Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аневризма восходящего отдела аорты
Последняя редакция: 17.08.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Патологии грудной аорты встречаются довольно часто, и более чем в половине случаев речь идет о таком нарушении, как аневризма восходящего отдела аорты. Заболевание угрожает серьезными осложнениями, которые развиваются при естественном течении патологических расширений, и сопрягается с высокой летальностью, сложными подходами к лечению. Только раннее обнаружение проблемы и своевременная помощь хирурга способны снизить частоту осложнений и повысить степень выживаемости при данной патологии. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Аневризма восходящего отдела аорты относится к распространенным аортальным патологиям: показатель заболеваемости составляет примерно 5-10 случаев на сотню тысяч населения ежегодно. При этом большее количество случаев затрагивает мужчин (в 2,3 раза больше). Риски повышаются и в зависимости от возраста.
Аневризма восходящего отдела диагностируется примерно у половины всех пациентов с аневризменными расширениями грудной аорты. Патология известна частыми угрожающими осложнениями, которые развиваются на фоне ее естественного течения, сопровождается повышенной летальностью и терапевтическими сложностями, требует специальных хирургических навыков.
Наиболее распространенными факторами, непосредственно влияющими на вероятность развития осложнений, являются локализация и размеры аневризмы, наличие фоновых заболеваний (особенно соединительнотканных патологий). Как показывают исследования, скорость роста аневризменного расширения может составлять 1 мм в год (для диаметра аортального отдела больше 35 мм). Если же диаметральный размер превышает 50 мм, то скорость роста усиливается до 5 мм в год. На фоне увеличения выпячивания повышается на его стенки: вероятность формирования осложнений резко увеличивается.
Разрыв аневризмы становится наиболее распространенной причиной летального исхода. На протяжении пяти лет этот показатель составляет около 25-30%. Способствует уменьшению частоты осложнений и повышает выживаемость лишь как можно более раннее обнаружение проблемы и своевременное оперативное вмешательство.
Причины аневризмы восходящего отдела аорты
Специалисты говорят о следующих патогенетических аспектах развития аневризмы восходящего отдела аорты:
- дегенеративные процессы в артерии;
- соединительнотканные патологии;
- двустворчатый аортальный клапан, патологии аортального клапана;
- инфекционно-воспалительные процессы;
- травматические повреждения сосудов.
Среди наиболее частых генетически-обусловленных причин:
- синдром Марфана;
- синдром Лойса-Дитца;
- синдром Элерса-Данло;
- болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит).
Среди других возможных первопричин:
- атеросклероз;
- сифилис;
- оперативные вмешательства (опасности подвергаются участки катетеризации или шовные линии восходящей аорты).
Факторы риска
К наиболее распространенным факторам риска формирования аневризмы восходящего отдела аорты относят:
- повышение артериального давления;
- возрастные изменения в сосудах;
- курение, кокаиновая зависимость (по многочисленным данным). [2]
Воздействие стрессовых факторов на аортальные стенки, их повреждение и нарушенная растяжимость приводят к постепенному формированию аневризмы.
Базовым этиологическим фактором развития патологии восходящего отдела считают дегенеративные изменения в стенке аорты при сохранности нормального клапанного механизма и на фоне признаков аортальной недостаточности вследствие нарушенной стереометрии каркаса корня артерии. Подобное развитие аортальной недостаточности способствует сохранению нативного аортального клапана в процессе реконструктивной операции на аорте.
Патогенез
На сегодняшний день процессы формирования аневризмы восходящего отдела аорты до конца не ясны. По всей видимости, немаловажное патогенетическое значение имеют протеолитические ферменты – так называемые матричные металлопротеиназы, которые относятся к протеазному семейству, поддерживающему гомеостаз соединительной ткани. Базовые металлопротеиназы, определяемые в восходящей аорте – это желатиназа-А и желатиназа-В, которые расщепляют IV тип коллагена, эластин и фибриллярный коллаген. Указанные металлопротеиназы продуцируются отдельными клеточными структурами – в частности, клетками гладкой мускулатуры. Их активность контролируется тканевыми ингибиторами ТИМП – в частности, ТИМП-1, формирующим необратимое соединение с матричными металлопротеиназами, и продуцируемый фибробластами и клетками гладкой мускулатуры.
