Видеоторакоскопия в хирургическом лечении эмпиемы плевры
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эмпиема плевры - это гнойное воспаление плевральной полости, которое обычно развивается как осложнение бактериальной пневмонии, после торакальных процедур или травм. Заболевание проходит стадии от экссудативной до фибриногнойной и организованной, сопровождается лихорадкой, болью в груди, одышкой и септической интоксикацией. Ранняя диагностика и правильный выбор метода эвакуации инфицированного содержимого принципиально влияют на исход. [1]
Современная тактика опирается на комбинацию антибактериальной терапии, дренирования плевральной полости под контролем визуализации и своевременного вмешательства торакального хирурга. Видеоторакоскопическая хирургия позволяет под контролем камеры удалить фибриновые перегородки, санировать полость, взять материал для микробиологии и при необходимости выполнить частичную декортикацию лёгкого. Этот подход уменьшает травматичность по сравнению с открытой торакотомией и ускоряет функциональное восстановление. [2]
На практике ключевой вопрос - когда ограничиться лекарственными и малоинвазивными методами, а когда потребовать ранней видеоторакоскопии. Ответ зависит от клинической стадии, выраженности сепсиса, объёма и секвестрации выпота, прогнозируемого риска, а также доступности операционной команды. Для стратификации риска полезен балл RAPID, валидированный в актуальных руководствах. [3]
Краткая патофизиология и стадии
На ранней экссудативной стадии преобладает стерильная жидкость с высоким содержанием белка; по мере прогрессирования формируются перегородки из фибрина, локулы и гной. Организованная стадия характеризуется плотной фибриновой «коркой» на висцеральной плевре с рестрикцией лёгкого. Сдвиг от жидкой к сегментированной, многокамерной полости снижает эффективность простого дренирования и усиливает обоснованность хирургической санации. [4]
Формирование множественных перегородок приводит к изолированным локусам инфекции, где концентрация бактерий и детрита остаётся высокой, а антибиотики проникают хуже. Присоединяется системная воспалительная реакция, нарастает риск септических осложнений и длительной госпитализации. На этой фазе эндоскопическое разделение перегородок и промывание полости под оптическим контролем дают преимущество. [5]
В организованной стадии «панцирь» вокруг лёгкого мешает расправлению паренхимы и поддерживает персистирующее шунтирование, что проявляется гипоксемией и одышкой. В таких случаях уже требуется полноценная декортикация с удалением фиброзных наслоений. Видеоторакоскопическая техника позволяет выполнить декортикацию у значительной доли пациентов, уменьшая потребность в открытой торакотомии. [6]
Диагностика и стратификация перед выбором метода
Базис - клиника, лабораторные маркеры воспаления, ультразвуковое исследование и компьютерная томография для оценки перегородок и объёма выпота. Исследование плевральной жидкости включает определение pH, лактатдегидрогеназы, глюкозы и микробиологию. Низкий pH, низкая глюкоза и высокий лактатдегидрогеназа коррелируют с необходимостью активной эвакуации и часто предвещают вмешательство. [7]
Рекомендовано первично использовать дренажи малого диаметра под ультразвуковым контролем для снижения болевого синдрома и осложнений. При отсутствии эффекта в горизонте ближайших суток и при наличии множественных локул следует рассматривать переход к более активной тактике, включая ферментную терапию или раннюю видеоторакоскопию. [8]
Для прогноза летальности и эскалации лечения применяют счёт RAPID. Пациенты с высоким риском погибели выигрывают от более агрессивной тактики, что включает раннее подключение торакального хирурга. Стратификация помогает избегать запоздалых операций, когда инфекция уже организована и требуется более травматичное вмешательство. [9]
Где место ферментной терапии
Комбинация тканевого активатора плазминогена и ДНКазы через установленный дренаж доказательно улучшает дренирование септированных выпотов, снижает частоту направления на операцию и сокращает пребывание в стационаре по сравнению с плацебо или монотерапией. Это особенно полезно в ранней фибриногнойной фазе при сохранённой возможности коллапса и расправления лёгкого. [10]
