Эндоскопическая подтяжка бровей и средней зоны лица

Предоперационная оценка

Отбор пациентов так же важен, как и для других пластических операций на лице. Обследование пациента необходимо начинать с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра. Анамнестически, мы обычно выявляем жалобы на опущение век и усталый вид. "Сердитые" складки в надпереносье также часто беспокоят пациента. При этом очень эффективны инъекции ботулинического токсина; однако эндоскопический подход с частичной резекцией мышц, наморщивающих брови, и мышцы гордецов дает более длительный результат. При осмотре окологлазничной области можно выявить птоз бровей, SOOF и жирового тела щеки, а также полоску склеры между зрачком и ресничным краем нижнего века. Последнее часто наблюдается у пациентов, перенесших сверхагрессивную нижнюю блефаропластику. Подвешивание средней зоны лица уменьшает оттягивание нижних век книзу и эффективно их поднимает, сокращая полоску склеры между их ресничным краем и зрачком. Эта манипуляция также приводит к улучшению очертаний щечно-нижнечелюстной области. Если это было единственной жалобой пациента, мы не предлагаем выполнять подтяжку средней зоны лица вместо ритидэктомии; тем не менее, мы наблюдали существенное улучшение очертаний щечно-нижнечелюстной области после такой операции.

Идеальный кандидат на такую операцию должен находиться в хорошем физическом и психическом состоянии и не иметь неконтролируемых системных заболеваний. Дооперационный отбор всегда проводится на предмет выявления заболеваний и состояний, которые могут неблагоприятно повлиять на исход хирургического лечения. Просвещение пациентов, являющееся мощным и эффективным средством уменьшения тревоги и формирования реальных целей операции, должно начинаться уже в ходе первичной консультации. Кандидаты на подтяжку средней зоны лица заслуживают особого внимания. Эта операция сопряжена с более длительным периодом послеоперационного отека (46 нед), сопряженным с поднадкостничной диссекцией. Для обеспечения нормального заживления областей глубокой диссекции эти пациенты требуют большего внимания до и после операции.

• Оценка бровей

При обследовании пациента на предмет возрастных изменений верхней трети лица, он должен находиться перед зеркалом. Оценка лба и глаз выполняется, когда голова пациента находиться в соответствии с франкфуртской горизонтальной плоскостью. Пациент закрывает глаза и расслабляет лоб на 1520 с. Затем он открывает глаза только для того, чтобы смотреть строго вперед, не поднимая бровей. При этом может быть оценен уровень бровей в покое, без воздействия чрезмерного сокращения мышц. Затем выполняется оценка и сравнение с классическими формы и положения брови по отношению к глазнице. Обычно при старении верхней части лица жировое тело брови, которое должно служить прокладкой края глазницы, опущено и, в различной степени, смещено н а верхнее веко. Это заметно у большинства таких пациентов даже в покое и является показателем необходимости перемещения бровей. Частая ошибка заключается в том, что положению брови не придается значения, и это просто относится на счет дерматохалазиса верхнего века. При выполнении верхней блефаропластики без перемещения и фиксации бровей естественные пространства между латеральными углами глазных щелей и складками век, а также складками век и бровями укорачиваются, иногда заметно, формируя неправильный вид. Важно диагностировать птоз бровей, если он имеет место, так как блефаропластика, выполненная без первичного перемещения и стабилизации бровей, может осложнить проблему и привести к дополнительному их птозу. Полезно руководствоваться тем, чтобы расстояние между бровью и кожей складки борозды верхнего века было примерно 1,5 см.

• Оценка средней зоны лица

В середине и конце четвертой декады жизни процессы старения приводят к птозу тканей лица. Скуловые возвышения смещаются вниз и медиально, приводя к обнажению латеральных краев глазниц и углублению носогубных борозд и борозд крыльев носа. Жир под круговой мышцей глаза также опускается, открывая нижние края глазниц и глазничный жир, что приводит к формированию двойного контура. Эндоскопическое подвешивание средней зоны лица эффективно перемещает эти ткани и противостоит процессам старения. Эта операция уменьшает провисание щек и частично устраняет носогубные борозды, но не изменяет контура шеи.

Хирургическая техника (лоб и брови)

После выбора подходящих кандидатов на эндоскопическую подтяжку бровей и лба полезным дополнением служит инъекция ботулинического токсина в центральные отделы бровей и надпереносье за 2 недели до операции. Это дает н е только прекрасный эстетический результат, но также возвращает на место и снова фиксирует надкостницу, оттянутую действием опускающей мышцы, смещающей брови вниз. Как альтернатива, во время операции может быть произведена частичная резекция мышц, сморщивающих брови.

Операция начинается в проблемной зоне до введения анестетика. Пациента осматривают, когда он сидит, и оценивают положение его бровей. Определяется желаемая величина поднятия их медиальных отделов. Несмотря на свое название, эндоскопическая подтяжка бровей не всегда приводит к их подъему. Процедура может быть полезна пациентам, которым требуется коррекция сморщенного надбровья, а положение бровей сохраняется прежним. Для сохранения среднего дооперационного положения средних отделов бровей медиальный разрез для эндоскопической операции должен подниматься примерно на 8 мм. Поэтому если требуется подъем средних отделов бровей на 2 или 4 мм, медиальный разрез потребует продвижения вверх примерно на 10 или 12 мм соответственно. Определяются и отмечаются на лбу и височной области пациента планируемые векторы натяжения. У женщин они обычно больше направлены вверх и латерально, тогда как у мужчин акцент делается на более латеральном векторе, чем на направлении вверх. Метки наносятся при нахождении пациента в вертикальном положении, когда воздействии гравитации максимально. Если планируется сопутствующая блефаропластика, одновременно отмечается нижняя граница разреза для блефаропластики, соответствующая существующей складке века. Дополнительная предоперационная разметка включает верхние глазничные вырезки с двух сторон, линии наморщивания надпереносья и лобные ветви лицевого нерва.

