Искусственное питание и питательные смеси

Оценка реакции на искусственное питание

Не существует «золотого стандарта», чтобы оценить данную реакцию. Могут помочь такие показатели, как мышечная масса тела, индекс массы тела (ИМТ), анализ состава тела, распределение жира тела. Также можно использовать данные азотистого баланса, реакции на кожные антигены, измерения мышечной силы и непрямой калориметрии.

Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой, - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление. Точное измерение неосуществимо, но помогает оценить реакцию на искусственное питание. Предполагаемые потери азота состоят из потери азота с мочой (рассчитывается по содержанию азота мочевины в правильно собранной суточной моче) плюс потери с калом (1 г/сут, если был стул; и не плюсуем, если стула не было), плюс другие, не поддающиеся определению потери (3 г).

Реакция на кожные антигены (индекс гиперчувствительности замедленного типа) часто нормализуется, когда пациент с недостаточностью питания положительно «отвечает» на парентеральное питание (оно ему адекватно). Однако и другие факторы могут влиять на реакцию на кожные антигены.

Мышечная сила косвенно отражает увеличения мышечной массы тела. Это может быть измерено количественно (сила сжатия ладони путем динамометрии) или электрофизиологически (обычно путем стимуляции локтевого нерва электродом).

Определение уровня сывороточных белков, особенно короткоживущих: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина, помогает оценивать реакцию на искусственное питание.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Питание с помощью энтерального зонда

Такое питание назначается тем пациентам, у которых функционирует ЖКТ, но которые не могут потреблять перорально в достаточных количествах питательные вещества, потому что они нуждаются в интенсивном поступлении энергии и белков либо не хотят или не желают принимать пищу через рот. Энтеральное питание, в отличие от парентерального, помогает сохранять структуру и функцию ЖКТ; оно также более дешево и, вероятно, вызывает меньше осложнений.

Специфическими показаниями являются длительная анорексия, тяжелая БЭН, кома, угнетенное сознание, печеночная недостаточность, неспособность принимать пищу перорально из-за травмы головы, шеи,неврологических расстройств, критические состояния (например, ожоги), вызывающие метаболический стресс. Другие показания - это подготовка кишечника к операции у тяжелых больных или пациентов с недостаточностью питания, закрытие постоянной энтеростомы, синдром короткой кишки после массивной кишечной резекции или расстройства, которые могут вызвать мальабсорбцию (например, болезнь Крона).

Методика и техника. Если питание с помощью зонда проводится в период менее чем 6 недель, то обычно используется зонд малого калибра, мягкий назогаст-ральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда в нос, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды.

Кормление через зонд более 6 недель обычно требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Выбор зависит от способностей врача и предпочтения пациента. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки). Однако они подвергаются неменьшему риску трахеобронхиальной аспирации (хотя многие думают, что меньшему), чем при гастростомии. Еюностомные зонды легко смещаются и обычно используются только для стационарных больных.

Хирургическая постановка питательного зонда особенно подходит, если эндоскопическая и рентгенологическая постановки недоступны, технически невозможны или опасны (например, при завороте кишечника). Могут использоваться открытая лапаротомия или лапароскопия.

Питательные смеси

Обычно используемые жидкие питательные смеси включают питательные модули (стандартные наборы нутриентов) и полимерные или другие специализированные питательные смеси.

Питательные модули - коммерчески доступные изделия, которые содержат только одно питательное вещество: белки или жиры, или углеводы. Питательные модули могут использоваться индивидуально для лечения определенного дефицита или комбинированно с другими питательными смесями, чтобы полностью удовлетворить потребности в пище.

Полимерные питательные смеси (включая гомогенизированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд. Используемые для стационарных больных молочные смеси без лактозы - это обычно полимерные молочные смеси. Однако молочные смеси на основе молока более вкусные, чем молочные смеси без лактозы. Пациенты с отсутствием толерантности к лактозе могут переносить молочные смеси на основе молока при медленном постоянном введении.

Гидролизованный белок или иногда смеси аминокислот используются для пациентов, которые трудно усваивают сложные белки. Однако эти молочные смеси дороги и обычно не являются необходимыми. Большинство пациентов с недостаточностью поджелудочной железы, если им назначать ферменты, и большинство пациентов с мальабсорбцией могут усваивать сложные белки.