Понимание механизмов действия важно для правильного отбора: тканевой активатор плазминогена разрыхляет фибрин, а ДНКаза уменьшает вязкость гноя за счёт деградации ДНК из разрушенных нейтрофилов. Совместное применение даёт синергизм, тогда как по отдельности препараты малоэффективны. Наблюдательные данные уточняют временной профиль ответа и биомаркеры. [11]
Однако при выраженной септированности с плотными перегородками и признаках организованной стадии вероятность неудачи ферментной терапии возрастает. В таких случаях ранняя видеоторакоскопия показывает лучшие хирургические и клинические исходы, что подтверждается сравнительными исследованиями и мета-анализами. [12]
Когда предпочтительна видеоторакоскопия
Видеоторакоскопия рекомендуется при неэффективности дренирования и ферментной терапии в течение короткого окна, при наличии множественных локул по данным визуализации, при формировании кортикальной «корки», персистирующей лихорадке и признаках системной интоксикации. Ранний вызов торакального хирурга уменьшает риск затяжного течения и открытой операции. [13]
Рандомизированные и обзорные исследования последних лет показывают, что ранняя видеоторакоскопия по сравнению с ферментной терапией сокращает длительность госпитализации и времени до клинической стабилизации без увеличения летальности и серьёзных осложнений. Преимущества выражены у пациентов с выраженной септированностью и высоким воспалительным бременем. [14]
Также видеоторакоскопия обеспечивает точную ревизию полости, забор материала для микробиологии и проведение адресной декортикации там, где это действительно необходимо. Это повышает вероятность полного расправления лёгкого и предотвращает хронизацию процесса с формированием эмпиемной полости. [15]
Техника видеоторакоскопического вмешательства
Стандартный доступ выполняют через несколько портов под общей анестезией с однолёгочной вентиляцией. После входа в плевральную полость удаляют гной и сгустки, разделяют перегородки, промывают тёплым раствором, коагулируют кровоточащие участки. При наличии ригидной фибриновой коры выполняют щадящую декортикацию до достижения полноценного расправления лёгкого. [16]
В конце операции устанавливают один или два дренажа малого или среднего диаметра в зависимые отделы полости, обеспечивая активную аспирацию. Акцент делается на адекватной санации и полном разрушении септ, так как именно они поддерживают персистенцию инфекции и утечку воспалительного экссудата. Сопровождающая антибактериальная терапия корректируется по результатам посева. [17]
При организованной стадии ключевой этап - бережная декортикация, которая восстанавливает подвижность лёгкого, снижает болевой синдром и улучшает вентиляционные показатели. Правильная техника позволяет избежать перехода к открытой торакотомии у существенной доли пациентов, что подтверждают современные серии наблюдений и сравнительные анализы. [18]
Эффективность и исходы
Систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют, что видеоторакоскопия ассоциирована с меньшей длительностью пребывания в стационаре по сравнению с ферментной терапией, при сопоставимой летальности и частоте серьёзных осложнений. Отмечается более быстрая нормализация температуры и уменьшение потребности в повторных процедурах. [19]
По сравнению с открытой торакотомией видеоторакоскопия даёт меньше послеоперационной боли, меньше кровопотери и быстрее возвращает пациента к активности, сохраняя при этом высокую вероятность полного расправления лёгкого и санации полости. В ряде случаев при плотной, распространённой корке торакотомия остаётся резервной опцией. [20]
Экономические модели также указывают на снижение суммарных расходов за счёт сокращения койко-дней и повторных вмешательств, особенно при раннем направлении на операцию в подходящих случаях. Это согласуется с прагматичной стратегией: краткая попытка малоинвазивного лечения и быстрая эскалация к видеоторакоскопии при отсутствии эффекта. [21]
Детская практика
У детей эмпиема часто развивается после вирусно-бактериальной пневмонии, имеет тенденцию к быстрому образованию септ. Систематические обзоры показывают, что ранняя видеоторакоскопия в педиатрии сокращает длительность госпитализации и ускоряет выздоровление по сравнению с дренированием и ферментной терапией, при этом профиль безопасности остаётся благоприятным. [22]
