УЗИ висцеральных артерий аорты

Непарные висцеральные артерии

Как показала практическая деятельность, цветовое допплеровское сканирование имеет высокую информативность в оценке состояния верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, печеночной (ПА) и селезеночной артерии (СА). Это создает предпосылки для расширения методических возможностей и, в частности, изучения вопроса ультразвуковой анатомии экстра- и интраорганных сосудов селезенки.

Технология исследования селезеночной артерии и вены в режиме ЦДК и/или ЭДК в области ворот селезенки предполагает косое сканирование в области левого подреберья при положении пациента на спине, через межреберные промежутки в положении пациента на правом боку или со стороны спины. Выполняя УЗ-исследование, необходимо получить изображение селезенки по длинной оси органа, ворот селезенки и селезеночных сосудов. Селезеночные артерия и вена располагаются рядом, при этом вена лежит несколько кпереди от артерии. Не достигая ворот селезенки, ствол СА делится на две, реже - на три ветви. Это ветви селезеночной артерии первого порядка, или зональные артерии.

Теоретически ультразвуковое изображение селезенки по ее длинной оси разделяем на уровне ворот на две половины - верхнюю и нижнюю. Анатомический ход одной артерии первого порядка направлен в сторону верхней половины селезенки, второй артерии - к нижней половине. Прослеживая анатомический ход ветвей первого порядка в дистальном направлении, видно, как эти сосуды достигают паренхимы селезенки. В паренхиме органа каждая ветвь первого порядка делится на две ветви - сегментарные артерии. В свою очередь каждая сегментарная артерия делится на две ветви и т. д. Деление интраорганных ветвей селезеночной артерии носит, в основном, последовательный дихотомический характер. Из двух сегментарных артерий верхней половины селезенки латерально располагается a. polaris superior, медиально - а. terminalis superior. Аналогично в нижней половине селезенки - a. polaris inferior и - a. terminalis inferior. A. terminalis media располагается в паренхиме на уровне ворот селезенки. Качественная оценка ангиоархитектоники паренхимы селезенки свидетельствует о том, что большая часть сосудов располагается и ветвится в непосредственной близости к воротам селезенки, к внутренней и передней поверхности селезенки, мелкие разветвления направляются к наружной поверхности селезенки.

Ориентиром для определения васкулярных зон селезенки могут служить зональные экстраорганные сосуды. Анатомическое распределение сегментарных артерий лежит в основе сегментарного деления селезенки. В.П. Шмелев и Н.С. Короткевич зоной считают участок, питаемый артериальной ветвью первого порядка. Соответственно этому могут быть 2-3 зоны селезенки, форма которых напоминает 3-4-гранную пирамиду. Сегментом считают морфологически обособленный участок ткани органа, питаемый артериальной ветвью второго порядка. Количество сегментов зависит от анатомической вариации деления ветвей первого порядка и составляет от 2 до 5. По данным А.Д. Хрусталева, основной ствол селезеночной артерии в 66,6% случаев делится на две главные ветви, в 15,9% - на три главные ветви, а в остальных случаях ветвей может быть больше. Согласно нашим данным, при изучении УЗ-анатомии селезеночной артерии у 15 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 40 лет селезеночная артерия делилась на 2 зональные артерии в 73,3% случаев, на 3-26,7% наблюдений. Каждая зональная ветвь в паренхеме селезенки делилась на 2 сегментарные артерии. Диаметр селезеночной артерии составлял 4,6-5,7 мм, пиковая систолическая скорость (ПСС) - 60-80 см/с, средняя скорость - 18-25 см/с. Диаметр зональных ветвей в режиме ЦДК и/или ЭДК составляет 3-4 мм, ПСС - 30-40 см/с, сегментарных - 1,5-2 мм, ПСС 20-30 см/с соответственно.

Изучение гематологических и иммунологических показателей после спленэктомии и органосохраняющих операций позволило показать преимущество сберегательной хирургии. Изучение УЗ-анатомии зональных и сегментарных ветвей селезеночной артерии имеет важное практическое значение. Знание принципов распределения внутриорганных сосудов селезенки дает возможность хирургу выбрать наиболее приемлемый и анатомически обоснованный способ сберегательной операции при поражении селезенки.

Окклюзирующие поражения висцеральных артерий имеют характерные особенности. Процесс распространяется на висцеральные артерии на протяжении 1-2 см от устья, при неспецифическом аортоартериите - в виде гипертрофированной стенки, при атеросклерозе - определяют локально расположенную бляшку, которая может переходить со стенки аорты. Нижняя брыжеечная артерия вовлекается в процесс при неспецифическом аортоартериите редко и обычно участвует в компенсации кровотока.

Независимо от причины, приводящей к сужению просвета артерии, при стенозе более 60%, наблюдают локальное увеличение ЛСК в сочетании с изменениями спектральных характеристик кровотока, приобретающего турбулентный характер, что подтверждается данными анализа спектра допплеровского сдвига частот и изменением окрашивания просвета сосуда в режиме ЦДК. При стенозе 70% и более в ВБА систолическая скорость составляет 275 см/с и более, диастолическая - 45 см/с и более, в чревном стволе - 200 см/с и 55 см/с и более соответственно.

