Пластика нижних век: осложнения

Осложнения блефаропластики обычно являются результатом избыточной резекции кожи или жира, недостаточного гемостаза или неадекватной дооперационной оценки. Реже к нежелательным последствиям может привести индивидуальный физиологический ответ на заживление раны, несмотря на технически правильное исполнение операции. Поэтому задача сокращения количества послеоперационных осложнений блефаропластики должна состоять в их профилактике путем выделения и коррекции известных факторов риска.

Эктропион

Одним из основных осложнений после пластики нижних век является их неправильное расположение, которое может иметь вид от небольшого обнажения склеры или скругления латерального угла глазной щели до явного эктропиона и выворота нижнего века. В большинстве случаев, приведших к постоянному эктропиону, основным этиологическим фактором являются неправильные действия при избыточной слабости тканей нижнего века. Другие причины включают избыточное иссечение кожного или кожно-мышечного лоскута; нижнюю контрактуру вдоль плоскости ретракции нижнего века и перегородки глазницы (больше при технике кожного лоскута); воспаление жировых карманов; и, редко, дестабилизацию рет-ракторов нижнего века (потенциальное, хотя нечастое, осложнение трансконъюнктивального подхода). Временный эктропион связан с нагрузкой на веко за счет реактивного отека, гематомы или мышечной гипотонии.

Консервативные действия могут включать в себя:

• короткий послеоперационный курс стероидов, а также холодные компрессы и поднятие головы для лечения отека;
• чередование холодных и теплых компрессов для ускорения разрешения гематом и улучшения циркуляции;
• повторные упражнения в виде сведения глаз для улучшения мышечного тонуса;
• осторожный массаж в направлении вверх;
• поддержка нижнего века пластырем (кверху и наружу) для улучшения защиты роговицы и сбора слезы.

Когда в течение первых 48 ч выясняется, что иссечение кожи было избыточным, применяется пластика консервированным аутолоскутом кожи. Если ситуация проясняется позднее, до созревания рубца применяются защищающие глаз консервативные меры, а затем для замещения дефекта используется полнослойный лоскут (предпочтительно, кожа верхнего века или заушная кожа, либо крайняя плоть у мужчин). Операция по укорочению век во многих случаях сочетается с пересадкой кожи, что является основным направлением лечения атонии век. Лечение постоянных уплотнений, являющихся следствием образования гематомы или воспалительного ответа со стороны жировых карманов, обычно состоит в местных инъекциях кортикостероидов пролонгированного действия.

Гематомы

Скопление крови под поверхностью кожи обычно может быть минимизировано еще до операции, путем оптимизации гемостаза и нормализации артериального давления; во время операции, путем осторожного обращения с тканями и тщательного гемостаза; после операции, путем поднятия головы, холодных компрессов и ограничения физической активности; а также путем адекватного обезболивания. Если развивается гематома, метод ее лечения должен диктоваться распространенностью и временем проявления.

Маленькие, поверхностные гематомы довольно часты и обычно купируются самостоятельно. Если происходит организация с образованием уплотненной массы и ее разрешение происходит медленно и непоследовательно, для ускорения процесса заживления могут использоваться инъекции стероидов. Умеренные и большие гематомы, распознанные через несколько дней, лучше лечить, дав им возможность разжижиться (7-10 дней), а затем эвакуировав, путем аспирации через иглу большого диаметра или небольшой прокол лезвием № 11. Большие, рано проявившиеся гематомы, которые нарастают или сопровождаются ретробульбарными симптомами (снижение остроты зрения, птоз, боль в глазнице, офтальмоплегия, прогрессирующий отек конъюнктивы), требуют немедленной ревизии раны и гемостаза. При ретробульбарных симптомах требуется срочная консультация офтальмолога и декомпрессия глазницы.

Слепота

Слепота, хотя и развивается редко, является наиболее страшным потенциальным осложнением блефаропластики. Она происходит с частотой примерно 0,04%, обычно в пределах первых 24 часов после операции, и бывает связана с удалением глазничной клетчатки и развитием ретробульбарной гематомы (наиболее часто это происходит в медиальном жировом кармане). Наиболее вероятными причинами ретробульбарного кровотечения являются следующие:

• избыточное натяжение глазничного жира, приводящее к разрыву маленьких артериол или венул в задней части глазницы;
• втяжением пересеченного сосуда за перегородку глаза после отделения жира;
• невозможность распознать пересеченный сосуд из-за его спазма или действия адреналина;
• прямая травма сосуда в результате слепой инъекции за перегородку глаза;
• вторичное кровотечение после закрытия раны, связанное с любым воздействием или явлением, приведшим к повышению артерио-венозного давления в этой области.

