Хирургическая техника эндоскопической подтяжки средней части лица

Эндоскопический лобный доступ для подвешивания средней части лица может выполняться как с поднятием бровей, так и без него. У большинства пациентов, в ходе выполнения эндоскопической подтяжки лба и средней части лица, необходимо заняться и нижними веками, либо путем иссечения кожи , либо путем лазерной шлифовки. Это делается потому, что подвешивание средней части лица поднимает щеки, часто приводя к складчатости кожи под глазами. Если требуется удаление жира под нижним веком, это делается через конъюнктиву до наложения швов, подвешивающих среднюю часть лица; иначе нижнее веко будет слишком приближено к глазному яблоку, чтобы осуществить доступ.

Сначала выполняется боковой разрез. Разрез делается с учетом направления волосяных фолликулов. Он проводится вниз до уровня поверхности собственной височной фасции. Д ля этой диссекции требуется набор эндоскопических инструментов. Для поднятия кожи используется двойной крючок, а для создания плоскости диссекции над собственной височной фасцией используется диссектор Ramirez № 4 или плоский диссектор. Ткани в этой плоскости могут быть тупо отделены до верхней стороны уха, а назад - до того места, где заканчивается височная мышца и диссекция становится поднадкостничной. Лучшую визуализацию обеспечивает ретрактор Aufricht с подсветкой. Затем диссекция продолжается вниз, вдоль височной линии до верхнего края глазницы, так как работа в этой , поднадкостничной плоскости предохраняет лобную ветвь лицевого нерва. Для продолжения плоскости диссекции поверх находящейся спереди собственной височной фасции используются аккуратные качательные движения того же диссектора, с применением в качестве ориентира височной линии. Нужно быть осторожным, чтобы не углубиться в подвисочный жир, что может привести к травме и западению височной области. Слишком поверхностная диссекция может вызвать травму лобного нерва.

В ходе диссекции встречается множество прободающих сосудов. Они обозначают расположение лобной ветви лицевого нерва. Полностью выделите сосуды, а затем, при натяжении, обработайте биполярным коагулятором глубокую часть сосуда так, чтобы не вызвать кондуктивное термическое повреждение нерва, который находится поверхностнее. Диссекция продолжается вниз до верхнего края глазницы с поднятием надкостницы в ее латеральной части. Для освобождения краевой дуги применяется бимануальное поднятие с положением одной руки поверх верхнего века. Затем производится выделение скуловой дуги. Собственная височная фасция расщепляется примерно на уровне надглазничного гребня на промежуточную фасцию и глубокую височную фасцию с промежуточным височным жиром между ними. Некоторые хирурги предпочитают продолжать диссекцию в середине жировой подушки, но мы остаемся поверхностнее глубокой височной фасции и поднимаем промежуточную жировую подушку. Эту плоскость диссекции легче поддерживать, двигаясь по направлению к задней трети скуловой дуги при умеренном надавливании вниз плоским диссектором, так как височная фасция толще и прочнее кзади. Эта плоскость диссекции продолжается вниз до верхнего края скуловой дуги и вдоль него на всем протяжении. В зависимости от требуемой в этой области степени подвижности сохраняется боковая, примерно сантиметровой ширины, прослойка ткани у латерального угла глазной щели. Диссектором или скальпелем рассекается надкостница у верхнего края скуловой дуги. Для поднятия надкостницы над дугой и освобождения некоторой части прикреплений апоневроза жевательной мышцы к нижним отделам скуловой дуги используется диссектор, искривленный вниз. Потом выделение продолжается тупо поднадкостнично над верхнечелюстной костью. На подглазничное отверстие ставится палец для защиты нерва во время отделения надкостницы ниже места его выхода. Палец также ставится на нижнюю часть глазного яблока при диссекции вдоль нижнего края глазницы, тотчас выше подглазничного нерва. Диссекция идет на всем протяжении до носовых костей и грушевидного отверстия. Бимануальное поднятие щеки ретрактором дополнительно помогает освобождать надкостницу, которая затем ограничивает подглазничный нерв. В эту полость для гемостаза помещается салфетка, и то же самое делается с другой стороны.

Средняя часть лица/жир за круговой мышцей глаза подвешивается толстыми рассасывающимися швами, проведенными через надкостницу тотчас латеральнее височноскулового отверстия и назад, к собственной височной фасции. Нужно постараться не слишком затянуть этот шов. Второй шов накладывается проксимальнее лобного нерва и назад, к глубокой височной фасции. Избыток кожи в височной области разглаживается путем наложения трех швов на поверхностную височную фасцию у переднего края кожи и прикрепления ее к собственной височной фасции кзади и кверху. Затем кожа ушивается вертикальными матрацными швами для предотвращения лестничной деформации. Сначала кожа у этого разреза будет сморщенной, но она разгладится относительно быстро и никакого иссечения кожи не потребуется.

На уровне бровей устанавливается один маленький активный дренаж, который выводится сбоку через скальп. Он удаляется через 1 сут. после операции. Для уменьшения отека на лоб накладывается бумажный пластырь, поверх которого фиксируется стандартная для подтяжки лица давящая повязка, которая снимается через день после операции. Поднадкостничная диссекция в средней части лица вызывает больший отек лица, и пациентов нужно подготавливать к этому, так же как и к умеренному временному перекосу в области латеральных углов глазных щелей. Пациенткам говорится, что они будут достойно выглядеть в макияже уже через 23 нед, но что отек и перекос не пройдут через 6 недель.

Осложнения

После подтяжки лба неизменно возникают некоторые осложнения, которые обычно разрешаются в течение 26 мес на лбу и 912 мес на темени. В процессе восстановления чувствительности очень часты парестезии и зуд. Если при подвешивании тканей применяется избыточное натяжение, вдоль разрезов может развиваться алопеция, но рост волос обычно восстанавливается в течение примерно 3 мес. Возникает временный парез нервов, который может быть связан либо с термической травмой вследствие электрокоагуляции, либо с чрезмерной диссекцией височных карманов. Может отмечаться неправильное положение бровей, которое сначала лечится массажем. Если это не дает желаемого результата, может потребоваться распускание швов. Образуются гематомы на лбу или скальпе; однако их развитие минимизируется вакуумным дренированием и/или давящей повязкой.

Восстановление после подтяжки средней части лица происходит дольше и содержит больше подводных камней, чем подтяжка лба. Ожидается (но не является осложнением) болезненность при жевании. Освобождение прикреплений жевательных мышц в сочетании с наложением швов на височные мышцы может провоцировать мышечный спазм и симулировать синдром височно-нижнечелюстного сустава. Это обычно разрешается в течение первой недели. Пациенты выглядят презентабельно через 3 нед, но для полного разрешения отека требуется около 68 нед. Окологлазничный отек и хемоз может длиться больше 6 недель после операции. В этой связи может развиться фоточувствительность и синдром сухих глаз. После разрешения отека функция круговых мышц глаз возвращается к норме, и нижнее веко прилегает к глазному яблоку. Асимметрия формы глазных щелей всегда присутствует вначале, но обычно проходит, когда массаж, в сочетании с сильными циркулярными сокращениями круговых мышц глаз, возвращает веки к первоначальному положению. Ревизия не рекомендуется раньше чем через 6 мес.

[1], [2], [3], [4]