Дооперационный анализ контуров лица

Из-за бесчисленных вариантов формы лица большинство аналитических измерений, используемых для определения эстетических норм, ненадежно. Современный анализ и определение углов являются первым шагом при определении контура. Однако коррекция лица - это трехмерная процедура, которая экспоненциально увеличивает изменчивость структуры и окончательные результаты лечения. Хорошее понимание скелетной анатомии и способность определять индивидуальные топографические особенности помогают хирургу выбрать оптимальный имплантат и метод его установки.

Увеличение скелетных компонентов лица аллоимплантатами изменяет самый глубокий, скелетный уровень лица в трех измерениях. Оценка лица перед операциями по изменению контура начинается с формирования представления об индивидуальных особенностях скелетной анатомии и определения признаков эстетических недостатков. Определение взаимоотношения структурных и топографических особенностей важно для достижения наилучших результатов путем выбора оптимальной формы, размера и положения имплантата.

Оценка дефектов контура нижней челюсти

Определение зональных принципов анатомии в премадибулярном пространстве позволяет хирургу создать индивидуальный контур подбородка и нижней части щек. Подбородочные имплантаты традиционно устанавливались на область между подбородочными отверстиями. Это хорошо известное место составляет только один сегмент или зону нижней челюсти, которую можно успешно изменять. Имплантаты, устанавливаемые только в центральный сегмент, без распространения в стороны, часто создают неестественный выступ, который выглядит непривлекательно. Среднебоковая зона премандибулярного пространства может быть определена как область, распространяющаяся от подбородочных отверстий до косой линии горизонтальной части тела нижнечелюстной кости. Когда эта зона увеличивается, в дополнение к центральной части подбородка, происходит расширение контура передней линии нижней челюсти. Это является основой для разработки протяженных анатомических и впередищечных подбородочных имплантатов. Заднебоковая зона, третья зона премандибулярного пространства, которая включает заднюю половину горизонтальной части тела челюсти, угол челюсти и первые 2-4 см восходящей ветви. Эту зону можно видоизменить имплантатом для угла нижней челюсти, который расширит или удлинит заднюю часть угла нижней челюсти, создавая более сильную линию задней части челюсти.

Зональный принцип скелетной анатомии удобен для разделения области средней части лица на определенные анатомические зоны. Зона 1, наибольшая область, включает большую часть скуловой кости и первую треть скуловой дуги. Увеличение этой зоны выдвигает скуловое возвышение. Это создает заостренный, угловатый вид. Зона 2 покрывает среднюю треть скуловой дуги. Коррекция этой зоны, вместе с зоной 1, акцентирует скуловую кость сбоку, расширяя верхнюю треть лица. Зона 3, околоносовая область, лежит между подглазничным отверстием и носовой костью. Вертикальная линия, опущенная от подглазничного отверстия, обозначает латеральный край зоны 3, ограничивающий область медиальной дис-секции при увеличении скулы. Приращение объема зоны 3 прибавляет полноты под глазницей. Зона 4 захватывает заднюю треть скуловой дуги. Увеличение в этой области дает неестественный вид и, в большинстве случаев, не показано. Ткани, покрывающие эту зону, прикреплены к кости, и отсепаровку здесь нужно проводить осторожно, так как височно-скуловая ветви лицевого нерва проходит здесь поверхностно, за височно-теменной фасцией, поверх скуловой дуги, и может быть повреждена. Зона 5 - это подскуловой треугольник.

Дефекты контура средней части лица

Топографическая классификация дефектов контура средней части лица очень удобна как справочное руководство по соотнесению анатомических характеристик деформации с определенными имплантатами. Деформация I типа происходит у пациентов, которые имеют хорошую полноту средней части лица, но недостаточное развитие скелетного компонента скуловой области. В таком случае предпочтителен был бы имплан-тат в виде оболочки на скуловую кость, увеличивающий ее и создающий более высокую скуловую дугу. Большая площадь поверхности имплантата дает лучшую стабильность и помогает уменьшить ротацию и смещение. Распространение имплантата вниз, в подскуловое пространство, создает более естественный переход от области максимального увеличения к смежным областям относительного понижения. Деформация II типа наблюдается у пациентов с атрофией и опущением мягких тканей средней трети лица в подскуловой области, при адекватном развитии скулы. В этом случае для увеличения или заполнения этих дефектов или для создания выступания вперед используются подскуловые имплантаты. Деформация II типа наиболее распространена, обнаруживается у большинства стареющих людей, у которых подскуловой имплантат эффективно используется в сочетании с хирургической подтяжкой лица. Деформация III типа имеет место у пациентов с тонкой кожей и выступающими скуловыми возвышениями. Это сочетание вызывает резкий переход от скуловой кости наверху к области выраженного западения, расположенной под скулой, что производит впечатление крайне истощенного, превратившегося в скелет лица. Деформация IV типа, которая описывается как лицо "с дефицитом объема", является результатом недоразвития скулы и дефицита мягких тканей в подскуловой области. В такой ситуации комбинированный скуловой/подскуловой имплантат должен служить двум целям: он должен пропорционально увеличить недостаточную скелетную структуру в скуловой области и заполнить пустоту, создаваемую отсутствием мягких тканей в подскуловой области. Так как это состояние также связано с преждевременным старением кожи в виде избыточных морщин и глубоких складок в средней трети лица, пациенты часто считаются оптимальными кандидатами на ритидэктомию. Полное восстановление средней трети лица и увеличение боковых отделов нижней челюсти с помощью комбинированного скулового/под скулового имплантата, а также впереди-щечного имплантата создало структурную основу для достижения положительного результата проведенной затем ритидэктомии и успешно устранило глубокие складки, которые имелись медиально в средней части лица. Деформация типа желоба (тип V) ограничена глубокой бороздой, часто возникающей на соединении тонкой кожи века и более толстой кожи щеки. При этой деформации выраженная складка распространяется вниз и латерально от внутреннего угла глазной щели через нижний край глазницы и подглазничную часть скуловой кости. Для коррекции этой деформации используются имплантаты из силиконового эластомера, пПТФЭ, а также жир.

Единственным подходом для коррекции подчелюстных и нососкуловых западений является подъем мягких тканей подглазничной области и средней трети лица, в сочетании с поверхностной подтяжкой щек. Это воздействует на вектор смещения тканей в процессе старения. Поверхностная подтяжка включает поднятие более толстой кожи щек и подкожных тканей для закрытия нижнего края глазницы. Это также уменьшает тяжеловесность верхней части носогубной сладки. Наиболее эффективно это воздействие в боковых отделах, до уровня средней линии зрачка. При более тяжелой желобоватой медиальной деформации, если требуется дополнительное увеличение, одновременно может использоваться подглазничный жир, расположенный в области краевой дуги, или специальный имплантат. Отсепаровка в поверхностной плоскости лучше глубокой периостальной отсепаровки из-за легкости выполнения, прямого доступа к эластичной скуловой подушке и небольшого числа осложнений. Для выполнения подтяжки средней части лица, безусловно, требуются осторожность и знание анатомии этой области. Если происходит избыточное поднятие средней трети лица (или гиперкоррекция слабой на вид подглазничной кожи), натяжение вниз, создаваемое мышцами рта, может привести к смещению нижнего века. Методики подтяжки щек еще новы и подвергаются видоизменениям по мере все более частого применения при омоложении средней части лица.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]