцируется приблизительно в той же зоне, где и сигнал потока от позвоночной артерии, - чуть ниже и медиальнее сосцевидного отростка.

Важнейший аспект семиологии венозной церебральной циркуляции - оценка кровотока по глазничным венам. У здоровых людей кровь от глубоких и поверхностных вен лица по верхнечелюстной вене направляется к медиальному краю орбиты и через глазничную вену поступает в кавернозный синус. В пещеристом синусе проходит внутренняя сонная артерия - она находится в центре венозной лакуны, стенка которой прилежит к адвентициальной оболочке артерии. Стенки венозного синуса фиксированы и неподатливы, поэтому изменение калибра внутренней сонной артерии при её пульсации в просвете синуса изменяет её объём, что стимулирует отток венозной крови. В норме значительно более мощный сигнал потока по глазничной артерии при ортоградном направлении из полости черепа полностью или частично подавляет гораздо более слабый венозный сигнал, имеющий к тому же противоположное направление (к кавернозному синусу). Поэтому у большинства здоровых людей при периорбитальной ультразвуковой допплерографии фиксируют лишь артериальный поток от супратрохлеарных и супраорбитальных сосудов при отсутствии венозного компонента.

Нефизиологический венозный отток из полости черепа имеет следующие признаки:

• симметричный или асимметричный сигнал от глазничных вен умеренной интенсивности;
• усиленный сигнал при локации зоны позвоночного сплетения у лежащего больного, т.е. отток происходит как по яремным венам, так и по позвоночному сплетению.

Следует учитывать, что подобные варианты флебоциркуляции могут присутствовать как у практически здоровых людей, так и у больных с разнообразными состояниями, так или иначе включающими компонент вегетативно-сосудистой дистонии по венозному типу. Кроме того, если впервые выявленную асимметрию линейной скорости кровотока по церебральным артериям отмечают и при последующих осмотрах, то признаки венозной дисциркуляции весьма вариабельны и зависят от ряда факторов, в первую очередь позиционных. Это особенно явно демонстрируется при клинико-инструментальном слежении за пациентами с признаками венозной энцефалопатии, проявляющейся в утренние часы. Как показали некоторые исследования с мониторингом при помощи ультразвуковой допплерографии до сна и после него, признаки умеренной или выраженной венозной дисциркуляции в виде нефизиологического перераспределения оттока и/или явного ретроградного потока по глазничным венам присутствуют у подавляющего большинства пациентов, если повторную ультразвуковую допплерографию проводят в постели до перехода проснувшегося больного в вертикальное положение. Оказалось, что именно в это время возникают как клинические проявления (головная боль, звон, шум в ушах, отёки под глазами, подташнивание), так и паттерны ультразвуковой допплерографии (резкая венозная дисциркуляция по глазничной артерии и/или позвоночным венам). Через 5-10 мин после подъёма и гигиенических процедур самочувствие пациентов значительно улучшается параллельно с чётким уменьшением признаков венозной дисциркуляции.

Если вышеуказанные паттерны умеренных венозных дисгемий вариабельны и непостоянны, то существует ряд патологических состояний, при которых признаки нарушений венозного оттока бывают выраженными и стойкими. Это очаговые поражения мозга, особенно с локализацией в передней и средней черепных ямках, и травматическая субдуральная гематома. В триаду ультразвуковых признаков данной патологии, кроме смещения срединных структур и гематомного эхо, входит впервые описанный нами признак резкого усиления ретроградного потока по глазной вене на стороне оболочечного скопления крови. Учёт указанных паттернов позволяет в 96% случаев установить наличие, сторону поражения и приблизительный объём субдуральной гематомы.

Достаточно выраженный латерализованный ретроградный поток по глазничной вене отмечают также при отогенных и риногенных абсцессах, полушарных опухолях теменно-височной локализации.