Желудочная боль

В быту «желудочной» называют боль в верхней середине живота (эпигастрии) - жжение, «голодные» боли, распирание после еды, раннее насыщение. Это может быть проявлением диспепсии (функциональной или на фоне Helicobacter pylori), гастрита, язвенной болезни, ГЭРБ. При истинно желудочных причинах боль нередко связана с едой (усиливается натощак или после определённых блюд), сочетается с изжогой, отрыжкой, тошнотой. [1]

Но «эпигастральная» боль нередко исходит не из желудка. Острый панкреатит даёт сильную боль «под ложечкой» с иррадиацией в спину, подкрепляется подъёмом липазы ≥3 норм; диагноз по пересмотренной Атлантской классификации требует ≥2 из 3 критериев (типичная боль, ферменты, визуализация). Желчная колика / холецистит чаще смещены вправо, но пациент может показывать «под ложечкой». И наконец, острый коронарный синдром у части пациентов (особенно у женщин) может проявляться как «жжение/диспепсия в эпигастрии» с тошнотой, одышкой - это повод думать о сердце и не тянуть с ЭКГ / тропонином. [2]

Термин «диспепсия» в руководствах - это боль/жжение в эпигастрии, ощущение переполнения после обычной порции, раннее насыщение. Важный практический вывод: если нет «красных флажков» (см. ниже), первыми шагами будут тест-и-лечение H. pylori (или пробный курс ИПП), диетические и поведенческие меры, а эндоскопия откладывается до неудачи первичного подхода или достижения порога возраста/риска. [3]

«Красные флажки»: когда нужна неотложная помощь или ранняя эндоскопия

Немедленно обратитесь за помощью при рвоте кровью / мелене, резкой кинжальной боли с «доскообразным» животом (подозрение на перфорацию), неукротимой рвоте / обезвоживании, лихорадке с резко болезненным животом, обмороке, выраженной слабости. Это потенциальные осложнения язвы (кровотечение/перфорация) и острой патологии, которые требуют стационара. [4]

Срочно обсудите эндоскопию при прогрессирующем похудании, стойкой рвоте, железодефицитной анемии, дисфагии, пальпируемом объёмном образовании, семейном анамнезе рака желудка / пищевода. В большинстве систем здравоохранения возрастной порог для эндоскопии при диспепсии - около 60 лет (в Европе часто 55+ с учётом риска), но наличие флажков важнее одного лишь возраста. У людей младше 60 без флажков разумна стратегия «test-and-treat H. pylori → ИПП-терапия при необходимости». [5]

Отдельно помните: «диспепсия» может быть сердцем. Если боль/жжение в эпигастрии сопровождаются одышкой, холодным потом, головокружением - особенно у женщин и людей с факторами риска - не списывайте всё на «желудок»: для исключения ОКС нужны ЭКГ и тропонин по алгоритму. [6]

Диспепсия: современный алгоритм (что делать в первые 4-8 недель)

Первый шаг - выяснить, нет ли «флажков», лекарственных причин (НПВП/аспирин), беременности, злоупотребления алкоголем и «триггеров» (очень жирное/острое, кофеин, поздние ужины). Дальше стратегия расходится в зависимости от возраста/риска: <60 лет без флажков - test-and-treat H. pylori (дыхательный 13С-тест или антиген в кале) или пробный курс ИПП на 4-8 недель; ≥60 лет или с флажками - ранняя гастроскопия. [7]

Если выбран путь test-and-treat, важно помнить про влияние лекарств на точность тестов: отменить ИПП минимум на 2 недели, а антибиотики и висмут - на 4 недели до теста (и до «теста излечения» после курса). Это ключевое обновление последних лет, чтобы избежать ложно-отрицательных результатов. [8]

При отрицательном тесте на H. pylori или сохранении симптомов после эрадикации - назначают ИПП в стандартной дозе 4-8 недель, оценивают ответ. Если ответа нет, переходят к следующему шагу (подозрение на функциональную диспепсию, см. раздел 6) или к эндоскопии (особенно при возврате симптомов после отмены ИПП). [9]

Helicobacter pylori: кого тестировать, как лечить, как убедиться, что бактерия исчезла

Тестируем всех с диспепсией, у кого нет показаний к немедленной эндоскопии; дополнительно - лиц с язвой в анамнезе, железодефицитной анемией неясного генеза, родственников 1-й линии больных раком желудка, пациентов на длительных НПВП (по ситуации). Невинно «попробовать ИПП» и отложить тест - плохая идея: вы рискуете замаскировать H. pylori и пропустить шанс излечить причину. [10]

