Патофизиологические факторы при старении, связанные с необходимостью внедрения имплантатов для лица

Общепризнано, что пациенты, наделенные сильными, хорошо сбалансированными скелетными характеристиками, лучше переносят разрушительное действие возраста. Анализ лиц молодых людей выявляет обилие мягких тканей, которые являются основной гармоничной структуры молодого лица. Его основными характеристиками являются полные щеки и мягкие, симметричные контуры без острых, неравномерных выступов, выемок или морщин, и без нарушений цвета кожи. Структуры лица, как и все остальное тело, постоянно меняются и подвержены влиянию многих факторов (инсоляция, изменение веса, травма или заболевание). Даже физические упражнения участвуют в формировании определенных стойких и опознаваемых дефектов контура лица. Развитие линий и морщин является результатом наследственных факторов, инсоляции и других воздействий окружающей среды, курения, сопутствующих заболеваний, гравитации и мышечных сокращений.

В зависимости от подлежащих скелетных образований инволюционные изменения мягких тканей, связанные с процессом старения, вызывают различные, но характерные очертания лица, которые становятся все более очевидными и выраженными со временем. Выявление этих разнообразных дефектов и конфигураций, вызываемых старением, является составной частью успешных корригирующих вмешательств. Такими изменениями являются развитие общего уплощения средней зоны лица, утончение красной каймы губ, отвисание щек, образование областей глубоких западений на щеках, глубоких складок кожи и морщин. Другие, специфические изменения мягких тканей состоят в увеличении выраженности носогубных складок, уплощении мягкотканного компонента подбородка и образовании впередищечной борозды.

Среди многих методик, применяемых в омолаживающей хирургии лица, все еще недостает возможности постоянного возмещения объема мягких тканей, в достаточном количестве и с длительным эффектом. Новая популярность трансплантации жира привела к переоценке замещения тканей как ключевого момента процесса омоложения. Однако если аутожира нет, при наличии атрофии мягких тканей лица, которую нельзя скорректировать перемещением, выбор ограничивается замещением аллоимплантатами. Методики аллопластического возмещения объема могут решить эти проблемы путем сглаживания острых углов или вдавлений, поднятия подлежащих поверхностей для расправления морщин, а также коррекции неадекватных скелетных образований.

Хирургические подходы к увеличению носа

Относительно тонкая кожа на спинке носа часто не может обеспечить достаточного сокрытия плохо оконтуренных заместительных тканей. Увеличение носа выполняется с помощью различных материалов. В настоящее время наиболее часто используются имплантаты из силикона, пПТФЭ и полиэтилена. Силикон со временем вызывает незначительную атрофию покрывающей его кожи и должен фиксироваться для предотвращения смещения. Как пПТФЭ, так и силикон могут вызывать развитие инфекционных процессов, однако имплантанты из этих материалов легко извлекаются и заменяются. Полиэтиленовые (Medpore) имплантаты, как и любые другие, допускающие значительное врастание ткани, можно удалить, только при значительном повреждении окружающих тканей. Гомохрящ имеет высокий процент рассасывания, а аутокость может деформироваться.

Так как человеческий гиалиновый хрящ имеет ограниченную способность к регенерации, эффективная долговременная реконструкция носа остается проблематичной, несмотря на постоянные попытки использования различных аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и алло-пластических материалов. Подходящий заместительный имплантат, предназначенный для реконструкции исходного профиля носа, должен иметь ряд уникальных характеристик. Он должен быть адекватной длины и иметь постоянную кривизну, толщину и клиновидные края, так чтобы хорошо устанавливаться поверх переносицы и иметь плавный переход в окружающие мягкие ткани и кость. Помимо этого, он должен быть податливым и гибким, чтобы долгое время выдерживать нагрузки и травмы.

Применение аутоткани исключает проблему биосовместимости, но иногда неспособно обеспечить объем, достаточный для восстановления формы и размеров. Более подходящим заменителем недостающей скелетной структуры, особенно в области спинки носа, может быть трансплантат из нового хряща, полученного из аутоклеток, который близко имитирует первоначальный скелетный контур. Такие хрящевые имплантаты синтезируются с помощью тканевой инженерии. Концепция состоит в использовании ткани донорского перегородочного хряща, которая забирается и разделяется на клеточные составляющие. Клетки культурируются in vitro. Путем прессования создается синтетический альгинатный каркас в форме и м -плантата для спинки носа. Клетки вносятся в желатиновый каркас, который имплантируется под кожу мыши, где им дается возможность развиваться, in vivo, до окончательной формы. В течение этого периода альгинатный каркас постепенно рассасывается и замещается жизнеспособным гиалиновым хрящом. Затем хрящ забирается как аутотрансплантат. Эта технология в ближайшем будущем обещает стать хорошим дополнением к современным возможностям по восстановлению объемов на носу и лице (личное сообщение, G. Tobias, 1999).