Другой возможный патогенетический механизм обусловлен дегенерацией медии. Гистопатологическая картина представлена болезнью Эрдгейма, или кистозным медианекрозом. Нарушение диагностируется на фоне возрастных изменений артериального сосуда, либо соединительнотканных патологий, двустворчатого аортального клапана. Повышенное внутриаортальное давление влечет за собой истончение интимы, деградацию внеклеточного матрикса, скопление протеогликанов, повреждение и утрату эластических волокон, омертвение клеток гладкой мускулатуры. В итоге аорта становится неэластичной, её просвет расширяется.
Как утверждают специалисты, скорее всего, в формировании аневризмы восходящего отдела принимают участие оба патогенетических механизма. Особую роль играют наследственные соединительнотканные патологии – это большая группа нарушений, которая состоит, в том числе, из дифференцированных и недифференцированных синдромов (диспластических фенотипов). [3]
Симптомы аневризмы восходящего отдела аорты
Аневризма восходящего отдела проявляется не всегда одинаково. Это зависит, в основном, от размеров выпячивания и его точной локализации. У некоторых больных клиническая картина отсутствует вовсе – по крайней мере, до развития осложнения в виде разрыва аневризмы, хотя это уже другой диагноз. Наиболее распространены следующие жалобы:
- боль в груди (по типу сердечной или загрудинной), обусловленная давлением аневризменного выпячивания на рядом расположенные структуры, а также давлением кровотока на поврежденную сосудистую стенку;
- одышка, склонная к нарастающему усилению;
- ощущение биения сердца (сердце «колотится»);
- головокружение;
- приступообразные головные боли (особенно при аневризме больших размеров);
- отечность лица и верхней части тела (обусловлено развитием синдрома верхней полой вены).
При распространении патологического процесса на аортальную дугу присоединяются и другие признаки:
- затруднения глотания, обусловленные сдавливанием пищевода;
- осиплость, покашливание, что обусловлено сдавливанием возвратного нерва;
- повышенное слюноотделение, урежение пульса;
- застой легких, односторонние воспалительные процессы в легких.
Первые признаки
Аневризма восходящего отдела увеличивается медленно, и зачастую этот процесс протекает бессимптомно, что значительно усложняет своевременное обнаружение заболевания. Множество случаев небольших патологических расширений не разрываются на протяжении жизни. Но риски разрыва возрастают, если выпячивание склонно к постоянному увеличению, поэтому важно обращать внимание на любые неблагоприятные признаки патологии, в частности:
- необъяснимые боли в груди;
- необъяснимые боли в области спины (преимущественно между лопаток).
Если имеется дискомфорт в грудной клетке, неприятные ощущения в области сердца, если у ближайших родственников имелись случаи подобных заболеваний или соединительнотканных патологий, то необходимо без промедлений посетить врача для проведения тщательной диагностики.
Формы
На данный момент используется разделение аневризм восходящего отдела аорты по Белову:
- Аннулоаортальные патологические расширения.
- Супрааннулярные патологические расширения.
- Суправульварные, или супракомиссуральные расширения.
Кроме этого, выделяют:
- истинную аневризму, при которой растянутыми являются все слои артериальной стенки;
- рассекающую аневризму (обусловлена преимущественно наследственными соединительнотканными патологиями, артериальной кальцификацией, воспалительными процессами);
- ложную аневризму, при которой имеется якобы стеночное выпячивание, обусловленное скоплением частично свернувшейся крови на внешней сосудистой поверхности в результате травматического повреждения.
- Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты – это осложнение уже имеющейся аневризмы, при котором кровь проникает между прослойками аортальных стенок, расслаивая их полностью. Аневризма восходящего отдела аорты с признаками отслойки подлежит срочному лечению, так как является состоянием, буквально угрожающим жизни пациента: в результате расслоения прорывается стенка артерии, происходит стремительная и массивная кровопотеря, ведущая к летальному исходу.
- Когда говорят о сочетанной аневризменной патологии, то обычно имеют в виду, что патологическое расширение затронуло не один, а сразу два и более отдела артерии. Так, часто встречается аневризма корня и восходящего отдела аорты: поражается аортально-фиброзное кольцо, створки аортального клапана, дуги и синусы Вальсальвы, счино-табулярное соединение до устья брахиоцефального ствола. В некоторых случаях восходящий отдел поражается вместе с дугой аорты.
- В зависимости от конфигурации, аневризма бывает мешковидной (мешотчатой) и веретенообразной (фузиформной). Фузиформная аневризма восходящего отдела аорты не имеет четкой шейки и может достигать довольно больших размеров без ранней выраженной симптоматики.
Осложнения и последствия
Основным и наиболее угрожающим осложнением является разрыв аневризмы восходящего отдела грудной аорты, который приводит к сильнейшему и опасному для жизни кровотечению. Основными признаками такого разрыва могут стать:
- внезапно появившаяся интенсивная боль в грудной клетке;
- иррадиация боли в спину, конечности;
- резкое головокружение, общая слабость;
- понижение показателей артериального давления;
- угнетение сознания, тахикардия;
- нарастающее онемение конечностей, частичный паралич.
Среди других возможных осложнений чаще случается тромбоз и, как следствие, тромбоэмболия.
Послеоперационные осложнения возможны в виде транзиторных аритмий (наджелудочковые, желудочковые), фибрилляций предсердий, кровотечений, инфекционно-воспалительных процессов, иногда возможен и летальный исход – в частности, в результате периоперационного инфаркта миокарда.
Диагностика аневризмы восходящего отдела аорты
Постановка диагноза аневризмы восходящего отдела начинается со сбора анамнеза и физикального обследования больного. Осмотр включает в себя:
- ощупывание области грудной клетки, оценку вероятности соединительнотканных патологий;
- измерение артериального давления;
- оценку неврологического статуса (проверка мускульно-сухожильных и накожных рефлексов);
- выявление патологических рефлексов.
Возможно привлечение узких специалистов, таких как гематологи, генетики, невропатологи, онкологи, иммунологи.
Анализы назначаются в рамках общих лабораторных исследований:
- гемограмма (определение маркеров воспаления);
- общий анализ крови и мочи (для оценки общего состояния организма);
- цитологическое исследование спинномозговой жидкости, полученной в ходе люмбальной пункции.
Инструментальная диагностика играет важную роль в диагностике аневризмы восходящего отдела. Ранее основным методом считалась рентгенография органов грудной клетки, в комплексе с аортографией. В настоящее время инвазивная аортография применяется крайне редко. На смену ей пришли томографические метолы, эхоКГ. Тем не менее, уже на рентгенограмме можно заподозрить наличие аневризменного расширения. Картина в двух проекциях предоставляет типичную аортальную визуализацию сердца, что становится показанием к выполнению других уточняющих диагностических процедур. Среди других признаков:
- расширенная тень аорты (оптимально визуализируется в левой косой проекции);
- локальное расширение в восходящем сегменте аорты;
- измененная тень конфигурации артерии или средостения, сравнительно с показателями проводимого ранее исследования;
- отведение в сторону трахеи.
И все же «золотым стандартом» в диагностическом плане остается эхоКГ, позволяющая оценить морфологию, функциональность, этиологические моменты поражения, состояние сердечных камер, коронарную функцию.