Могут быть полезными и другие специализированные питательные смеси (например, высококалорийные и высокобелковые для пациентов, у которых имеется недостаточность жидкостей; обогащенные волокнами питательные смеси для пациентов с запорами).

Применение. Пациенты во время энтерального кормления должны сидеть с поднятым подголовником кровати под углом в 30-45, а затем еще 2 часа после кормления. Питание через зонд осуществляется болюсно несколько раз в день или путем непрерывной инфузии. Болюсное питание назначается пациентам, которые не могут непрерывно сидеть вертикально. Непрерывная инфузия необходима, если болюсное питание вызывает тошноту; этот метод может уменьшить вероятность поноса и аспирации.

При болюсном питании полный ежедневный объем разделяют на 4-6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или инфузионно под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После кормления зонд промывается водой, чтобы предотвратить закупоривание.

Поскольку питание через назогастральный или назодуоденальный зонд часто изначально вызывает понос, кормление обычно начинается с малых количеств разбавленного препарата, которые увеличиваются до тех пор, пока это выдерживает пациент. Большинство смесей содержат 0,5, 1 или 2 ккал/мл. Кормление часто начинают с раствора в 0,5 ккал/мл (получают 50 % разбавлением коммерчески готового раствора в 1 ккал/мл) по 50 мл/ч. Как альтернатива используется раствор с 1 ккал/мл по 25 мл/ч. Обычно эти растворы не дают достаточного количества воды, особенно если рвота, понос, потение или лихорадка увеличили водную потерю. Дополнительное количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно. После нескольких дней скорость введения или концентрация могут быть увеличены, чтобы вводить раствор в 1 ккал/мл по 50 мл/ч или больше, чтобы удовлетворять потребности в энергии и воде. Питание через зонд при еюностоме требует еще большего разведения препарата и меньших объемов. Кормление обычно начинают с концентрации < 0,5 ккал/мл и скорости 25 мл/ч. После нескольких дней концентрации и объемы могут быть увеличены, чтобы, в конечном счете, удовлетворить потребности в энергии и воде. Обычно тот максимум, который может переносить пациент, - 0,8 ккал/мл в 125 мл/ч для 2400 ккал/сут.

Осложнения

Осложнения довольно распространены и могут быть серьезными. Зонды, особенно большие, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Иногда развивается синусит. Густые (вязкие) растворы или таблетки могут блокировать просвет зондов, особенно малых. Иногда эту закупорку можно ликвидировать путем введения раствора панкреатических ферментов или других коммерческих продуктов.

Зонды могут смещаться, особенно еюностомные. Заменить зонд гораздо тяжелее и возникновение осложнений более вероятно, если зонд ставился инвазивно, нежели неинвазивно.

Назогастральные зонды могут смещаться интракраниально, если решетчатая пластина разрушена при тяжелой лицевой травме. Назогастральные или орогастральные зонды могут смещаться в трахеобронхиальное дерево, вызывая кашель и рвотный рефлекс у чувствительных пациентов. Трахеобронхиальное смещение может почти не вызвать симптомов у заторможенных пациентов. Если трахеобронхиальное смещение не распознано, то пища поступает в легкие, вызывая пневмонию. Смещенный гастрономический или еюностомический зонды могут попасть в брюшную полость, тогда поступление питательной смеси в интраперитонеальное пространство вызовет перитонит.

У 20 % пациентов и у 50 % пациентов в критическом состоянии развиваются понос и желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный непереносимостью одного из главных компонентов питательных смесей, особенно при болюсном кормлении. Сорбит, часто содержащийся в жидких лекарственных препаратах, вводимых через зонд, может усугубить понос. Могут также развиться тошнота, рвота, боль в животе и иногда брыжеечная ишемия.

Может встречаться и аспирация, даже при том, что зонды поставлены правильно, из-за рефлюкса или несовместимости ротоглоточных секретов и пищи. Аспирации можно избежать, если верхняя часть туловища пациента находится в приподнятом состоянии.

Возможно развитие нарушений электролитного баланса, гипергликемии, гиперволемии и гиперосмолярности. Рекомендуется постоянный мониторинг массы тела, электролитов крови, глюкозы, Мд и фосфата (ежедневно в течение первой недели).