Лечение 2024+ (ACG): если чувствительность к антибиотикам не известна, первой линией рекомендуют 14-дневную висмут-квадротерапию: ИПП 2 р/сут + висмут (субцитрат/субсалицилат) 4 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол суммарно 1,5-2 г/сут в 3-4 приёма. Доказательно не следует эмпирически использовать «кларитромицин-тройку» из-за высокой резистентности; её оставляют лишь при доказанной чувствительности. В качестве альтернатив (если нет аллергии на пенициллин) допустимы рифабутин-тройка или дуальная терапия «вонопразан + амоксициллин» (14 дней). [11]

Тест излечения обязателен всем: через ≥4 недели после антибиотиков и ≥2 недели после отмены ИПП/PCAB (вонопразан), висмута. Предпочтительны дыхательный 13С-тест или антиген в кале; при плановой контрольной эндоскопии - можно использовать биопсию. Это критично: эрадикация снижает риск рецидива язвы и рака желудка. [12]

НПВП/аспирин и «желудочная» боль: профилактика и лечение НПВП-гастропатии

НПВП и низкие дозы аспирина - частые виновники эпигастральной боли, эрозий и язв (иногда без «предупреждающих» симптомов). Риск выше у пожилых, при язве в анамнезе, при комбинации НПВП + ГКС/антикоагулянты/антиагреганты, при H. pylori. Ко-терапия ИПП сокращает частоту язв и кровотечений и рекомендована группам риска; альтернативы - селективные ЦОГ-2 ± ИПП или мизопростол (эффективен, но часто плохо переносится). Если язва возникла на фоне НПВП, препарат по возможности отменяют и назначают ИПП на курс заживления; при невозможности отмены - ИПП продолжают как защиту. [13]

В реальной жизни пациенты нередко «накладывают» ибупрофен на аспирин, используют высокие дозы и несколько НПВП сразу. Даже при отсутствии язвенной боли такая комбинация повышает риск кровотечения, поэтому важно просвещать: один НПВП, минимальная эффективная доза, оценка необходимости каждый раз. При длительной терапии имеет смысл проверить/эрадицировать H. pylori и назначить гастропротекцию по риску. [14]

Если на фоне НПВП появились чёрный стул, рвота «кофейной гущей», резкая слабость - это не для самопомощи: нужна экстренная помощь и, как правило, эндоскопический гемостаз + ИПП в/в. Позднее - пересмотр обезболивания (селективный ЦОГ-2, местные средства, физиотерапия) и строгая гастропротекция. [15]

Функциональная диспепсия: когда язвы нет, а боли и тяжесть есть

Если эндоскопия не выявила органической патологии, H. pylori исключён/эрадицирован, а симптомы (эпигастральная боль/жжение, раннее насыщение, переполненность) сохраняются - речь о функциональной диспепсии. Это расстройство висцеральной чувствительности и моторики: «жёсткой» органической причины нет, но страдает качество жизни. Базовые шаги: образ жизни (малые порции, меньше жирного и поздних ужинов, ограничить кофеин/алкоголь), ИПП курсом или H2-блокатор, затем - прокинетик (итоприд/цизаприд/мосаприд/цинатаприд; метоклопрамид коротко) и/или низкодозные ТЦА (например, амитриптилин 10-25 мг на ночь) как модуляторы болевой обработки. [16]

По современным данным, ТЦА при рефрактерной функциональной диспепсии зачастую эффективнее СИОЗС/СИОЗСН; последние показали слабые результаты. Прокинетики улучшают «раннее насыщение»/переполненность; выбор ограничен доступностью и профилем безопасности. Роль буспирона остаётся противоречивой: единичные работы/кейсы показывают пользу у части пациентов (особенно при ускоренном опорожнении), но доказательств для рутины пока мало. [17]

При хронических симптомах полезны психообразование, управление стрессом, когнитивно-поведенческие подходы: ось «мозг-кишечник» вносит вклад в поддержание симптомов. Если жалобы упорно не поддаются лечению, возвращайтесь к переоценке: не прячется ли гастропарез, СИБР, желчная патология, целиакия, заболевания поджелудочной. [18]

Гастропарез: не путать с функциональной диспепсией

Гастропарез - задержка опорожнения желудка без механической обструкции, чаще на фоне диабета, пост-инфекционно или идиопатически. Симптомы пересекаются с диспепсией (раннее насыщение, тошнота, переполненность, боль), поэтому диагноз требуют объективного теста (сцинтиграфия опорожнения твёрдой пищи по стандартному протоколу) и исключения «мимиков». Лечение: дробное питание с низким содержанием жира/клетчатки-нерастворимой, оптимизация гликемии, прокинетики; при рефрактерном течении - специализированные методы. [19]

