Анализ клинических проявлений поясничного спинального стеноза

Поясничный спинальный стеноз (ПСС), будучи хорошо детерминированным с морфологической точки зрения, гетерогенен в клинических проявлениях. Полиморфизм клинических синдромов у больных с поясничным спинальным стенозом предполагает диффузность морфологических изменений структур позвоночного канала и их неоднозначность.

Стенки позвоночного канала выстланы наружной пластинкой твердой мозговой оболочки спинного мозга и сформированы костными (задняя часть тела позвонка, корни дуг, дугоотростчатые суставы) и связочными (задняя продольная связка, желтые связки) образованиями, а также межпозвонковым диском. Каждая структура может играть роль в клинических синдромах проявления поясничного спинального стеноза.

Клиническое ядро поясничного спинального стеноза представлено разнообразными болевыми, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, которые к тому же, как правило, субкомпенсированы и незначительно влияют на качество жизни больного. По определению Л. А. Кадыровой, с клинико-анатомической точки зрения поясничный спинальный стеноз продолжает оставаться золушкой в современной нейро-ортопедии.

Согласно проанализированным нами данным магниторезонансной томографии основой механизмов формирования поясничного спинального стеноза являются гиперпластические и дислокационные процессы в позвоночнике: снижение высоты диска, антелистез, ретролистез и латеролистез позвонков, дислокация дугоотростчатых суставов, остеофиты тел позвонков, гиперпластическая деформация дуг и суставных отростков, остеофиты суставных фасеток, гипертрофия и оссификация задней продольной и желтой связок, приводящих к уменьшению размеров центральной части позвоночного канала, латеральных его карманов.

Очевидно, что для раскрытия механизма формирования клинических проявлений поясничного спинального стеноза необходимо сопоставление максимального числа клинических синдромов с данными лучевого и магниторезонансного исследований поясничного отдела позвоночника.

Целью нашей работы было проанализировать особенности клинических проявлений поясничного спинального стеноза у пациентов.

Было обследовано 317 больных в возрасте от 48 до 79 лет, находившихся на лечении в ГУ «ИППС им. М. И. Ситенко НАМН Украины» с 2008 по 2011 гг., которым в результате клинико-рентгенологического и МРТ-исследования был диагностирован поясничный спинальный стеноз. Больные были разделены на две группы: I группу (п = 137) составили больные с ПСС и наличием стойкого неврологического дефицита, II группу (п = 180) - пациенты с ПСС и признаками объективных транзиторных неврологических нарушений.

Всем обследуемым проводилось комплексное клиническо-неврологическое обследование, исследование по шкале количественной оценки тяжести неврологических нарушений (Z), шкале общей тяжести дисабилитации до и после лечения (Oswestri), JOA-шкале (шкала Японской ортопедической ассоциации), шкале ASIA, определяли индекс активностей повседневной жизни Бартела (Barhel ADL Index).

Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы Statistica v. 6,1 («StatSoft Inc.», США). Степень взаимосвязи отдельных показателей рассчитывали методами парного и множественного корреляционного анализов. Достоверность отличий определяли с ис-пользованием t-критерия Стьюдента.

Чаще первым симптомом был алгический, той или иной степени выраженности, в области поясницы (у 94,95% пациентов) с иррадиацией в нижнюю конечность (и) (у 78,86% пациентов). Длительность периода люмбалгии была различной - от нескольких дней до нескольких лет, затем присоединялась корешковая боль в одной или двух ногах. Детальный сбор анамнеза позволил нам выделить две группы больных: с прогрессивно-ремиттирующим течением и с рецидивирующим течением заболевания. В первом случае наблюдалось неуклонное усиление болевого синдрома и каждое последующее обострение сопровождалось уменьшением проходимого расстояния, т. е. формировались признаки клаудикации. В группе с рецидивирующим течением чередовались нарастание и снижение болевого синдрома, однако, по мнению больных, это не отражалось на длительности ходьбы. Интересным, на наш взгляд, оказался тот факт, что большинство больных с прогрессивно-ремиттирующим течением болевого синдрома были представлены больными I группы.

Результаты наших наблюдений показали, что одним из ранних признаков поясничного спинального стеноза являются болезненные судороги (крампи) - своеобразный и малоизученный признак поясничного спинального стеноза, относящийся к пароксизмальным нарушениям функции периферической нервной системы. В нашем исследовании они были отмечены у 39,41 % и 21,11 % больных I и II групп соответственно, однако чаще встречался у больных с латеральным стенозом и поражением нескольких корешков с одной стороны. Крампи возникали вместе с первыми болевыми ощущениями в отдельных группах мышц, чаще в икроножных, реже в ягодичных мышцах и приводящих мышцах бедра.

Уровень оценки по JOA шкале был выше у больных II группы, что, на наш взгляд, абсолютно оправдано в связи с отсутствием у этой категории больных признаков неврологического дефицита. ADL-шкала показала снижение уровня повседневной активности по группам без статистически значимой разницы. Средние значения общей тяжести неврологических нарушений были наименьшими в группе больных с центральным стенозом, средние значения шкалы Z у больных I группы показали наличие более грубых неврологических изменений у пациентов с латеральным стенозом. При исследовании зависимости показателей, входящих в Oswestry Index Questionare, от группы наблюдения было установлено, что наличие неврологических расстройств, как и ожидалось, ухудшало самочувствие и, соответственно, качество жизни больных поясничным спинальным стенозом.

Усредненное количество баллов чувствительной и двигательной части шкалы ASIA топически соответствовало уровню имеющегося у больных радикуло-каудального дефицита и свидетельствовало о более тяжелом поражении корешков конского хвоста в подгруппах с латеральным и комбинированным поясничным стенозами.