Томографические процедуры (МРТ, МСКТ) помогают тщательно осмотреть участок расширения, установить диаметральный размер, толщину стенок, отношение к соседним структурам, состояние коронарных артерий, присутствие отслойки, тромбов, длину пораженного сегмента. Томография дает возможность не только правильно поставить диагноз, но и определиться с хирургической тактикой, и далее оценить результаты операции. [4]
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Дифференциальная диагностика
При поступлении пациента с подозрением аневризмы восходящего отдела в первую очередь следует исключить отдельные жизнеугрожающие состояния, такие как острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аневризмы, спонтанный пневмоторакс. Все указанные патологии имеют острое начало и проявляются резкой болью в грудной клетке, не устраняющейся антиангинальными средствами. Боли сопровождаются затруднением дыхания, цианозом, снижением артериального давления вплоть до шокового состояния.
С целью дифференциальной диагностики рекомендуется проводить следующие исследования:
- электрокардиографию, эхокардиографию;
- рентгенографию и/или компьютерную томографию грудной клетки, магнитно-резонансную томографию;
- ангиопульмонографию;
- эзофагогастродуоденоскопию.
Существует множество заболеваний, которые сопровождаются схожей симптоматикой. Однако важно учесть вероятность той или иной патологии в соответствии с возрастом и информацией, полученной в ходе сбора анамнеза.
К кому обратиться?
Лечение аневризмы восходящего отдела аорты
Если установлен диагноз аневризмы восходящего отдела без явного прогрессирования патологии, то врачи используют консервативную тактику с последующим тщательным наблюдением сосудистых хирургов и кардиологов. Специалисты контролируют общее состояние, показатели артериального давления и ЭКГ. В качестве терапевтических методов применяют:
- гипотензивную терапию – для снижения давления кровотока на пораженную аневризменную стенку;
- антикоагулянтную терапию – для предупреждения формирования тромбов и дальнейшей сосудистой тромбоэмболии;
- снижение уровня холестерина в крови – путем приема гипохолестеринемических препаратов и коррекции питания.
К оперативному вмешательству обращаются при наличии соответствующих показаний (они описаны ниже), а также при развитии жизнеугрожающих состояний (разрыв аневризмы и пр.).
Лекарственное лечение
Лечебная схема при аневризме восходящего отдела подбирается в индивидуальном порядке, на базе результатов проведенной диагностики. Предположительно, назначаются препараты:
- для снижения выраженности симптоматики;
- для нормализации показателей холестерина в крови и жирового обмена;
- для общего укрепления сосудов;
- для нормализации кровообращения;
- для улучшения состава крови и нормализации процессов кровесвертывания.
Возможно применение статинов, фибратов, никотинатов и пр. В качестве противоатеросклеротических средств назначают Симвастатин, Розувастатин, Омакор, Фенофибрат, Эндурацин и т. п. Каждый из указанных препаратов обладает побочными эффектами, поэтому применять их самостоятельно не следует: важно проконсультироваться с врачом, который сопоставит полную информацию о состоянии пациента и имеющуюся картину заболевания.
Наиболее распространенные обезболивающие средства при аневризме восходящей аорты:
- Декскетопрофен – таблетки по 25 мг – при длительном приеме способен ухудшать почечную функцию, способствует задержке воды в организме. Схема приема – индивидуальная.
- Ибупрофен – таблетки по 200-400 мг – требует осторожности применения, так как может вызывать раздражение и эрозирование желудочной слизистой, развитие аллергической реакции (в том числе в виде бронхоспазма).
Наиболее популярные средства для понижения концентрации холестерина в крови:
- Симвастатин – назначается в стартовой дозировке 5-20 мг, с дальнейшим повышением количества через месяц. Таблетки принимают вечером, один раз в сутки. Возможные побочные проявления: пищеварительные расстройства, периферическая невропатия, боль в голове, головокружение, кожные высыпания.