Выбор метода в детском возрасте зависит от стадии, выраженности септированности по данным ультразвука и компьютерной томографии, а также от опыта центра. Важно избегать затяжных попыток консервативного лечения при клиническом ухудшении и нарастании интоксикации, чтобы не допускать перехода к организованной стадии. [23]
Послеоперационное ведение
Ключевые элементы - продолжение адекватной антибактериальной терапии с коррекцией по результатам посевов, обеспечение проходимости дренажей и ранняя респираторная реабилитация. Контрольные визуализирующие исследования помогают убедиться в полном расправлении лёгкого и отсутствии остаточных коллекций. [24]
Болевой контроль, дыхательная гимнастика, стимуляция кашля и использование приборов для инсентив-спирометрии уменьшают риск ателектазов и способствуют быстрому восстановлению. При стойкой воздушной утечке решается вопрос о продлённом дренировании или дополнительных мерах. [25]
Осложнения и противопоказания
Наиболее частые осложнения после видеоторакоскопии - кровотечение, подкожная эмфизема, персистирующая воздушная утечка, раневая инфекция. Их частота сопоставима или ниже, чем при открытой торакотомии, а тяжёлые неблагоприятные события редки в опытных руках. Риск повышается при выраженной коагулопатии и запущенной организованной стадии. [26]
Относительные противопоказания включают тяжёлую нестабильность гемодинамики, невозможность однолёгочной вентиляции, выраженные спайки после множественных операций. В этих ситуациях решение принимают индивидуально, иногда с переходом на открытую технику. В любом случае задержка с санацией инфекционного очага ухудшает прогноз. [27]
Сравнение стратегий: краткое резюме
Суммарно данные указывают: у пациентов с септированным выпотом, лихорадкой и признаками неэффективности начального дренирования ранняя видеоторакоскопия обеспечивает более короткую госпитализацию и меньше повторных процедур, чем ферментная терапия, без ущерба безопасности. Ферментная терапия остаётся ценным инструментом при ранней фибриногнойной стадии и как «мост» к операции. [28]
Таблица 1. Стадии плевральной инфекции и предпочтительные вмешательства
| Стадия | Ключевые признаки | Базовая тактика | Эскалация |
|---|---|---|---|
| Экссудативная | Однородная жидкость, без перегородок | Антибиотики, дренаж малого диаметра | При ухудшении - ферментная терапия |
| Фибриногнойная | Перегородки, локулы, вязкий гной | Антибиотики, дренаж, ферментная терапия | Ранняя видеоторакоскопия при неэффективности в короткие сроки |
| Организованная | Плотная корка, несостоятельное расправление лёгкого | Антибиотики, хирургическая санация | Видеоторакоскопическая декортикация или открытая операция при необходимости |
Источник: суммировано по актуальным руководствам и обзорам. [29]
Таблица 2. Сравнение подходов при септированных эмпиемах
| Параметр | Дренирование плюс ферменты | Видеоторакоскопия | Открытая операция |
|---|---|---|---|
| Длительность госпитализации | Больше | Меньше | Наибольшая |
| Повторные процедуры | Выше | Ниже | Низкие, но высокая травматичность |
| Боль, восстановление | Умеренные | Меньше | Больше |
| Показания | Ранняя фибриногнойная стадия | Неэффективность консервативных мер, выраженные септы | Организованная стадия, техническая невозможность эндоскопии |
Источник: мета-анализы и клинические руководства. [30]
Практический алгоритм для врача
- Немедленно начать антибиотики и дренирование малого диаметра под ультразвуком. Оценить стадию по визуализации и биохимии плевральной жидкости. [31]
- При септированности на ранней стадии рассмотреть курс ферментной терапии коротким циклом с тщательной переоценкой эффекта. Отсутствие клинического и рентгенологического улучшения - сигнал к эскалации. [32]
- При неэффективности в ближайшие сутки двое, при выраженных перегородках или признаках организованной стадии - направить на раннюю видеоторакоскопию для санации и, при необходимости, декортикации. [33]
Часто задаваемые вопросы
- Нужно ли пробовать ферменты перед операцией у всех пациентов?