Раннее распознавание прогрессирующей гематомы глазницы можно облегчить, отсрочив ушивание раны, отказавшись от закрывающей и давящей глазной повязки и увеличив период послеоперационного наблюдения. Хотя описано много методов лечения ухудшения зрения, связанного с повышением внутриглазничного давления (ревизия раны, рассечение латерального угла глазной щели, введение стероидов, диуретиков, парацентез передней камеры), наиболее эффективным решительным методом лечения является немедленная декомпрессия глазницы, которая обычно производится через резекцию медиальной стенки или дна глазницы. Безусловно, желательна консультация офтальмолога.

Ретенционное слезотечение (эпифора)

Предполагая, что вопросы, связанные с синдромом сухого глаза, урегулируются до операции или во время операции (экономная и поэтапная резекция), причиной послеоперационной эпифоры скорее является дисфункция собирательной системы, а не высокая секреция слезной жидкости (хотя рефлекторная гиперсекреция может иметь место из-за сопутствующего лагофтальма или вертикального втяжения нижнего века). Такая реакция часто встречается в раннем послеоперационном периоде и обычно проходит самостоятельно. Ее причины могут быть следующими: 1) выворачивание слезной точки и блокировка слезных канальцев из-за отека и растяжения раны; 2) нарушение слезной помпы из-за атонии, отека, гематомы или частичной резекции поддерживающей полосы круговой мышцы глаза; 3) временный эктропион из-за нагрузки на нижнее веко. Обструкцию оттока, вызванную повреждением нижних канальцев, можно предотвратить, проводя разрез ла-теральнее слезной точки. Если повреждение канальцев все же случилось, рекомендуется первичное восстановление на силастиковом стенте (трубке Crawford). Постоянный выворот слезной точки можно исправить путем коагуляции или иссечения поверхности конъюнктивы ниже канальцев.

Осложнения в области линии швов

Милиа, или инцизионные кисты, являются частыми образованиями, наблюдаемыми вдоль линии разреза. Они происходят из эпителиальных фрагментов, попавших под поверхность зажившей кожи, или, возможно, из окклюзированных выводных протоков желез. Они обычно связаны с простыми или непрерывными кожными швами. Образование этих кист минимизируется закрытием раны на уровне подкожного слоя. Если это происходит, лечение состоит во вскрытии кисты (лезвием № 11 или эпиляционной иглой) и выщипывании мешка. В линии шва или под ней могут образовываться гранулемы в виде узелковых утолщений, меньшие из которых лечатся инъекциями стероидов, а большие - прямым иссечением. Шовные туннели являются результатом длительного нахождения шовных нитей в тканях, что сопровождается миграцией поверхностного эпителия вдоль нитей вглубь. Профилактика заключается в раннем снятии швов (на 3-5 день), а радикальное лечение - в рассечении туннеля. Шовные метки также относятся к длительному присутствию швов, и их образования обычно можно избежать, используя быстро рассасывающийся шовный материал (кетгут), рано удаляя монофиламентные швы или ушивая рану подкожно.

Осложнения при заживлении раны

Гипертрофические или выступающие рубцы на веках могут развиваться, хотя и редко, из-за неправильного размещения разреза. Если разрез в эпикантальной области заводится слишком медиально, может образовываться тетива лука или паутина (состояние, обычно доступное коррекции путем Z-пластики). Часть разреза за латеральным углом глазной щели (которая обычно лежит поверх костного выступа), проведенная слишком косо вниз или ушитая с избыточным натяжением, может быть подвержена гипертрофическому рубцеванию, и при заживлении на веко действует вертикальный вектор сокращения, способствующий обнажению склеры или выворачиванию века. Если разрез нижнего века проведен слишком далеко кверху или слишком близко к латеральной части разреза верхнего века, силы сокращения (в этом случае способствующие оттягиванию вниз) создают состояние, предрасполагающее к нависанию латерального угла глазной щели. Правильное лечение должно быть направлено на переориентацию вектора сокращения.

