Лечение молочницы при беременности: самые безопасные средства

Во время беременности эпизоды кандидозного вульвовагинита встречаются чаще из-за гормональных изменений, сдвига кислотности влагалища и иммунных факторов. Главная цель лечения - быстро снять зуд, жжение и выделения и при этом не навредить матери и плоду. Международные рекомендации сходятся в одном: препаратом выбора у беременных считаются местные азольные средства с курсом не меньше 7 дней. [1]

Пероральный флуконазол при беременности применять не следует из-за связи с повышенным риском самопроизвольного выкидыша и врождённых аномалий при приёме в ранние сроки. Даже однократные низкие дозы рассматриваются с осторожностью, а многие регуляторы и руководства указывают на предпочтение местной терапии. [2]

Доказательная база по дополнительным средствам, например пробиотикам, остаётся неоднозначной, а для части альтернативных опций, вроде борной кислоты или генциановой фиолетки, есть прямые предостережения для беременных. Поэтому основой терапии остаются местные азолы, иногда нистатин как альтернатива, а всё остальное - только по индивидуальному решению врача. [3]

Как отличить молочницу от других причин выделений и когда обращаться к врачу

Зуд, жжение, творожистые выделения без резкого запаха и болезненности при мочеиспускании - типичные признаки кандидозного вульвовагинита. Но симптомы перекрываются с бактериальным вагинозом и трихомониазом, которые лечатся иначе и при беременности требуют другой тактики. Самолечение без подтверждения диагноза может затягивать проблему и повышать риск рецидивов. При первых симптомах беременным лучше обратиться к акушеру-гинекологу. [4]

Диагностика включает осмотр, оценку характера выделений и кислотности, микроскопию мазка и при необходимости культуральное исследование для уточнения вида Candida. При упорных симптомах, рецидивах или сомнениях в диагнозе показан посев и исключение не-albicans видов, которые хуже отвечают на стандартные азолы и требуют другой тактики. [5]

Таблица 1. Похожие состояния и что настораживает

Источник: клинические обзоры и руководства по вагинитам. [6]

Самые безопасные средства при беременности: что действительно работает

Местные азольные препараты являются стандартом при беременности. Рекомендуется курс не меньше 7 дней независимо от выбранной формы. Чаще всего применяются клотримазол и миконазол, которые доступны и хорошо изучены. При правильном применении они уменьшают зуд и выделения, а также позволяют снизить риск рецидива за счёт достаточной длительности курса. [7]

Нистатин рассматривается как альтернатива при непереносимости азолов, но доказательная база показывает меньшую эффективность по сравнению с имидозолами. Поэтому его место - резервный вариант, если азолы по тем или иным причинам не подходят. [8]

Терконазол и другие азолы рецептурного сегмента могут назначаться врачом при более выраженных формах или при рецидивах, но при беременности предпочтение всё равно отдаётся местным схемам с достаточной длительностью. При сохранении симптомов на фоне самолечения обязательно повторное обращение к врачу для подтверждения диагноза и исключения не-albicans Candida. [9]

Таблица 2. Рекомендуемые местные схемы для беременных

Источник: рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний и профессиональные обзоры. [10]

Чего беременным делать не стоит: список запретов и предостережений

Пероральный флуконазол при беременности нежелателен из-за сигналов о повышенном риске неблагоприятных исходов. Особенно опасен приём в первом триместре. Даже если ранее вы хорошо переносили капсулы, во время беременности следует использовать только местные схемы. Решение о системной терапии может принимать только врач в исключительных ситуациях. [11]

Борная кислота может применяться при рецидивирующих и не-albicans формах вне беременности, но при беременности её использование не рекомендовано из-за потенциальной токсичности. В профессиональных обзорах по рецидивирующему кандидозу у беременных борная кислота и новые системные препараты, такие как ибреxafungerp, прямо указаны как средства, которых следует избегать. [12]

Народные методы, эфирные масла, сода и спринцевания не только не доказали пользы, но и способны ухудшать течение инфекции, нарушая микробиом и раздражая слизистую. Пробиотики как единственное лечение не заменяют противогрибковую терапию, а доказательства их эффективности против острых эпизодов у беременных ограничены. [13]

Таблица 3. То, чего избегаем при беременности

Источники: CDC, UKTIS, клинические обзоры по рецидивам и безопасности. [14]

Особые ситуации: рецидивы, не-albicans Candida, сопутствующие болезни

Рецидивирующее течение при беременности лечат длительнее, но всё равно местными средствами. Типичная тактика - курс азола не меньше 7-14 дней по назначению врача, с последующей оценкой симптомов. При частых рецидивах в течение беременности важно исключить провоцирующие факторы, скорректировать гигиенические привычки и бельё, а также пересмотреть рацион с уменьшением простых сахаров, если есть индивидуальная непереносимость. [15]

Если подозревается не-albicans вид, особенно Candida glabrata, требуется посев и индивидуальный подбор терапии. Традиционные азолы работают хуже, поэтому возможны более длительные курсы местных схем. Решения принимает врач на основании вида возбудителя и реакции на лечение. [16]

При сахарном диабете, иммуносупрессии или приёме антибиотиков риск кандидоза выше и курс может быть длиннее. В этих случаях самолечение особенно нежелательно, так как велика вероятность смешанной патологии и атипичного течения. [17]

Таблица 4. Тактика при сложных сценариях

Источники: ACOG Practice Bulletin и клинические обзоры. [18]

Как правильно применять местные препараты и повысить успех лечения

Используйте препарат перед сном, чтобы лекарство дольше удерживалось на слизистой. Во время терапии лучше воздержаться от половых контактов или применять барьерные методы, так как кремы могут ослаблять латексные средства защиты. Для уменьшения раздражения допустимы мягкие эмоленты на коже вульвы, но не внутри влагалища. [19]

Не прерывайте курс раньше времени, даже если стало легче. Недолечивание повышает риск возврата симптомов. Если через 3-4 дня нет улучшения или появились нетипичные симптомы - боль внизу живота, неприятный запах, пенистые выделения - обращайтесь к врачу для пересмотра диагноза. [20]

Подмывание - тёплой водой один раз в день без агрессивных моющих средств, бельё - свободное, хлопковое, смена ежедневно. Избегайте ежедневных прокладок и ароматизированных средств. Эти простые меры уменьшают раздражение и помогают препарату работать эффективнее. [21]

Таблица 5. Памятка по применению

Источник: клинические рекомендации по ведению вагинитов. [22]

Частые вопросы

Можно ли использовать пробиотики в виде капсул или свечей как замену лечению Азолами у беременных Нет, как единственная терапия они не доказали эффективности. Их можно обсуждать только как дополнение по решению врача, но не вместо противогрибкового лечения. [23]

Поможет ли разовая капсула флуконазола Такой вариант удобен вне беременности, но при беременности он не рекомендован. Безопаснее и правильнее пройти местный курс не меньше 7 дней. [24]

Что делать, если симптомы возвращаются чаще двух раз за беременность Нужна повторная диагностика с посевом, исключение не-albicans видов и продление местной терапии. Системные схемы при беременности не применяют, борную кислоту и новые системные средства избегают. [25]

Таблица 6. Ошибки самолечения и как их избежать

Источники: CDC, AAFP. [26]

Ключевые выводы

У беременных стандарт лечения молочницы - местные азольные препараты курсом не меньше 7 дней. Пероральный флуконазол избегают. Борная кислота и иные альтернативные средства при беременности не применяются. При рецидивах и атипичном течении необходима диагностика с посевом и индивидуальная тактика у акушера-гинеколога. [27]