Остановка опускания предлежащей части плода

Как известно, наиболее значительное опускание предлежащей части плода происходит в конце I и особенно во II периоде родов. Поэтому невозможность дальнейшего продвижения плода, остановка или замедление опускания являются типичными нарушениями II периода родов. Остановка опускания отмечается, когда в течение 1 ч не происходит продвижения плода по родовому каналу, что можно установить по результатам влагалищных исследований, выполненных с соответствующим интервалом времени.

Диагностика. Для установления диагноза необходимо провести не менее 2 влагалищных исследований. Определение характера продвижения плода в малом тазу роженицы осложняется тем, что к концу родов происходят изменения формы головки плода (конфигурация), что повышает вероятность ошибок. Во многих случаях при влагалищном исследовании складывалось впечатление, что произошла положительная динамика, тогда как это связано лишь с появлением родовой опухоли или конфигурацией головки.

Ошибки такого рода встречаются настолько часто, что Э. Фридман рекомендует у всех рожениц с подозрением на аномалии опускания плода определять высоту стояния его предлежащей части одновременно при наружном акушерском и влагалищном исследованиях.

Для определения характера опускания предлежащей части плода при наружном акушерском исследовании, следует выполнить 1-й и 2-й приемы Леопольда и оценить высоту стояния предлежащей части плода в пределах значений от -5 (головка подвижна) до +5 (головка глубоко в малом тазу). Этот метод менее точен по сравнению с оценкой стояния предлежащей части плода, проводимой с помощью влагалищного исследования. Применяя одновременно оба метода, можно свести к минимуму ошибки, возникающие в связи с конфигурацией головки плода.

Частота. Остановка опускания предлежащей части плода происходит приблизительно в 5-6 % родов.

Причины. Существуют три основные причины остановки опускания: несоответствие размеров плода и таза матери, неправильное предлежание плода и регионарная анестезия.

У первородящих несоответствие между размерами плода и таза матери обусловливает данное осложнение более чем в 50 % случаев. Это наблюдается даже чаще, если остановка возникает при высоком стоянии предлежащей части плода или роженица получает стимуляцию окситоцином. Э. Фридман и соавт. (1978) сообщили, что при проведении эпидуральной анестезии у 80,6 % первородящих впоследствии наблюдалась остановка опускания предлежащей части плода. Таким образом, эпидуральная анестезия служит дополнительным фактором, способствующим развитию этого осложнения.

Аналогично неправильное предлежание плода (с затылком, обращенным кзади) отмечено у 75,9 % женщин с остановкой опускания плода. Однако почти у всех первородящих с неправильным предлежанием плода имелись и другие одновременно действующие факторы. В связи с этим трудно выделить самостоятельную роль неправильных предлежаний в качестве этиологического фактора остановки опускания предлежащей части плода.

У многорожавших с остановкой продвижения плода по родовому каналу частота несоответствия размеров плода и таза роженицы составляет лишь 29,7 %. Частота неправильных предлежаний плода или применения зпидуральной анестезии такая же, как у первородящих.

Прогноз. У беременных с остановкой опускания предлежащей части плода о прогнозе следует судить с осторожностью. В основном это объясняется тем, что при данной аномалии родовой деятельности очень частым этиологическим фактором является несоответствие размеров плода и таза матери. Э. Фридман и соавт. (1978) показали, что 30,4 % рожениц с остановкой опускания плода потребовалось кесарево сечение, 37,6 % - наложение акушерских щипцов (полостных), 12,7 % - поворот головки в щипцах; у 5,1 % женщин применение щипцов не принесло успеха.

Ниже указаны наиболее важные прогностические признаки у рожениц с остановкой предлежащей части плода:

• уровень стояния предлежащей части плода к моменту остановки (чем выше стояние, тем больше вероятность наличия несоответствия между размерами плода и таза матери);
• длительность остановки (чем она больше, тем выше вероятность несоответствия размеров плода и таза матери);
• характер опускания предлежащей части плода после остановки (если скорость опускания ее после остановки такая же или больше, чем до нее, можно дать хороший прогноз нормальных атравматичных родов).

Остановка опускания плода сопровождается значительной материнской и перинатальной заболеваемостью, независимо от того, потребовалось ли хирургическое вмешательство. Наиболее частое осложнение - кровотечение после родов (12,5 % случаев). Угрожающее состояние плода, судя по низким оценкам по шкале Апгар, является обычным осложнением (21,9 %). Затрудненное рождение плечевого пояса (дистопия плечиков) и связанная с ним повышенная заболеваемость (паралич Эрба, перелом ключицы, травмы плода и др.) наблюдаются в 14,1 % случаев.

Ведение родов при остановке опускания предлежащей части плода

После установления диагноза остановки опускания предлежащей части плода первые шаги должны быть направлены на выявление этиологических факторов. Однако наличие таких явных причин, как эпидуральная анестезия или неправильное предлежание плода, не должно уводить врача от необходимости оценки соотношения размеров плода и таза матери. Следует применить прием Гиллиса-Мюллера, и если будет зарегистрировано свободное продвижение предлежащей части плода, исключающее несоответствие размеров, можно приступить к поиску других факторов. При отрицательной пробе Гиллиса-Мюллера необходимо срочно произвести пельвиметрию, а при выявлении несоответствия размеров плода и таза матери - кесарево сечение.

Если клинические данные и данные пельвиметрии исключают несоответствие размеров плода и таза матери, дальнейшее ведение предусматривает наблюдение за роженицей в ожидании ослабления действия седативных средств, регионарной анестезии (если они были использованы) или стимуляцию сокращений матки. Оба подхода требуют тщательного контроля за состоянием матери и плода (внутриматочное давление, рН из головки плода, прямая электрокардиография плода). При отсутствии диспропорции между головкой плода и тазом матери показана стимуляция окситоцином, начиная с малых доз (0,5-1,0 мЕД/мин) с постепенным их повышением с интервалами не менее 20 мин. Эффект от стимуляции наблюдается в ближайшие 1-1,5 ч. Если подобный эффект не отмечен в течение 2 ч после начала лечения следует серьезно переоценить ситуацию, чтобы возможное несоответствие размеров плода и таза матери не осталось нераспознанным.

При выявлении диспропорции между размерами плода и тазом матери, необходима операция кесарева сечения без дальнейших попыток проведения родов через естественные родовые пути.

[1], [2], [3]