Тактика ведения осложненных родов

Роды, завершающие беременность, являются этапом, в котором ответственность за благополучный их исход для матери и плода возлагается на врача родильного стационара. Она особенно возрастает при родах, осложненных наличием у роженицы той или иной патологии. Правильное решение о тактике ведения родов в этих случаях должно базироваться не только на высоком уровне знаний и опыте врача-акушера, но также на детальном ознакомлении со всеми особенностями роженицы, имея в виду ее возраст, профессию, акушерский и семейный анамнез, наличие или отсутствие тех или иных осложнений беременности и сопутствующих ей заболеваний, состояние плода, в показанных случаях заключение смежных специалистов. При этом ориентировка врача должна быть быстрой.

Прежде всего должна быть четко определена основная позиция врача в каждом конкретном случае родов - вести ли их консервативно-естественным путем без оперативного вмешательства; придерживаться консервативно-выжидательной тактики, допуская возможную необходимость перехода на оперативное родоразрешение, или, наконец, с самого начала считать целесообразным хирургическое вмешательство.

Кроме того, при ознакомлении со всеми данными следует предусмотреть возможные осложнения в процессе родов и заранее наметить соответствующие профилактические мероприятия, совместно с анестезиологом рекомендовать метод обезболивания родов. Вместе с тем, надо учесть, что не всегда удается заранее предусмотреть все осложнения, которые могут возникнуть во время родового акта. Поэтому намеченный перспективный план ведения родов в дальнейшем может подвергнуться иногда довольно существенному изменению или дополнению. Однако в большинстве случаев такие «неожиданные» осложнения могут быть предусмотрены, если до наступления родов беременные женщины хорошо обследованы и при составлении плана ведения родов были учтены особенности каждой из них. Таким образом, проблема прогнозирования и своевременной профилактики осложнений во время родов продолжает оставаться актуальной в современном акушерстве.

Документированный план ведения родов должен, как правило, содержать полный клинический диагноз (срок беременности, ее осложнения, сопутствующие беременности заболевания, особенности акушерского анамнеза). Ниже дается заключение, в котором указывают:

• особенности данного конкретного случая, обосновывающие тактику ведения родов;
• формулировка тактики ведения родов;
• рекомендуемые профилактические мероприятия;
• метод обезболивания родов.

Внесение в диагноз «особенности акушерского анамнеза» направлено на фиксацию внимания врача на таких немаловажных для ведения родов данных, как кесарево сечение, привычное недонашивание, мертворождение в анамнезе и др.

Считают, что план родоразрешения должен складываться в процессе наблюдения за беременной с учетом выявляемых пре- и антенатальных факторов риска. Прежде всего врач должен четко определить уровень родовспомогательного учреждения для роженицы. Важным является также определение срока родоразрешения. Следующим кардинальным аспектом при составлении плана родоразрешения, по мнению авторов, является выбор метода, определяемый прогнозом вероятных осложнений. Качество прогнозирования родов находится в прямой зависимости от способностей врача-акушера к ассоциативному мышлению. У определенной категории женщин вопрос о выборе способа родоразрешения должен решаться с позиций планового кесарева сечения.

За последние годы сделаны попытки прогнозирования родов с оценкой в баллах. В известной степени это предложение обоснованно, однако рекомендуемые системы не предусматривают ряда других факторов, могущих оказать влияние на исход родов.

Факторы, подлежащие учету при планировании тактики ведения осложненных родов

Возраст. Основное внимание должно быть обращено на первородящих женщин 30 лет и старше. Их иначе называют старыми, иногда пожилыми, первородящими (в зарубежной литературе - первородящие зрелого возраста). Не меньшее внимание следует обратить на вторую возрастную группу - юные первородящие, в возрасте до 18 лет.

Профессия. Профессиональный фактор может оказаться небезразличным для исхода беременности и родов. В настоящее время имеются многочисленные исследования о влиянии вредных факторов на мать и плод. В этом отношении большую помощь должны оказывать врачи, обслуживающие промышленные предприятия и своевременно вносящие в обменную карту беременной соответствующие сведения.

Акушерский анамнез. Имеется в виду отягощенный акушерский анамнез (аборты, мертворождения, ранняя детская смертность, пороки развития у плода, привычное недонашивание беременности, оперативные вмешательства на матке, родовая травма, рождение физически и психически неполноценных детей, гемолитическая болезнь и др.).

Рубец на матке. Необходимо уточнить давность и методику операции - корпоральная или в нижнем сегменте матки, какие были в прошлом показания к кесареву сечению, как протекало заживление операционной раны (например, вторичное заживление сигнализирует о неполноценности рубца на матке, однако и первичное заживление не всегда свидетельствует о его полноценности).

Важно определить локализацию плаценты по данным УЗИ, так как известную опасность представляет ее локализация в области операционного рубца, располагая к его несостоятельности; определить нет ли клинических проявлений угрожающего разрыва матки при данной беременности, так как они нередко бывают стертыми. Особенно важное значение имеет появление болей в области операционного поля, обычно локализованных, и резко усиливающихся во время схватки. Они могут сопровождаться истончением рубца, появлением признаков нарушения жизнедеятельности плода, слабостью родовой деятельности, беспокойным поведением роженицы и др. Появление из половых путей кровянистых выделений сигнализирует об уже наступившем разрыве матки.

Более сложным является вопрос о тактике ведения родов у женщин, перенесших в прошлом чревосечение в связи с разрывом матки в родах. Л. С. Персианинов указывает на необходимость в каждом отдельном случае продумать вопрос о полноценности матки, взять такую беременную или роженицу под особый контроль и своевременно уловить признаки угрожающего ее разрыва. Такая же настороженность должна быть проявлена у рожениц, перенесших в прошлом консервативную миомэктомию, особенно со вскрытием полости матки, а также у лиц, имевших в прошлом перфорацию матки и удаление фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца. Эти положения являются важными, ибо как указывает Н. Н. Ваганов (1993), до настоящего времени не снижается число случаев разрыва матки, а двукратное превышение европейского уровня и показателей развитых стран материнской смертности диктует необходимость такой настороженности.