Комбинации медикаментов, оказывающие выраженный гипотензивный эффект, позволяющие контролировать артериальное давление:
- ингибитор РААС + мочегонное средство;
- ингибитор ренин-ангиотензиновой системы + блокаторы кальциевых каналов;
- ингибитор ренина + блокатор рецепторов ангиотензина II;
- блокатор кальциевых каналов + диуретик;
- бета-адреноблокаторы + диуретик;
- тиазидный диуретик + калийсберегающий диуретик;
- блокатор кальциевых каналов + бета-адреноблокатор.
Лечение должно быть постоянным, с систематическим контролем со стороны врача и, при необходимости, с медикаментозной коррекцией. При отсутствии эффективности консервативной терапии, либо при высоком риске развития осложнений прибегают к помощи хирурга.
Хирургическое лечение
Хирурги применяют в своей практике различные клапаносохраняющие методики и операции. Рассмотрим наиболее распространенные из них.
- Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты уместно для пациентов с сопутствующей аортальной недостаточностью, обусловленной дилатацией синотубулярного гребня. Метод состоит в иссечении восходящего отдела по уровню гребня с дальнейшим наложением проксимального анастомоза с синтетическим аортальным протезом.
- Оперативная ресуспензия аортального клапана (Wolfe) задействуется при расширении некоронарного синуса или расслоении аорты с продвижением к некоронарному синусу. Артерию отсекают по уровню синотубулярного гребня, иссекают некоронарный синус. Если имеется расслоение, накладывают на перемычки П-образные швы, осуществляя тем самым ресуспензию аортального клапана.
- Реимплантация клапана аорты (David) позволяет устранить расширение фиброзного кольца клапана, дилатацию синусов Вальсальвы и синотубулярной связи. В ходе операции восстанавливается нарушенная стереометрия корня аорты, стабилизируются её элементы, в том числе фиброзное кольцо аортального клапана. Это помогает не допустить дилатацию фиброзного кольца и развитие возвратной регургитации.
- Ремоделирование аортального корня (Yacoub) предполагает применение протеза в форме трехлепестковой короны, в соответствии с синусами Вальсальвы. Фиксация протеза происходит к бортам вдоль арочных дуг.
- Реимплантация аортального корня в имплантат заключается в полном выделении корня аорты до уровня аортально-желудочкового соединения и мобилизацией проксимального сегмента коронарных артерий. Операция позволяет ремоделировать и укрепить стенку аортального корня, добиться стабилизации фиброзного кольца клапана и синотубулярного гребня, при сохранной стереометрии элементов аортального корня.
Показания к операции аневризма восходящего отдела аорты
Основным показательным критерием для оценки необходимости хирургического вмешательства является диаметр аневризмы, так как он взаимосвязан с рисками отслойки или разрыва аортального сосуда. В целом, базовыми показаниями считаются такие:
- диаметральный размер корня артерии больше 50 мм;
- наличие синдрома Марфана, либо других генетических патологий (Тернера, Элерса-Данло, двустворчатого аортального клапана, семейных аневризменных форм) даже при меньших диаметральных размерах аорты;
- расширение диаметра более 5 мм в год;
- диаметральный размер восходящего отдела или корня больше 45 мм на фоне имеющейся аортальной недостаточности.
Диета при аневризме аорты восходящего отдела
Диета человека, страдающего аневризмой восходящего отдела аорты, обязательно должна включать в себя:
- всевозможные овощи, фрукты, зелень, ягоды;
- крупы, семена, орехи;
- морепродукты;
- растительные масла первого отжима.
Следует исключить:
- красное мясо, субпродукты, колбасные изделия;
- быстрые углеводы, сладости, сдоба;
- жирные продукты, трансжиры;
- соль, маринованные и копченые продукты.
При выборе молочной продукции лучше отдавать предпочтение маложирному кефиру, ряженке, натуральному йогурту, творогу, твердому сыру (жирность – до 45%). Частота приемов пищи – 4-5 раз в сутки, порциями по 150-200 г. Важно пить достаточное количество чистой воды. Кофе и чай употреблять нежелательно. Допускается вместо чая пить отвар шиповника, настой ромашки или мелисы. Переедать категорически не рекомендуется!