Классическим и наиболее частым проявлением поясничного спинального стеноза, по данным литературы, является нейрогенная перемежающаяся хромота (НПХ). Это подтвердило и наше исследование. Анамнестически почти у всех больных выявлялись клинические предвестники нейрогенной перемежающееся хромоты в виде усиления болевого феномена или преходящих симптомов выпадения, возникновения боли, онемения и слабости в ногах при ходьбе; симптоматика регрессировала при остановке пациента и наклоне вперед.

Нейрогенная перемежающаяся хромота была отмечена у 81,02% пациентов I группы и у 76,66 % пациентов II группы и в нашем исследовании была разделена по клинико-топографическому признаку на каудогенную и радикулогенную хромоту. Наиболее часто встречающейся формой клаудикации была каудогенная перемежающаяся хромота - у 64,86% больных I группы и у 70,29% больных II группы; односторонняя радикулогенная хромота была отмечена у 35,14% и 29,71% пациентов соответственно. Чаще всего каудогенная хромота встречалась в группе больных с комбинированным стенозом позвоночного канала - у 36,93% и 40,58% пациентов 1С и 2С подгрупп соответственно.

Резко выраженная клаудикация (< 100 м) была отмечена у 24,32 % больных I группы и у 30,43 % пациентов II группы. Как выраженная клаудикация оценивалось расстояние от 100 до 200 м при маршевой пробе (28,82% и 28,98% пациентов соответственно). Умеренно выраженная клаудикация (200-500 м) была выявлена у большинства (46,85% и 40,58% больных наблюдаемых групп). Статистически значимых различий по подгруппам не выявлено.

Среди лиц до 54 лет было отмечено наибольшее число случаев резко выраженной клаудикации - 15,67% пациентов. В возрастной группе от 55 до 71 года все степени выраженности клаудикации встречались примерно с одинаковой частотой. В группе больных старше 72 лет клаудикация чаще была умеренно выраженной (16,06%).

Мы наблюдали прямую корреляционную связь НПХ с избыточным весом и хронической венозной недостаточностью кровообращения в нижних конечностях (р < 0,0005, г = 0,77). Менее сильная, но статистически значимая корреляция НПХ была обнаружена и с гипертонической болезнью (р < 0,0021, г = 0,64). При этом статистически значимой разницы между подгруппами обнаружено не было.

Наши данные свидетельствуют, что чаще других у наблюдаемых пациентов отмечался корешковый синдром - у 125 (91,24%) пациентов I группы. Монорадикулярный синдром чаще диагностировался в подгруппе IB (30%), бирадикулопатия с одинаковой частотой встречалась в подгруппах IA и 1С (24,14% и 24,49%), компрессия чаще носила полирадикулярный характер у пациентов  подгруппы 1С (18,97%); в подгруппе IB полирадикулопатии отмечены не были.

Чувствительные изменения не носили специфического характера в зависимости от группы наблюдения. Двигательные расстройства диагностировались у 86,13% больных I группы. Преимущественно отмечались снижение мышечной силы в разгибателях (25,55 %) и сгибателях стоп (18,98%), слабость длинного разгибателя большого пальца и четырехглавой мышцы бедра - у 14,59% больных, трехглавой мышцы голени - у 10,94%, что соответствовало уровню поясничного спинального стеноза. Среди больных I группы с центральным стенозом степень выраженности парезов чаще была ограничена 3-4 баллами (84,44 %). Вместе с тем среди больных со смешанным стенозом парезы встречались с одинаковым соотношением умеренных и значительных двигательных расстройств (42,25 % и 40,84 % соответственно). У больных с латеральными стенозами парезы встречались в 72,41 % случаев, при этом соотношение умеренных и значительно выраженных парезов статистически не отличалось (35,71% и 38,09%).

Вегетативные расстройства наблюдались у 30,61%, 63,33% и 55,17% пациентов соответственно в виде ощущения похолодания и гипергидроза на пораженной конечности. Гипотрофии мышц голени, ягодичных мышц были умеренными и всегда соответствовали зоне иннервации пораженного корешка и вне зависимости от группы чаще отмечались у больных с латеральными стенозами (66,67% пациентов).

Сфинктерные нарушения отсутствовали у больных с латеральными стенозами и чаще были отмечены в группе больных с комбинированным поясничным спинальным стенозом - 37,93%.

Мы выявили положительную корреляционную связь (р < 0,05, г = 0,884) между гипертрофией дугоотростчатых суставов и усилением болевого синдрома при нагрузочных пробах. Кроме того, у больных со спондилоартрозом мы отметили достоверно (р < 0,05) более низкие (5,9+1,13) показатели шкалы JOA, т. е. эти больные обладали худшим функциональным состоянием поясничного отдела позвоночника по сравнению с больными без спондилоартрозных изменений (6,8±1,23).

Итак, наше исследование подтвердило полиморфизм клинических синдромов у больных с поясничным спинальным стенозом. Результаты комплексной диагностики при поясничном спинальном стенозе позволяют констатировать, что лишь всестороннее обследование пациентов с использованием не только визуализационных методов исследования, но и детального клинического анализа дадут возможность выработать рациональную тактику лечения и прогнозировать исходы заболевания. Для раскрытия механизма формирования клинических проявлений поясничного спинального стеноза необходимо сопоставление клинических и визуализационных данных, а также учет выявленных корреляций.

Канд. мед. наук И. Ф. Федотова. Анализ клинических проявлений поясничного спинального стеноза // Международный медицинский журнал №4 2012

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],