Затем пациент переводится в операционную, где подготавливается оборудование. Вводится внутривенный анальгетик, затем выполняется местная инфильтрационная анестезия. Через 1520 мин, в течение которых наступает анестезия и спазм сосудов, примерно на 1,5 см кзади от передней линии роста волос, по средней линии и парамедиально, соответственно желаемым векторам натяжения, выполняются два или три вертикальных разреза длиной 11,5 см. Количество разрезов определяют векторы натяжения и потребность в центральной фиксации. Разрезы делаются лезвием № 15 через все слои, до черепной кости. Затем в области разреза хвостовым элеватором аккуратно, без надрывов поднимается надкостница. Важна полная непрерывность надкостницы вокруг разреза, так как это будет жизненно необходимо при наложении подвешивающих швов. Затем отделение надкостницы производится тупо, с помощью эндоскопических диссекторов, в поднадкостничной плоскости, вниз до уровня на 1,5 см выше, латерально до височных линий и примерно до линии венечного шва черепа кзади. В это время вводится 30градусный эндоскоп с гильзой, и диссекция продолжается вниз под зрительным контролем. Обозреваемая оптическая полость должна быть почти бескровна, с прекрасным контрастом между подлежащей костью и находящейся выше надкостницей.

Внимание сосредоточивается на области надглазничных сосудисто-нервных пучков. Выделяя эти пучки, нужно быть осторожным, так как у 10% пациентов эти пучки будут выходить через истинные отверстия, а не надглазничные вырезки. Если выполняется резекция наморщивающих мышц и мышцы гордецов, сосудисто-нервный пучок можно выделить путем тупой диссекции маленькой пикой параллельно волокнам. На медиальную часть бровей накладываются временные чрескожные швы, которые натягиваются ассистентом для облегчения диссекции в кармане. Если требуется, мышцы, наморщивающие брови, и мышцы гордецов резецируются и обрабатываются электро-коагулятором для гемостаза. Затем, путем нанесения множественных радиальных разрезов глубже бровей электро-коагулятором с наконечником Colorado, выполняется миотомия круговых мышц глаз с предохранением лобных ветвей лицевого нерва. У пациентов с асимметричными бровями мы выполняем миотомию круговой мышцы со стороны опущенной брови, чтобы увеличить ее поднятие. После локализации сосудисто-нервных пучков диссекция продолжается медиально и латерально, а также вниз, через край глазницы, отделяя надкостницу у краевой дуги. Аккуратные рычажные движения позволяют отделить надкостницу, обнажая покрывающую надбровье жировую подушку. Необходимо отделять надкостницу у краевой дуги, которая лежит ниже бровей. Надкостницу можно поднять и приложить на место в виде лоскута с двумя ножками, только после полного отделения на этом уровне. У пациентов с очень тяжелыми надбровьями и мощными наморщивающими мышцами, их можно пересечь и частично резецировать. После завершения работы в центральном кармане внимание хирурга переключается на создание височных карманов с двух сторон. По завершении выделения они будут соединены с центральной оптической полостью. Височный карман лежит над височной мышцей и ограничивается цефалическим краем скуловой дуги снизу, краем глазницы спереди и височной линией сверху.

Доступ для создания височных карманов осуществляется через 1,52 см разрез внутри зоны роста волос на виске соответственно векторам натяжения вверх и кзади, надкостницы, сухожильного шлема и височных фасций. Для сохранения правильной плоскости работы диссекция при соединении центрального и височных карманов должна производиться снаружи кнутри. После соединения карманов сверху диссекция продолжается вниз с отделением височных прикреплений скошенным краем эндоскопического элеватора. Это делается книзу до области латеральной части верхнего края глазницы, где встречаются плотные соединительнотканные сращения с костью. Это соединительное сухожильное растяжение поднадкостнично отделяется острым путем с помощью диссектора, ножниц или эндоскопического скальпеля. После завершения этой диссекции производится то же самое с другой стороны. Наконец, весь лобнобровный комплекс становится достаточно мобильным и может сдвигаться вверх и вниз над костью.

После полного завершения поднятия тканевого комплекса височно-теменная фасция подвешивается через височный разрез к глубокой височной фасции прочными рассасывающимися швами. В этой области должна быть достигнута максимальная фиксация, так как она не может быть подвергнута избыточной коррекции. Когда завершается подвешивание с двух сторон, эта процедура продолжается в центре. К фиксации лба существует множество подходов, включая микро-шурупы, навсегда оставляемые под скальпом, корковые туннели для подшивания сухожильного шлема проленовым швом, и внешние завязки через пенопластовые прокладки. Метод фиксации отражает предпочтения хирурга и должен основываться на комфортабельности для пациента, хирургической простоте и стоимости. Полное освобождение всего лобно-бровного комплекса более значительно, чем метод подвешивания. Однако недавние лабораторные исследования, показывающие, что отделенная надкостница полностью прирастает обратно в течение недели, ставят под сомнение необходимость длительного подвешивания. В любом случае, окончательная установка высоты бровей и затягивание швов производится после переведения пациента в вертикальное положение, чтобы создать гравитационное усилие. Разрезы закрываются кожными скобками. Компьютерный анализ долговременных результатов оказался благоприятным и показал, что эта техника прошла проверку временем.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]