Лейкоциты в моче при беременности

Лейкоцитурия означает повышенное количество белых клеток крови в образце мочи. Это лабораторный признак воспаления в мочевых путях, но не всегда синоним инфекции. У беременных лейкоцитурия встречается чаще из-за физиологических изменений, риска контаминации образца вагинальными выделениями и высокой распространённости бессимптомной бактериурии. Корректная интерпретация защищает от лишних антибиотиков и помогает вовремя лечить значимую инфекцию. [1]

Бессимптомная бактериурия - наличие значимого роста бактерий в моче без жалоб. Её выявляют примерно у 2-10% беременных. Доказано, что своевременное лечение снижает риск пиелонефрита во время беременности. Поэтому ранний скрининг входит в стандарт дородового наблюдения. [2]

Лейкоцитурия может сопровождать острый цистит или пиелонефрит, но иногда отражает неинфекционные причины, например, мочекаменную болезнь, раздражение уретры, вульвовагинит, а также технические ошибки при сборе мочи. Задача врача - отличить клинически значимую инфекцию от ложноположительных находок. [3]

Тест-полоски на лейкоцитарную эстеразу чувствительны, но уступают по специфичности. Причина в том, что лейкоциты могут попадать в образец из половых путей. Более специфичным признаком считается нитритная реакция, однако не все возбудители восстанавливают нитраты, поэтому отрицательный тест не исключает инфекцию. [4]

Раннее распознавание клинически значимых состояний снижает риски преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и материнских осложнений. Верификация диагноза всегда опирается на совокупность клиники и микробиологии, а не на единственный показатель. [5]

Таблица 1. Лейкоцитурия у беременных: ключевые факты

Нормы, пороги и правильный сбор мочи

Пиурия в клинической практике определяется как более 5 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии седимента или положительная лейкоцитарная эстераза. При беременности эти пороги сохраняются, однако возрастает вероятность ложноположительных результатов при нарушении техники сбора. Для скрининга и верификации предпочтителен анализ средней порции утренней мочи после гигиены наружных половых органов. [7]

Бессимптомная бактериурия диагностируется при росте одного и того же возбудителя не ниже 10^5 колониеобразующих единиц в миллилитре в образце без жалоб. При сомнении или признаках контаминации анализ повторяют. Лейкоцитурия при отрицательной культуре требует поиска внеурологических причин и контроля техники забора. [8]

Если тест-полоска показывает эстеразу, но нет жалоб, разумно подтвердить находку микроскопией и культурой. Положительные нитриты на фоне симптомов повышают вероятность истинной инфекции. Отрицательные нитриты не исключают бактериурию, особенно при возбудителях, не восстанавливающих нитраты. [9]

У беременных допустимо рассматривать катетеризованный образец, когда повторные порции средней струи остаются подозрительными на контаминацию. Это повышает диагностическую точность и помогает избежать избыточной антибактериальной терапии. Решение принимают индивидуально. [10]

Интерпретация всегда учитывает сроки беременности, наличие тошноты и рвоты, влагалищных выделений, сопутствующих факторов риска и предыдущих результатов посевов с чувствительностью возбудителя к антибиотикам. [11]

Таблица 2. Диагностические пороги и подход к сбору

Основные причины лейкоцитурии при беременности

Инфекционные причины включают бессимптомную бактериурию, острый цистит и пиелонефрит. Бессимптомная бактериурия опасна переходом в пиелонефрит и потому требует обязательного лечения даже без жалоб. Острый цистит проявляется дизурией, учащением мочеиспускания, надлобковой болью. Пиелонефрит сопровождается лихорадкой, болью в боку, ознобом и требует стационарной терапии. [13]

Неинфекционные причины встречаются реже. К ним относят мочекаменную болезнь, раздражение уретры, стерильную воспалительную реакцию и влияние вагинитов. В этих случаях посевы могут быть отрицательными. Дифференциация идет по совокупности симптомов, ультразвуковой картине и лаборатории. [14]

Лейкоцитурия при вульвовагините часто обусловлена попаданием вагинального секрета в образец. Повторный сбор после правильной гигиены снижает этот эффект. При упорной лейкоцитурии на фоне отрицательных культур целесообразно целенаправленное обследование на вагинальные инфекции по показаниям. [15]

К особым группам риска относятся женщины с ранее перенесёнными инфекциями мочевых путей, сахарным диабетом, аномалиями мочевых путей, а также при наличии катетера. В этих группах ниже порог настороженности, выше вероятность истинной инфекции и осложнений. [16]

Рецидивирующая лейкоцитурия с периодическими симптомами цистита требует стратегии предупреждения повторов, включая выбор антибиотика по чувствительности, поведенческие меры и при необходимости профилактические курсы, что рассматривается индивидуально. [17]