Люди, которые придерживаются подобного режима питания, снижают у себя риски развития осложнений аневризмы примерно на 30%.
Профилактика
Рекомендации в плане профилактики развития аневризмы восходящего отдела особенно важны для тех, кто имеет наследственную предрасположенность к патологии, либо неблагоприятное эпидемиологическое окружение. Для сохранения собственного здоровья необходимо придерживаться здорового образа жизни, и это касается абсолютно всех людей, даже не входящих в группы риска.
Контролировать состояние сосудистой системы можно с помощью таких мер, как коррекция питания, лечебные физические упражнения, правильный режим труда и отдыха, уменьшение количества соли в рационе, исключение курения, нормализация массы тела.
Необходимо понимать, что употребление пищи – это не только энергетическое насыщение или получение удовольствия, но и введение в организм различных веществ – как жизненно-необходимых, так и потенциально опасных. При высоком риске развития аневризмы восходящего отдела следует резко уменьшить часть животных жиров в рационе. Рекомендовано отдавать предпочтение морской рыбе, продуктам с клетчаткой. Нежелательно, чтобы в меню присутствовало сливочное масло, печень, яичные желтки, сало. А вот присутствие овсянки, растительного масла, овощей, зелени только приветствуется.
Масса проблем, связанных, в том числе, и с развитием аневризменных патологий, обусловлена активным и пассивным курением. Всего одна пачка сигарет ежедневно повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему в 5 раз. Никотин способствует повышению артериального давления, негативно влияет на вязкость крови, усугубляет течение атеросклероза. Человек, который избавился от вредной привычки, снижает фактор летального исхода от сердечн0сосудистых заболеваний на 30-40%, вне зависимости от стажа курения или возраста. Что касается алкогольных напитков, то и их употребление следует свести к минимуму, либо исключить вовсе.
Важно контролировать массу тела, избегать стрессовых ситуаций, не допускать гиподинамии. Умеренные кардионагрузки усиливают сердечно-сосудистый аппарат, причем несложные упражнения можно выполнять даже в домашних условиях: речь идет о дыхательной гимнастике, ходьбе на месте или беге на месте с высоко поднятыми коленями.
Ещё один обязательный профилактический пункт – это систематический контроль показателей артериального давления. Известно, что гипертензия является одним из распространенных факторов риска развития аневризмы восходящего отдела, а также её дальнейшего расслоения.
Необходимо регулярно посещать врача:
- лицам старше 40 лет;
- курильщикам;
- больным диабетом, ожирением, гипертонией, заболеваниями почек, атеросклерозом;
- людям, живущим в неблагоприятных экологических условиях;
- ведущим пассивный образ жизни;
- имеющим наследственную предрасположенность к патологиям сердечно-сосудистого аппарата.
Прогноз
При отсутствии необходимых лечебных мероприятий прогнозы для пациентов с аневризмой восходящего отдела относятся к неблагоприятным, поскольку имеется высокий риск разрыва сосудистых стенок или тромбообразования. Если патология была выявлена своевременно, и пациенту была проведена соответствующая операция, то прогноз можно назвать гораздо более оптимистичным.
Для улучшения прогностического исхода больным рекомендуется регулярное прохождение обследований у кардиолога, невропатолога. Не менее важно вести здоровый и умеренно активный образ жизни, контролировать уровень холестерина в крови, отказаться от курения, избегать гиподинамии и чрезмерных физических нагрузок.
Если присутствует отягощение наследственного анамнеза – например, если кто-либо из родственников страдал аневризмой с разрывом или без него, – то необходимо повторять обследования дважды в год (каждые шесть месяцев), с обязательным проведением УЗИ головного мозга, УЗИ сердца.
Аневризма восходящего отдела аорты, которая отличается интенсивным увеличением, большими размерами, имеет максимальный риск осложнений и может устраняться только путем проведения хирургического вмешательства.