В случае окклюзии висцеральных артерий просвет сосуда не окрашивается и ЛСК не регистрируют. При окклюзии чревного ствола может быть зарегистрирован обратный кровоток (ретроградный) в желудочно-двенадцатиперстной или общей печеночной артериях. Чувствительность метода ЦДС в диагностике стеноза 50% и более или окклюзии верхней брыжеечной артерии составляет 89-100%, специфичность - 91-96%, для чревного ствола - 87-93% и 80-100% соответственно. При гемодинамически незначимом стенозе информативность спектра допплеровского сдвига частот существенно снижается. Наиболее трудна диагностика гемодинамически незначимых изменений при неспецифическом аортоартериите, в частности, трудно оценить состояние стенки. Мы внедрили в клиническую практику методику трехмерной реконструкции непарных висцеральных артерий, что расширило диапазон диагностических возможностей УЗ-диагностики.

Программа трехмерной реконструкции включает исследования в В-режиме, режиме УЗ-ангиографии и сочетании В-режима и УЗ-ангиографии. По мере накопления опыта при обследовании данного контингента больных мы считаем, что более информативными являются результаты исследования в В-режиме. Благодаря прозрачности изображения стенки и просвета сосуда более четко регистрируются структурные особенности и контур стенки. Сравнение возможностей цветового допплеровского сканирования и трехмерной реконструкции показало, что трехмерная реконструкция более информативна в определении изменений эхогенности стенки. Качественный анализ трехмерного изображения позволяет дать оценку толщины стенки. Однако следует отметить, что используемая на сегодняшний день программа трехмерной реконструкции не позволяет проводить количественную оценку исследуемых структур, а также не позволяет получить информацию о состоянии гемодинамики. Следовательно, в диагностике изменений, характерных для неспецифического аортоартериита, эти два метода взаимно дополняют друг друга, что дает основание предложить их для комплексного применения. Показанием к проведению трехмерной реконструкции висцеральных артерий является наличие II или III вариантов поражения торакоабдоминального отдела аорты при неспецифическом аортоартериите.

Одной из причин нарушения гемодинамики в чревном стволе (ЧС) является экстравазальная компрессия, обусловленная сдавлением срединной дуговой связкой диафрагмы. Критериями гемодинамики значимой компрессии ЧС являются: углообразная деформация артерии в краниальном направлении; увеличение систолической скорости на 80,2 + 7,5% и диастолической на 113,2 ± 6,7%; снижение уровня периферического сопротивления, подтвержденное уменьшением значений индекса пульсации (ИП) на 60,4 + 5,5% и индекса периферического сопротивления (ИПС) на 29,1 ± 3,5%; снижение скорости кровотока и индексов периферического сопротивления в селезеночной артерии (систолическая - на 49,8 ± 8,6%, ИП - на 57,3 ± 5,4%, ИПС - на 31,3 ±3,1%.

Заболевания органов брюшной полости могут приводить к нарушению гемодинамики по типу локальных или диффузных изменений в висцеральных артериях и их ветвях. Так, при экстравазальной компрессии (ЭВК) или прорастании чревного ствола, печеночной артерии увеличенными лимфатическими узлами, объемными образованиями печени, поджелудочной железы с уменьшением просвета сосуда более 60% регистрируют локальные изменения кровотока. Согласно нашим данным, при холангиолцеллюлярном раке в 33% случаев диагностирована экстравазальная компрессия печеночной артерии, что, вероятно, обусловлено инфильтрирующим характером роста опухоли. У пациентов с гепатоцеллюлярным раком ЧС и ПА были сдавлены в 21% наблюдений, ВБА- в 7% случаев. Одновременное сдавление ЧС и ПА было отмечено в 14% случаев. Из 55 пациентов со вторичными опухолями печени гемодинамически значимая ЭВК чревного ствола диагностирована в 1,8% случаев, собственной печеночной артерии (СПА) - в 4,6% наблюдений. Прорастание ветвей СПА отмечено в 4,6% случаев. При раке ПЖ верхняя брыжеечная артерия, ЧС и его ветви вовлекаются в процесс на поздних стадиях заболевания. Признаки ЭВК были выявлены в 39% наблюдений, тромбоз или прорастание артерий - в 9,3% случаев.

Наличие объемных образований органов брюшной полости или заболеваний воспалительного генеза способствует диффузному повышению скорости кровотока в артерии, которая непосредственно участвует в кровоснабжении данного органа. Так, в период острой фазы гепатита регистрировали повышение систолической и диастолической скорости кровотока в ПА. При обследовании 63 пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона при обострении процесса отмечали увеличение систолической и диастолической скорости кровотока в НБА в сочетании со снижением ИПС. В период ремиссии показатели гемодинамики нормализовались. Согласно нашим данным, при гепатоцеллюлярном раке, метастатическом поражении печени регистрируют статистически достоверное увеличение значений диаметра и повышение скорости кровотока в чревном стволе и печеночной артерии.