Нет. При выраженной септированности, быстром ухудшении и эпидемиологии высокого риска предпочтительна ранняя видеоторакоскопия без отсрочки, так как задержка увеличивает вероятность организованной стадии и открытой операции. [34]
- Можно ли выполнить полную декортикацию эндоскопически?
Во многих случаях - да. Современные серии показывают высокую вероятность полного расправления лёгкого с видеоторакоскопической декортикацией, однако при очень плотной коре может потребоваться переход на открытую операцию. [35]
- Какой диаметр дренажа предпочтителен на старте?
Руководства рекомендуют дренажи малого диаметра под контролем ультразвука, поскольку это снижает боль и не ухудшает эффективность, если дренаж установлен правильно и поддерживается проходимость. [36]
- Чем руководствоваться при выборе времени вмешательства?
Клиническим ответом в первые сутки двое, данными визуализации о септированности, лабораторными маркерами воспаления и баллом риска. Запоздалая тактика ухудшает исходы и увеличивает потребность в травматичных операциях. [37]
Показания и противопоказания к применению видеоторакоскопии
На основании многолетнего опыта применения видеоторакоскопии в лечении острой и хронической эмпиемы плевры были выработаны следующие показания к ее применению:
- Неэффективность традиционных методов лечения, в том числе закрытого дренирования плевральной полости;
- Фрагментированная эмпиема плевры (эмпиема плевры с множественными осумкованиями);
- Эмпиема плевры с признаками деструкции легочной ткани, в том числе с бронхоплевральными сообщениями.
Противопоказаниями к применению видеоторакоскопии являются:
- Наличие общих соматических заболеваний в стадии декомпенсации;
- Непереносимость ИВЛ в режиме однолегочной вентиляции;
- Психические заболевания;
- Нарушение системы гемостаза;
- Двустороннее поражение легких, сопровождающееся выраженной дыхательной недостаточностью.
Как проводится видеоторакоскопия?
Видеоторакоскопические операции чаще проводят под общим наркозом с раздельной интубацией бронхов двухпросветной трубкой. Такая однолегочная вентиляция необходима для полного коллабирования легкого и создания свободного пространства, что позволяет провести тщательное и полное обследование грудной полости. Но в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург, видеоторакоскопия может быть выполнена под местной или регионарной анестезией.
Положение пациента на операционном столе. Наиболее часто используют положение больного на здоровом боку на валике, подложенном по середине грудной клетки, что максимально способствует разведению межреберных промежутков. Такая укладка, хотя и дает свободу действий хирургу, имеет недостатки. Компрессия здорового лёгкого неблагоприятно отражается на вентиляции при отключении из акта дыхания больного легкого, а так же имеется опасность затекания гнойной жидкости в его бронхиальное дерево. Более щадящая укладка больного - полубоковое положение на высоком клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению. Больной должен быть надежно фиксирован, так как в зависимости от хирургической ситуации может возникнуть необходимость в изменении положения больного в ту или иную сторону.
