Бактериальные причины невынашивания беременности

Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играет существенную роль бактериальная инфекция и ассоциации бактериально-вирусные.

В последние годы появились работы, в которых показана роль нарушений нормальной микрофлоры генитального тракта в преждевременном прерывании беременности. При спорадическом прерывании инфекция является ведущей причиной потерь, особенно во II и III триместрах беременности. Хориоамнионит обычно является результатом восходящей инфекции, что более характерно для II триместра беременности. Инфекция может прямо поражать плод, а возможно за счет активации провоспалительных цитокинов, имеющих цитотоксический эффект. Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышенным уровнем простагландинов, с преждевременным разрывом плодного пузыря за счет микробных протеаз.

Что касается привычного невынашивания, то роль инфекции вызывает много дискуссионных вопросов и многие полагают, что инфекция в привычном невынашивании такой роли как в спорадическом не играет. Тем не менее в последние годы много работ свидетельствуют о важной роли инфекции и в привычном прерывании беременности.

Бактериальный вагиноз находят практически у половины женщин с привычным невынашиванием инфекционного генеза.

Хламидийная инфекция поданным многих исследователей, найдена у 57,1% и 51,6% соответственно у женщин с невынашиванием беременности. Предлагается скрининговое обследование женщин, планирующих беременность, на наличие хламидий. По данным некоторых авторов, действие хламидий осуществляется через воспалительные цитокины.Тем не менее, большинство исследователей считают, что хламидийная инфекция чаще характерна для пациенток с бесплодием, а не с невынашиванием.

Стрептококк группы В по данным многих авторов, часто связан с задержкой развития плода, периодически определяется в посевах из шейки матки у 15-40% беременных. При инфицировании возможно преждевременное излитие вод, преждевременные роды, хориоамнионит, бактериальный послеродовый эндометрит. Заболевания новорожденных встречаются у 1-2% инфицированных матерей. У новорожденного, особенно недоношенного, возникают заболевания обусловленные стрептококком трупы В - пневмония, менингит, сепсис, протекающие очень тяжело.

По мнению большинства исследователей, для невынашивания беременности характерна не моноинфекция, а сочетанная урогенитальная инфекция, которая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление.

Для уточнения роли условно-патогенных микроорганизмов в генезе невынашивания нами, совместно с лабораторией микробиологии, осуществлен широкий спектр видовой идентификации микроорганизмов (представители условно-патогенных видов сапрофитов, патогенов) микроценоза влагалища, шейки матки и в эндометрии вне беременности у трех групп женщин: при привычном невынашивании явно инфекционного генеза (хориоамнионит, эндометрит, инфицированный плод), при неразвивающейся беременности без явных признаков инфекции и у здоровых фертильных женщин.

Микробиологические исследования ленточных соскобов эндометрия у женщин трех групп показали, что бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии обнаружена у 67,7% женщин с инфекционным генезом невынашивания, у 20% женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и не обнаружена в контроле. Более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы были обнаружены в эндометрии. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы составили 61,4% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки и др.), микроаэрофилы - 31,8% (преобладали генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы - 6,8% (стрептококки группы Д, В, эпидермальный стафилококк). Только у 7 женщин выделены монокультуры, у остальных обнаружены ассоциации 2-6 видов микроорганизмов. При количественной оценке роста микроорганизмов показано, что массивное обсеменение (10³-10⁵ КОЕ/мл) эндометрия имело место только у 6 из 50 женщин с положительными результатами посева эндометрия. У всех этих женщин высевались аэробно-анаэробные ассоциации и микоплазмы с преобладанием колиформных бактерий или стрептококков группы Д. Эти пациентки имели наиболее отягощенный анамнез по количеству самопроизвольных выкидышей. У остальных женщин количество микрофлоры в эндометрии находилось в пределах 10²-5х10⁵ КОЕ/мл гомогената эндометрия.

Определена четкая связь присутствия микроорганизмов в эндометрии с морфологическими изменениями в структуре эндометрия. Гистологическую верификацию диагноза «хронический эндометрит» проводили при выявлении в строме эндометрия, полученного в I фазу менструального цикла, инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток, а также гистоцитов и нейтрофилов, что согласуется с данными литературы. Гистологические признаки хронического воспалительного процесса установлены у 73,1% обследованных женщин основной группы и у 30,8% женщин сравнительной группы и не выявлены у женщин контрольной группы.