Таблица 3. Причины лейкоцитурии и ориентиры

Скрининг и диагностическая тактика

Рекомендован однократный скрининг на бессимптомную бактериурию в начале дородового наблюдения, чаще в сроке 12-16 недель или на первом визите. Метод выбора - посев средней порции мочи. При положительном результате назначается лечение. При отрицательном рутинный повтор без жалоб обсуждается индивидуально, так как доказательств в пользу повторного сплошного скрининга недостаточно. [19]

При симптомах нижней инфекции мочевых путей допустимо начинать лечение после отправки мочи на культуру. Микроскопия и тест-полоски помогают с вероятностной оценкой до получения посева, но не заменяют его. Выбор эмпирической терапии должен учитывать местные данные по устойчивости и безопасность препаратов для беременных. [20]

Лейкоцитурия без жалоб и при отрицательной культуре требует поиск альтернативной причины, повторного правильного сбора и при необходимости катетеризованного образца. Нецелесообразно назначать антибиотики только из-за положительной эстеразы без микробиологического подтверждения. [21]

После лечения бессимптомной бактериурии многие протоколы рекомендуют контроль посева через 1-2 недели, однако единых основанных на высокой доказательности правил нет. Решение принимают с учётом исходного возбудителя, факторов риска и акушерской ситуации. [22]

При подозрении на пиелонефрит показана госпитализация, парентеральная терапия и мониторинг матери и плода. Культура мочи обязательно выполняется до начала антибиотиков или сразу после первой дозы, если отсрочка опасна. [23]

Таблица 4. Когда и что делать

Лечение: безопасные схемы при различных сценариях

Бессимптомная бактериурия у беременных подлежит лечению курсом 4-7 дней с опорой на чувствительность возбудителя. Это снижает риск пиелонефрита и осложнений беременности. Для острого цистита рекомендуют короткие курсы безопасных препаратов, выбранных по локальной чувствительности. [25]

Нитрофурантоин рассматривается как разумный препарат первой линии при остром цистите в отсутствии противопоказаний. Следует избегать применения при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В поздние сроки у некоторых протоколов есть предостережение из-за риска гемолиза у новорождённого, поэтому выбор уточняют индивидуально. [26]

Альтернативы включают цефалексин и амоксициллин клавуланат. Фосфомицин в виде однократной дозы допустим как опция для нижних инфекций, однако выбор всегда подтверждают данными чувствительности. Фторхинолоны не применяют во время беременности. Препараты с триметопримом сульфаметоксазолом нежелательны в первом триместре и ближе к родам. [27]

При пиелонефрите показана парентеральная антибактериальная терапия с последующим переходом на пероральные формы после клинического улучшения и нормализации температуры. Продолжительность подбирают индивидуально с контролем культуры. Одновременно проводят поддерживающее лечение, мониторинг гемодинамики и оценку состояния плода. [28]

Повторные эпизоды требуют оценки факторов риска, возможной смены антибиотика, тщательного обучения технике сбора и обсуждения профилактических стратегий. Решение о профилактических курсах принимает врач на основе соотношения пользы и рисков. [29]

Таблица 5. Типичные схемы и ограничения

Профилактика, наблюдение и ответы на частые вопросы

Питьевой режим, регулярное мочеиспускание, особенно после полового контакта, и отказ от спермицидов снижают риск цистита. Гигиена наружных половых органов перед сбором мочи уменьшает ложноположительную лейкоцитурию. Эти меры дополняют, но не заменяют скрининг и лечение по показаниям. [31]

Пробиотики и препараты с Д-маннозой активно изучаются, однако убедительных доказательств эффективности в беременности пока недостаточно для рутинного назначения. Решения о дополнительной профилактике принимаются индивидуально с учётом переносимости и предпочтений пациентки. [32]

Когда обращаться внепланово. Срочная оценка нужна при лихорадке, ознобе, боли в боку, нарастающей слабости и тахикардии, а также при отсутствии улучшения на фоне назначенной терапии. Это признаки возможного пиелонефрита или резистентного возбудителя. [33]

Нужно ли следить за анализами после лечения. После бессимптомной бактериурии целесообразно рассмотреть контрольный посев через 1-2 недели. После лечения острого цистита врач может рекомендовать либо контроль симптомов, либо контроль культуры в группах риска. Решение принимается индивидуально. [34]

Как снизить риск рецидивов. Важны грамотный выбор антибиотика по чувствительности, исправление ошибок при сборе, обучение профилактическим мерам и контроль факторов риска, включая запоры, снижение потребления жидкости и длительные задержки мочеиспускания. [35]

Таблица 6. Памятка по профилактике и наблюдению