ACG подчёркивает: симптомы не коррелируют строго со степенью задержки, поэтому важны корректный протокол исследования и клиническая оценка. У диабетиков улучшение контроля глюкозы (инсулиновые помпы/CGM) снижает выраженность тошноты и переполненности. Решения о длительном применении прокинетиков принимают индивидуально с учётом рисков и пользы. [20]

Если на фоне гастропареза усиливаются боли и рвота, развивается обезвоживание/похудание - это повод для стационарной коррекции (инфузии, коррекция электролитов, парентеральная поддержка по показаниям, пересмотр терапии). Редко обсуждается гастростимуляция в рефрактерных случаях. [21]

Когда «желудочная» боль - не желудок: быстрый дифференциал

Острый панкреатит: внезапная сильная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота; диагноз - по критериям (боль + липаза/амилаза ≥3 норм +/- визуализация). Желчная колика/холецистит: чаще правое подреберье, связь с жирной пищей, боль длится часами. Инфаркт: «жжение/тяжесть» в эпигастрии + одышка/тошнота/холодный пот; у женщин «атипичные» жалобы встречаются чаще - лучше «переосмотреть» на сердце, чем пропустить. [22]

Если боль «кинжальная», возникла внезапно на фоне язвенной анамнеза/НПВП - думайте о перфорации (срочно!). При лихорадке и выраженном болезненном напряжении мышц - о перитоните/абсцессе. Любое из этих состояний - не повод ждать действия домашних средств. [23]

При неясной хронической «желудочной» боли, особенно ночной/в покое, у людей с факторами риска (мужчины 50+, курение, H. pylori, семейный анамнез) - держите в уме рак желудка и оценивайте показания к ранней гастроскопии (в Европе скрининга пока нет, но идёт обсуждение таргетированных программ). [24]

Беременность: что можно от «желудочной» боли/изжоги

При беременности диспепсия и изжога - частые гости. Первая линия - немедикаментозно: небольшие порции, не есть за 2-3 часа до сна, приподнять изголовье, избегать жирного/кислого/кофеина. Если не помогает - антациды и альгинаты (кальций-содержащие предпочтительнее; избегать натрия бикарбоната из-за риска перегрузки и метаболического алкалоза). [25]

При сохранении симптомов допустимы H2-блокаторы; омепразол - предпочтительный ИПП при необходимости (безопасность изучена лучше), хотя и другие ИПП возможны по назначению врача. Как и вне беременности, цель - минимально эффективные дозы и курсовое применение. [26]

Если появляются «флажки» (рвота с кровью, похудание, стойкая рвота, выраженная боль), не ждите послеродового периода: тактика - по общим принципам, с учётом акушерских рисков. [27]

Домашняя тактика на 2-4 недели (если нет «флажков»)

Питание и привычки. Ешьте небольшими порциями 4-5 раз/день, сократите жирное/жареное, острую пищу, шоколад, спиртное; ограничьте поздние ужины и кофеин. Спите на приподнятой спинке, избегайте тесных поясов. Такой базовый «лифстайл-пакет» иногда снимает до половины жалоб. [28]

Медикаменты. Если ранее не обследовались - начните с test-and-treat H. pylori (при полной отмене подавителей кислоты заранее), затем - ИПП 4-8 недель при необходимости. При эпизодических симптомах помогают альгинаты/антациды «по требованию». Не принимайте НПВП «для желудка» - они как раз его раздражают; если НПВП нужны (например, при травме), обсудите гастропротекцию ИПП. [29]

Контроль через 2-4 недели. Нет улучшения или симптомы возвращаются сразу после отмены ИПП - обсудите эндоскопию/изменение тактики (поиск H. pylori, НПВП-гастропатии, функциональной диспепсии, желчнокаменной болезни и т. д.). При любом «флажке» или резком ухудшении - раньше. [30]

FAQ

• Как долго пить ИПП «от желудка»?

Обычно 4-8 недель, затем попытка отмены. При рецидиве - повторная оценка; хронический приём - только по чётким показаниям и на минимальной дозе. [31]

• Можно ли лечить H. pylori «старой тройкой» с кларитромицином?

Сейчас - только при подтверждённой чувствительности. Иначе предпочтительна висмут-квадротерапия 14 дней или дуальная «вонопразан + амоксициллин» (если доступно). И не забудьте тест излечения. [32]

• НПВП всегда «вредят желудку»?

Риск индивидуален, но при длительном приёме/высоких дозах/факторах риска нужна защита ИПП или выбор селективного ЦОГ-2. И никогда не принимайте сразу несколько НПВП. [33]

• Как отличить «желудок» от «поджелудочной»?

При панкреатите боль сильная, опоясывающая, в спину, нередко рвота; диагноз подтверждает липаза ≥3 норм. Любое подозрение - повод обратиться в неотложку. [34]