При сопоставлении результатов параллельного гистологического и микробиологического исследования эндометрия, полученного в I фазу менструального цикла, установлено, что в случаях выделения микроорганизмов из эндометрия гистологические признаки воспаления обнаружены в 86,7% случаев. В то же время при гистологическом диагнозе хронического эндометрита стерильные посевы эндометрия были у 31,6%женщин. Эти результаты свидетельствуют, с одной стороны, о ведущей роли условно-патогенных микроорганизмов в персистенции воспалительного процесса в эндометрии, а с другой - о неполном выявлении нами возбудителей хронического эндометрита, в первую очередь, по-видимому, за счет вирусной и хламидийной этиологии, так как примерно 1/3 верифицированных гистологических диагнозов хронического эндометрита не были подтверждены выделением возбудителя.

Кроме того, установлено, что при персистенции микроорганизмов в эндометрии у 70% женщин обнаружены проявления дисбиоза в составе микроценоза влагалища. В то же время в группе женщин со стерильными посевами эндометрия у подавляющего большинства пациенток (73,3%) состав влагалищного микроценоза отвечал критериям нормы.

Дисбиотические проявления в микроценозе влагалища заключаются в резком снижении количества лактофлоры, преобладании микроорганизмов типа гарднерелл, бактероидов, фузобактерий, вибрионов, т.е., в этой группе женщин в микрофлоре влагалища преобладал облигатно-анаэробный компонент, тогда как в группе женщин со стерильными посевами эндометрия ведущим компонентом в составе влагалищного микроценоза были лактобактерии.

Что касается микрофлоры цервикального канала, то стерильные посевы отделяемого были относительно редки в обеих группах (у 8% и 37,8% женщин основной и сравнительной группы, однако статистически значимо реже в основной группе женщин). В тех случаях, где обнаруживается рост микроорганизмов в цервикальной слизи у женщин основной группы значительно чаще встречаются ассоциации нескольких бактериальных видов. Такие ведущие возбудители гнойно-воспалительных процессов как эшерихии, энтерококки, генитальные микоплазмы и облигатные анаэробы (бактероиды, пептострептококки) встречаются в 4 раза чаще в цервикальном канале женщин с персистенцией микроорганизмов в эндометрии. Гарднереллы, мобилункус, клостридии были обнаружены в цервикальном канале только у пациенток с персистенцией микроорганизмов в эндометрии.

Развитие дисбиотических процессов в микроценозе нижнего отдела полового тракта является ведущим патогенетическим звеном в механизме восходящего инфицирования эндометрия, особенно у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. Учитывая, что состав вагинального микроценоза является гормонально зависимым состоянием, снижение уровня вагинальной колонизационной резистентности может быть связано с гормональной недостаточностью, которая имела место у большинства наших пациенток.

Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндометрита происходит изменение локального иммунитета. Если в эндометрии здоровых женщин вне беременности В-, Т-, NK-клетки, макрофаги представлены в незначительном количестве, то при хроническом эндометрите происходит резкая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на локальном уровне. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, в резком возрастании титров IgM, IgA, IgG. Активация локальных иммунных реакций может приводить к нарушению процессов плацентации, инвазии и развития хориона и, в конечном итоге, к прерыванию беременности в случае ее наступления на фоне хронического эндометрита.

Персистируя длительное время, вирусно-бактериальная инфекция может приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток за счет собственно инфицированных антигенов включаемых в структуру поверхностных мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенезированные аутоантигены приводящий к появлению аутоантител, который, с одной стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма, но, с другой стороны, является защитной реакцией, направленной на сохранение гомеостаза. Аутоиммунные реакции, вирусно-бактериальная колонизация эндометрия относится к наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим развитие хронической формы ДВС-синдрома.

В случае наступления беременности аутоиммунные реакции и активация инфекции могут приводить к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, возникновению локальных микротромбозов в области плацентации с образованием инфарктов с последующей отслойкой плаценты.

Таким образом, хроническая смешанная вирусно-бактериальная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием, персистируя длительное время в организме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к активации системы гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые непосредственно участвуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца.

В условиях хронического эндометрита в течение гестационного процесса иммунная система, эволюционно детерминированная для распознавания и элиминации чужеродных антигенов, может служить причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности.

Исследования последних лет показали, чтоу более чем 60% женщин с привычным невынашиванием клетки крови (лимфокины и моноциты) после инкубации с трофобластическими клетками in vitro вырабатывают растворимые факторы, которые оказывают токсическое действие на процессы развития эмбриона и трофобласта. У женщин с ненарушенной репродуктивной функцией и у кого выкидыши были обусловлены генетическими или анатомическими причинами, этот феномен не выявляется. При биохимическом исследовании было выявлено, что эмбриотоксические свойства принадлежат цитокинам, продуцируемым CD4+ клетками 1 типа и, в частности, интерферону.