Оперативная техника. Место выбора введения первого торакопорта выбирается индивидуально, в зависимости от формы, размеров и локализации эмпиемной полости. Оптимизированию локализации введения первого порта способствует пристальное изучение рентгенограмм в 2-х проекциях, компьютерной томографии и ультразвуковое сканирование грудной клетки до операции. Количество торакопортов зависит от задач, поставленных перед операцией. Обычно достаточно 2-3 торакопортов. В случае спаечного процесса в плевральной полости первый торакопорт вводится открытым способом, проникая в плевральную полость пальцем. Тупым способом создается искусственная плевральная полость, достаточная для введения дополнительных портов и выполнения необходимых хирургических манипуляций. В ходе проведения видеоторакоскопии применяются разнообразные технические приемы: эвакуация гнойного экссудата, рассечение плевральных сращений с целью дефрагментации эмпиемной полости, удаление гнойного детрита и секвестров, резекция зон деструктивного пульмонита, промывание полости эмпиемы растворами антисептиков, частичная или полная плеврэктомия и декортикация легкого. Все авторы заканчивают торакоскопию дренированием эмпиемной полости. Некоторые хирурги при лечении эмпиемы плевры с бронхиальным свищем применяют пассивную аспирацию. Большинство отдают предпочтение активной аспирации содержимого из плевральной полости. При острой эмпиеме без деструкции легочной ткани и бронхиального свища показана активная аспирация, которая позволяет ликвидировать полость и излечить эмпиему у 87,8-93,8%. Активная аспирация создает условия для активного рас-правления коллабированного легкого, способствует снижению интоксикации и является мерой профилактики бронхогенной диссеминации гнойной инфекции. Степень разрежения, необходимая для расправления легкого во многом зависит от длительности существования пиопневмоторакса, размеров бронхоплевральных сообщений и степени коллабирования легкого. Многие авторы предлагают дополнять активную аспирацию проведением проточного, фракционного, проточно-фракционного лаважа полости эмпиемы, даже с использованием автоматизированных систем управления этим процессом.
Применение видеоторакоскопии в лечении эмпиемы плевры с бронхоплевральными сообщениями (БПС). Основной причиной недостаточной эффективности дренирующих методов является наличие бронхоплевральных свищей, которые не только препятствуют расправлению легкого и поддерживают гнойный процесс, но и ограничивают возможность промывания плевральной полости. Данный недостаток устраняется сочетанием видеоторакоскопии с временной окклюзией бронха (ВОБ). Несмотря на имеющиеся многочисленные способы ликвидации бронхоплевральных сообщений при видеоторакоскопии, такие как электрокоагуляция устьев бронхоплевральных сообщений, применение медицинских клеев, сшивающих аппаратов, заваривание бронхоплевральных сообщений высокоэнергетическим лазерным излучением проблема их устранения остается актуальной и в настоящее время. Низкая их эффективность прежде всего связана с тем, что все эти манипуляции проводятся в условиях гнойно-некротического процесса, которые способствуют несостоятельности "заваренных" тканей, прорезыванию воспаленной легочной ткани и отторжению клеевой пломбы.
В литературе сообщения о сочетании видеоторакоскопии с временной окклюзией бронха встречаются редко. Так И.И. Котов (2000) при эмпиеме плевры с бронхоплевральными сообщениями среднего и большого калибра при податливом легком рекомендует комбинировать видеоторакоскопию с временной окклюзией бронха. Применение временной окклюзии бронха, по данным В.П. Быкова (1990), позволило снизить летальность у больных с пиопневмотораксом в 3,5 раза.
Раннее применение видеоторакоскопии с последующей окклюзией свищ-несущего бронха позволило добиться выздоровления у 98,59% больных, а в группе больных эмпиемой плевры без свища выздоровление достигнуто у 100%.
Механизм положительного действия временной окклюзии бронхов на течение гнойно-деструктивного процесса в легком при пиопневмотораксе состоит в следующем:
- Создается стойкий вакуум в плевральной полости в результате разобщения ее обтуратором с бронхиальным деревом.
- Ликвидируется остаточная плевральная полость за счетрасправления и увеличения объема здоровой части легкого, смещения средостения, уменьшения межреберных промежутков и подъема диафрагмы.
- Способствует опорожнению и облитерации очагов деструкции в легочной ткани в условиях временного ателектаза пораженных отделов легкого при постоянной активной аспирации содержимого из плевральной полости.
- Предотвращается бронхогенная диссеминация гнойной инфекции, отграничивая здоровые отделы легких.
- Создаются благоприятные условия для закрытия бронхоплевральных сообщений в результате образования спаек между висцеральной и париетальной плеврой, формирования ограниченного фиброторакса.