В результате ушивания под избыточным натяжением, раннего удаления швов, развития инфекционного процесса (редко) или образования гематомы (чаще) может произойти расхождение раны. Расхождение кожи наиболее часто наблюдается в латеральной части разреза, при использовании кожно-мышечной или кожной техники, и лечение состоит в поддержке клеящимися полосками или повторном наложении швов. Если натяжение слишком велико для консервативного лечения, может быть применена техника подвешивания века или пересадка кожи в латеральную часть века. В результате деваскуляризации участка кожи может образоваться струп. Это наблюдается почти исключительно при кожной технике и обычно происходит в латеральной части нижнего века после обширного подсечения и последующего образования гематомы. Лечение состоит в местном уходе за раной, эвакуации любой гематомы, в способствовании образованию демаркационной линии и ранней пересадке кожи для предотвращения рубцовой контрактуры нижнего века.

Изменение цвета кожи

Области подсеченной кожи часто становятся гиперпиг-ментированными в раннем послеоперационном периоде, что связано с кровотечением под поверхность кожи с последующим отложением гемосидерина. Этот процесс обычно подвергается самостоятельному обратному развитию и часто занимает больше времени у лиц с более пигментированной кожей. В послеоперационном периоде необходимо, особенно для этих пациентов, избегать прямого солнечного цвета, так как это может привести к необратимым изменениям пигментации. Упорные случаи (через 6-8 недель) могут подвергаться камуфлированию, пилингу или депигментирующей терапии (например, гид-роксихиноном, койевой кислотой). После подсечения кожи могут развиться телеангиэктазии, особенно в областях под разрезом или около него. Они наиболее часто возникают у пациентов с ранее существовавшими телеангиэк-тазиями. Лечение может состоять в химическом пилинге или удалении лазером на красителе.

Повреждение глаза

Ссадины или изъязвления роговицы могут быть следствием случайного натирания поверхности роговицы салфеткой или ватной палочкой, неправильного обращения с инструментом или шовным материалом, а также высыхания, развившегося в результате лагофтальма, эктропиона или уже существовавшего синдрома сухого глаза. Симптомы, говорящие о повреждении роговицы, такие как боль, раздражение глаза и затуманивание зрения, должны быть подтверждены окраской флюоресцеином и офтальмологическим осмотром под щелевой лампой. Лечение механического повреждения обычно включает использование антибактериальных глазных капель с закрытием века до завершения эпителизации (обычно 24-48 ч). Лечение синдрома сухого глаза состоит в добавлении глазной смазки, такой как Liquitears и Lacrilube.

Может отмечаться проявляющееся в двоении изображения расстройство экстраокулярной мускулатуры, которое часто проходит после разрешения отека. Однако из-за наложения зажима вслепую, глубокого внедрения в клетчаточные карманы при выделении ножки, термического повреждения при электрокоагуляции, неправильного наложения швов, ишемической контрактуры типа Volkman может развиваться постоянное повреждение мышцы. Пациенты с признаками устойчивого нарушения или неполного восстановления функции мышцы должны направляться к офтальмологу для осмотра и специального лечения. Неравномерности контура Неравномерности контура обычно происходят из-за технических ошибок. Избыточная резекция жира, особенно у пациентов с выступающим нижним краем глазницы, приводит к вогнутости нижнего века и запавшему виду глаза. Невозможность удалить достаточное количество жира (часто бывает в латеральном кармане) приводит к неравномерности поверхности и образованию постоянных выпуклостей. Гребень, образующийся ниже линии разреза, обычно является следствием неадекватной резекции полоски круговой мышцы глаза перед зашиванием. Области уплотнения или комковатость ниже линии шва обычно можно отнести за счет неразрешившейся или организовавшейся гематомы, тканевой реакции или фиброза после электрокоагуляции или термического повреждения либо за счет ответа мягких тканей на некроз жира. Лечение в каждом случае направлено на конкретную причину. Постоянные жировые выпуклости резецируются, а области вдавления на веке можно исправить скользящими или свободными жировыми или кожно-жировыми трансплантатами, а также перемещением лоскута круговой мышцы глаза. Некоторые из пациентов с такими выпуклостями или выступами хорошо реагируют на местное введение триамцинолона (40 мг/см3). В отдельных случаях для уменьшения выраженности западения глаза можно дополнительно редуцировать нижний край глазницы. Неразрешившиеся гематомы и области утолщения, связанные с воспалительным ответом, можно лечить введением стероидов.

[1], [2]