Система интерферона сформировалась в филогенезе одновременно с иммунной, однако она отличается от последней. Если иммунная система направлена на сохранение постоянства белковой среды организма, ее функция - распознавание и уничтожение проникших в организм чужеродных субстратов, в том числе, вирусов, бактерий, то интерферон защищает организм от распространения чужеродной генетической информации и собственный генетический материал от разрушающих воздействий. В отличие от системы иммунитета система интерферона не имеет специализированных органов и клеток. Она существует в каждой клетке, так как каждая клетка может быть инфицирована и должна иметь систему распознавания и элиминации чужеродной генетической информации, включая вирусные нуклеиновые кислоты.

В зависимости от источника продукции интерфероны подразделяются на

• I тип - неиммунный (сюда относят а-ИФН и бета-ИФН). Этот тип интерферона продуцируется всеми ядерными клетками в том числе и неиммунокомпетентными;
• II тип - иммунный -у-ИФН - продукция его является функцией иммунокомпетентных клеток и реализуется в процессе иммунного ответа.

Для каждого типа интерферона существует свой ген. Гены интерферона локализуются на 21-й и 5-й хромосомах. В норме они находятся в зарепрессированном состоянии и для их активации необходима индукция. Секретируемый в результате индукции ИФН, выделяется клетками в кровь или окружающую межклеточную жидкость. Первоначально считалось, что основная биологическая роль интерферона сводится к его способности создавать состояние невосприимчивости к вирусной инфекции. К настоящему времени установлено, что действие интерферонов намного шире. Они активируют клеточный иммунитет путем усиления цитотоксичности естественных киллеров, фагоцитоза, антигенпрезентации и экспрессии антигенов гистосовместимости, активации моноцитов и макрофагов и др. Противовирусный эффект интерферона связан с индукцией им внутри клетки синтеза двух ферментов - протеинкиназы и 2-5' олигоаденилат-синтетазы. Эти два фермента ответственны за наведение и поддержание состояния невосприимчивости к вирусной инфекции.

Система интерферона хотя и не препятствует проникновению вирусной частицы в организм, но резко ограничивает ее распространение. При этом существенный вклад в реализацию антивирусного действия интерферона могут вносить антипролиферативные и иммуномодулирующие действия интерферона. Система интерферона может блокировать пролиферацию вирус-инфицированных клеток и одновременно настроить практически все звенья иммунитета на элиминацию возбудителя. Этим самым осуществляется связь взаимодействия системы иммунитета и системы интерферона. При этом интерферон составляет первую линию обороны» против вируса, чуть позже подключается иммунитет. В зависимости от дозы интерферона влияет на продукцию антител В-клетками. Процесс антителообразования регулируется Т-хелперами. Т-хелперы в зависимости от экспрессируемых на них антигенов главного комплекса гистосовместимости делятся на два подтипа Th1 и Th2. Цитокины, куда относится у-ИФН, подавляет антителообразование. Всетипы интерферонов стимулируют практически все функции макрофагов и способствуют функциональной активности NK-клеток, которые осуществляют неспецифический и антиген-зависимый лизис вирус-инфицированных клеток.

В процессе физиологической беременности происходит сложная перестройка системы интерферона, зависящая от срока беременности. В 1 триместре ряд авторов отмечает активацию интерферонгенеза с последующим его снижением во II и III триместрах. Во время беременности интерферон продуцируется не только клетками крови матери, но и клетками и тканями плодового происхождения. По своим физическим и биологическом свойствам трофобластический интерферон относится к ИФН-а и определяется в крови матери и плода. В (триместре трофобласт продуцирует интерферон в 5-6 раз больше, чем в III триместре. Под действием вирусов трофобласт выделяет смесь интерферонов.

Одна из функций интерферона во время беременности - предотвращать трансплацентарное распространение вирусной инфекции. При вирусной инфекции содержание интерферона возрастает как в крови матери, так и в крови плода.

Другой патогенетический механизм противовирусной активности интерферона трофобласта связан с его способностью индуцировать экспрессию на трофобласте антигенов I класса главного комплекса гистосовместимости. Это приводит к усилению активности клеток, участвующих во взаимодействии с вирусами: цитотоксические Т-клетки, макрофаги, NК и тем, самым, к активации локальных воспалительных изменений, посредством которых предотвращается распространение вирусной инфекции от матери к плоду. Однако чрезмерная активация воспалительных цитокинов, включая интерфероны, большой дозой инфекции может приводить к развитию иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя с одновременным нарушением нормального развития и функции трофобласта, плаценты.