Целесообразность применения временной окклюзии бронха после видеоторакоскопической санации плевральной полости в сочетании с активной аспирацией через установленные дренажи в плевральной полости признается всеми авторами, так как эти методы лечения дополняют друг друга и в комплексе минимизируют свои недостатки. В этой ситуации применение видеоторакоскопии в комбинации с временной окклюзией бронха патогенетически оправдано, целесообразно и перспективно.
Програмированная видеоторакоскопия
В течение нагноительного процесса при острой эмпиеме плевры после видеоторакоскопии и дренирования плевральной полости примерно в половине случаев возникают периоды клинического регресса. Причинами их являются образование гнойно-некротических секвестров, недренируемых гнойных осумкований (фрагментация полости эмпиемы), неспособность ригидного легкого полностью выполнить плевральную полость. Вследствие этого в 45-50% случаев при лечении не удается ограничиться одной первичной торакоскопией, необходимы дополнительные манипуляции, многократные санации.
В.Н. Перепелицын (1996) применил лечебную торакоскопию у 182 больных с неспецифической острой и хронической эмпиемой плевры, из них 123 больных были с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры. Части больным выполнялись санационные этапные торакоскопии. В среднем повторные торакоскопии выполнялись четырехкратно (у 8 больных). У пациентов, поступивших в первые 1-30 суток от начала заболевания, удалось снизить среднюю длительность стационарного лечения с 36 до 22 дней.
В.К. Гостищев и В.П. Сажин с 1996 года при лечении эмпиемы плевры использовали динамические тораскопические санации. При помощи эндоскопических манипуляторов разрушали легочно-плевральные сращения, удаляли фибринозные напластования с висцеральной и париетальной плевры, выполняли некрэктомию расплавленных участков легочной ткани. После санации под контролем торакоскопа устанавливали дренажные трубки с формированием проточно-аспирационной системы, пункционно дренировали полость абсцесса легкого. Последующие торакоскопические санации выполняли с интервалом 2-3 суток. При этом разделяли рыхлые сращения легкого с плеврой, выполняли этапные некрэктомии. В период между санациями осуществляли промывание плевральной полости антисептиками через дренажную систему, санировали полость абсцесса легкого. Наличие нормальной торакоскопической картины, нормализация температуры служили показанием к прекращению тораскопических санаций и к переходу только на дренажную санацию плевральной полости. Неэффективность динамических торакоскопических санаций, как правило, была связана с наличием трудно удалимых фибринозных напластований в плевральной полости и обширных очагов деструкции в легочной ткани, что служило показанием к открытой санации плевральной полости. С этой целью выполняли торакотомию и под визуальным контролем осуществляли некрэктомию и промывание плевральной полости антисептиками. После санации плевральную полость рыхло заполняли тампонами с водорастворимыми мазями. Операцию заканчивали формированием управляемой торакостомы с применением молнии-застежки для последующих плановых санаций плевральной полости. Динамические тораскопические санации авторы использовали в лечении 36 больных с эмпиемой плевры. Количество санаций у одного больного колебалось с 3 до 5. Переход к открытой санации плевральной полости был осуществлён у 3 больных, что составило 8,3%. Умерло 2 больных (5,6%).
Особенностью лечения эмпиемы плевры является необходимость расправления и удержания в расправленном состоянии легкого. Любая повторная инвазия может привести к коллапсу легкого. Поэтому при лечении эмпиемы важно выполнить не наибольшее, а оптимальное количество санаций гнойного очага.