Хирургические подходы к коррекции средней трети лица

Достижения в эстетической коррекции и подтяжке средней части лица повысили ожидания пациентов. Наша способность омолодить среднюю часть лица и решить проблемы недостатка объема тканей в этой области значительно увеличилась. Ритидэктомия стала всего лишь одним из компонентов омолаживающего воздействия на лицо. Теперь при разработке хирургического плана нужно рассматривать подтяжку бровей, процедуры по восполнению объемов, подтяжку щек, подтяжку средней трети лица и техники шлифовки и пилинга. По возможности, основной задачей улучшения средней части лица является сочетание двух ключевых компонентов, омоложения и увеличения. Если любая из этих хирургических возможностей в отдельности не способна переместить опустившиеся мягкие ткани или возместить потерю объема, то для обеспечения максимально комплексного подхода к решению проблемы альтернативный подход должен индивидуально сочетаться с другими методами. Для определения областей эстетического дефицита и их коррекции с помощью аллоимплантации существуют специальные критерии. Помимо этого, необходимо выявить другие характерные черты старения и дисбаланса средней части лица. Это признаки старения около глазниц, опущение и утрата объема средней части лица, а также недостатки развития костной структуры лица, сопровождающиеся дисбалансом мягких тканей, птозом и асимметрией.

Старение около глазниц. С возрастом происходит ослабление перегородки глазницы и выпячивание глазничного жира, приводящее к появлению мешков под глазами. Круговая мышца глаза опускается, особенно в ее самой нижней части. Применение обычной блефаропластики может усугублять растяжение нижней связки угла глазной щели, что способствует образованию корытообразной деформации или, в тяжелых случаях, вызывать сенильный эктропион. Старению сопутствует атрофия подкожной клетчатки, которая наиболее сильно проявляется в области очень тонкой подглазничной кожи, придавая глазам запавший вид.

Скелетная недостаточность и дисбаланс обычно имеют в своей основе гипоплазию и ожидаемый дисбаланс лицевого скелета, который усугубляется процессом старения.

Опущение и утрата объема средней части лица. Опущение средней части лица включает птоз подкожных тканей ниже глазницы, скуловой жировой подушки, жира под круговой мышцей глаза, а также самой круговой мышцы глаза. Когда щека опускается и наползает на верхнюю часть носогубной складки, более толстые ткани скуловой подушки также смещаются вниз и оставляют подглазничную область с тонким мягкотканным покрытием. Таким образом, нососкуловая область начинает выступать, нижняя часть глазницы выглядит пустой и контурируется ее нижний край. Утрата подкожных тканей происходит во всем теле, но затрагивает среднюю часть лица, включая жировую подушку щеки, скуловую жировую подушку и жир под круговой мышцей глаза, в наибольшей степени. По мере утраты объема и опущения, в подглазничной области и на щеке проявляются признаки старения.

В средней части лица наибольший дефицит тканей обнаруживается в промежутке, описываемом как "подскуловой треугольник". Эта область, имеющая вид перевернутого треугольника, ограничивается сверху скуловым возвышением, медиально - носогубной складкой и латерально - телом жевательной мышцы. У пациентов с тяжелыми дегенеративными изменениями кожи, утратой подлежащей клетчатки и дефицитом подлежащих костных структур гравитационные эффекты старения усиливаются и вызывают дальнейшее углубление или впадение, складки и морщины. У пациентов с особенно выступающими скулами и недостатком подкожного или глубокого жира западения на лице будут подчеркиваться еще больше. Эти изменения придают здоровым лицам мрачный или изможденный вид. Тяжелую форму такой дегенерации можно видеть при нервной анорексии, голодании или в недавно выявленной группе ВИЧ-позитивных пациентов, получающих ингибиторы протеолитических ферментов на протяжении длительного времени. В сочетании с первичным заболеванием, прием ингибиторов протеаз и других препаратов нового поколения для лечения СПИД приводит к разрушению жира средней части лица и щечной подушки. Это состояние потери объема мягких тканей, также связанное с процессом старения, часто препятствует проведению в качестве омолаживающей процедуры только одной ритидэктомии и в настоящее время успешно лечится с помощью смоделированных на компьютере индивидуальных имплантатов.

Операции в средней трети лица: мультимодальный, "многоуровневый" подход

Для успешного омоложения лица опущения тканей, а также утрата ими объема должны быть скрыты, исправлены или замещены. В современных условиях это требует многоуровневого и мультимодального подхода к патофизиологическим механизмам старения. Скрывающие методики, такие как блефаропластика краевой дуги, вызывают притупление нососкуловой борозды путем фиксации подглазничного жира за краевой дугой. Методики среднеуровневой подтяжки щек корригиру опущение средней части лица путем поднятия тканей этой области и их фиксации в более верхнебоковом направлении. Методики аллопластического или аутогенного увеличения корригируют эффекты опущения средней части лица путем замещения объема тканей и обеспечения поддержки мягких тканей из глубины. Так как существует много элементов структурного дефицита и старения, вместе с ритидэктомией применяются лазерная шлифовка и многие другие дополнительные методики, а также лицевые имплантаты как необходимая часть восстановления и достижения эстетических качеств молодого лица. Недостатки, связанные с поверхностным, мягкотканным компонентом лица, будь то эпидермис, дерма, подкожный жир или, в некоторых случаях, мышца, исправляются с помощью аутотканей и синтетических имплантатов. Аутожир, гомотрансплантаты и ксенотрансплантаты, такие как AlloDerm (Life Cell, США) и коллаген, а также аллопластические материалы, такие как пПТФЭ - это только небольшая часть используемых материалов. Значительное количество наполнителей для мягких тканей, имеющееся на современном мировом рынке, свидетельствует в пользу того, что идеальной заменитель компонентов мягких тканей лица еще не найден.

[1], [2], [3], [4]