В последнее время интерферон-у рассматривают в качестве цитотоксического фактора у женщин с привычным невынашиванием. Известно, что в норме интерфероновый статус характеризуется низким содержанием в сыворотке (>4 Е/мл) и выраженной способностью лейкоцитов и лимфоцитов продуцировать эти белки в ответ на индукторы. В условиях нормы все типы интерферона синтезируются в определенной пропорциональной зависимости. Диспропорция продукции различных типов интерферона может приводить к развитию патологического процесса. Острые вирусные инфекции приводят к резкому увеличению уровня сывороточного интерферона одновременно с этим происходит активация интерферон зависимых внутриклеточных противовирусных механизмов. При первичном эпизоде генитального герпеса скорость включения системы интерферона в противовирусной защите недостаточно высока, чтобы затормозить распространение вируса. Это, по-видимому, может явиться одной из причин хронизаци и этого заболевания.

При рецидивирующих вирусных инфекциях наблюдается подавление процессов интерфероногенеза, это выражается в фоновых показателях сывороточного интерферона в сочетании с резко подавленной способностью лимфоцитов и лейкоцитов продуцировать а-, бета- и у-интерферона. Такое состояние системы интерферона называют интерферон дефицитным.

При смешанной хронической вирусной инфекции ИФН-статус характеризуется практически полным отсутствием у-ИФН продуцирующей способности лейкоцитов.

При аутоиммунных нарушениях состояние системы иммунитета и интерферона наиболее часто характеризуется наличием обратных корреляционных связей: при нормальном или даже повышенном уровне, функционирования иммунной системы, отмечается угнетение интерферонгенеза.

Таким образом, и для аутоиммунных патологий и для хронических заболеваний вирусной природы характерно глубокое подавление интерферонгенеза – интерферон дефицитное состояние. Разница между ними заключается только в противоположной динамике со стороны сывороточного интерферона: при аутоиммунных состояниях последний повышен, при хронических смешанных вирусных инфекциях - остается в пределах фоновых значений.

Степень подавления продукции интерферона указывает на тяжесть хронического процесса, и необходимость адекватной терапии с учетом выявленных изменений параметров ИФН-статуса.

Как уже было сказано выше, Т-хелперы подразделяются на два типа в зависимости от экспрессируемых антигенов главного комплекса гистосовместимости, а также от вида секретируемых цитокинов: Тh1 и Th2. ТМ клетки выделяют IL-2, TNF-бета, ИФН-у, которые стимулируют процессы клеточного иммунитета. Клетки Th2 выделяют il-4, il-5, il-10, которые тормозят реакции клеточного иммунитета и способствуют индукции синтеза антител. При нормально развивающейся беременности, начиная с ранних сроков, в крови из цитокинов преобладают цитокины Тh2 - регуляторные. Они выделяются фетоплацентарным комплексом на протяжении всех трех триместров и определяются одновременно и в децидуальной ткани и в клетках плаценты. Th1 цитокины (ИФН-у и il-2) синтезируются в незначительных количествах по сравнению с количеством цитокинов в I триместре и едва определяются во II и III триместрах. Цитокины Th1 и Th2 находятся в антагонистических отношениях. Это объясняет наличие высокого уровня Th2 при нормальной беременности. Полагают, что Th2 цитокины блокируют реакции клеточного иммунитета, способствуют развитию и инвазии трофобласта, а также стимулируют стеоидогенез (прогестерон, ХГ). Одновременное наличие небольших количеств у-ИФН необходимо для ограничения инвазии трофобласта.

При клинической угрозе прерывания беременности цитокиновой профиль меняется в сторону преобладания у-ИФН и il-2, с минимальным содержанием Н-4и il-10. Большинство Т-хелперов в эндометрии женщин с привычным невынашиванием относится к Тh1 типу. Такой вариант цитокинового ответа сопровождается продукцией il-2, у-ИФН, и этот ответ не зависит от возраста, количества предшествующих беременностей.

Провоспалительные цитокины активируют цитотоксические свойства NK- клеток и фагоцитарную активность макрофагов, которые находятся в повышенном количестве в эндометрии и децидуальной ткани у пациентов с хроническим эндометритом и могут оказывать прямое повреждающее действие на трофобласт. Известно, что Th1 цитокины тормозят синтез хорионического гонадотропина. В сумме, процессы, которые индуцируют провоспалительные цитокины, тормозят и, в конечном итоге, могут остановить развитие беременности на ранних ее этапах участвуя, тем самым, в патогенезе привычного невынашивания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]