Амарантов Д.Г. (2009) рекомендует у больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры выполнять экстренную оперативную торакоскопию с целью определения характеристики внутриплевральных изменений и степени обратимости хронического компонента гнойного процесса при поступлении. На основании характеристики внутриплевральных изменений, выявленной при первой торакоскопии, и длительности заболевания формируется программа торакоскопического лечения и тактика антибактериальной, дезинтоксикационной терапии и физиотерапии. После выполнения каждой торакоскопии следующую рекомендуется выполнять только в случае появления признаков «клинического регресса» в сроки, зависящие от характеристики внутриплевральных изменений при первой торакоскопии. Для создания устойчивой тенденции к выздоровлению или для выявления необратимых признаков формирования хронической эмпиемы достаточно 1-4 торакоскопий. Тактика оперативных приемов должна зависеть от торакоскопических характеристик эмпиемной полости. В зависимости от характеристики внутриплевральных изменений оптимальными сроками выполнения этапных торакоскопий при возникновении признаков клинического регресса у больных с первичной торакоскопической картиной серозно-гнойной стадии являются 3, 9, 18-е сутки, с картиной гнойно-фибринозной стадии - 6, 12, 20-е сутки, с картиной пролиферативной стадии - 6, 12, 18-е сутки. Предложенные алгоритмы выполнения программированных этапных торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость в зависимости от типа воспаления при первичной торакоскопии позволяют стандартизировать подход к лечению больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры. По данным автора, применение программированных этапных торакоскопий увеличивает хорошие непосредственные результаты лечения больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры в 1,29 раза; сокращает время трудовой реабилитации на 23%; снижает инвалидизацию на 85%; повышает хорошие отдаленные результаты в 1,22 раза; уменьшает летальность в 2 раза.
В последние годы более широко стала использоваться видиоассистированная торакальная хирургия, которая стала альтернативой торакотомии при многих заболеваниях, в том числе и при лечении эмпиемы плевры. Измайлов Е.П. и соавт. (2011) считают, что при лечении острой эмпиемы плевры наиболее оправданной является видеоассистированная боковая миниторакотомия, выполненная в период от 1-1.5 месяцев после начала развития эмпиемы плевры. Применение подобной тактики позволило у 185 (91.1%) больных добиться клинического выздоровления и ликвидировать полость эмпиемы плевры.
Ясногородский О.О., используя мини-доступ с видеосопровождением, определяет показания к вмешательству, ориентируясь на результаты санации эмпиемной полости, рентгенологическую характеристику состояния легочной ткани, способность легкого к реэкспансии с учетом соматического фона, сопутствующих заболеваний, возраста больного и т.п. Основным достоинством такого доступа, подчеркивает автор, является возможность двойного обзора оперируемой зоны, достаточное освещение, возможность использования как традиционных, так и эндоскопических инструментов. Из 82 больных с эмпиемой плевры только у 10 возникла необходимость расширить мини-доступ до стандартной торакотомии, и у большинства пациентов удалось адекватно санировать эмпиемную полость.
Подводя итог, можно сделать следующие выводы:
- Видеоторакоскопия при эмпиеме плевры еще недостаточно получила признания и широкого практического применения, особенно в лечении хронической эмпиемы плевры. Постоянно ведется поиск места видеоторакоскопии в алгоритме комплексного лечения эмпиемы плевры, отрабатываются показания к ее применению.
- Видеоторакоскопия при эмпиеме плевры позволяет в большинстве случаев излечить острую эмпиему плевры, избежать ее перехода в хроническую.
- Применение программированных видеоторакоскопических санаций плевральной полости является перспективным направлением в комплексном лечении эмпиемы плевры, однако количество, оптимальные сроки и направленность каждого этапа торакоскопической санации остаются на сегодняшний день окончательно не решенным вопросом и требуют дальнейшего изучения.
- Комплексное применение видеоторакоскопии в сочетаниис бронхиальной окклюзией свищ-несущего бронха у больных с эмпиемой плевры с бронхоплевральными сообщениями позволяет у большинства пациентов излечить от болезни, избавить от необходимости травматичной операции, а в противном случае, подготовить к традиционному хирургическому лечению в более короткие сроки.
- Место в алгоритме хирургического лечения эмпиемы плевры видеоассистированных мини-торакотомий четко не определено, и те преимущества, которые у нее имеются, дают основания полагать о перспективах ее применения в лечении эмпием плевры.
Кандидат медицинских наук, торакальный хирург отделения торакальной хирургии Матвеев Валерий Юрьевич. Видеоторакоскопия в хирургическом лечении эмпиемы плевры // Практическая медицина. 8 (64) декабрь 2012 г. / том 1