Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аргоновая лазерная трабекулопластика
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Показания к проведению лазерной трабекулопластики
Доказано, что лазерная трабекулопластика эффективно снижает внутриглазное давление при неконтролируемой открытоугольной глаукоме, как первичной, так и вторичной. Такому лечению лучше поддаются первичная открытоугольная глаукома, глаукома с нормальным внутриглазным давлением, пигментная глаукома и псевдоэксфолиативная глаукома. При ювенильной глаукоме и вторичных глаукомах, например, неоваскулярных и воспалительных, результаты лазерной трабекулопластики, как правило, хуже. Необходимые условия - прозрачность сред глаза и хорошая видимость трабекулярной сети. Помутнение роговицы и развитые периферические передние синехии могут препятствовать проведению операции лазером. Для проведения лазерной трабекулопластики необходимо владеть техникой гониоскопии и чётко распознавать структуры угла передней камеры.
Методика лазерной трабекулопластики
Со времени введения в практику в 1979 г. Уиттером (Witter) и Вайсом (Wise) аргоновой лазерной трабекулопластики (АЛТ) её методика претерпела лишь незначительные изменения. На трабекулярную сеть наносят точки размером 50 мкм с энергией до 1000 мВ, достаточной для того, чтобы вызвать минимальное обесцвечивание пигмента. Для разрушения ткани применяют минимальное количество энергии.
Лазерные коагулянты следует наносить на границе пигментированной и непигментированной части трабекулярной сети. Может быть проведена как одна операция с нанесением около 100 точек по всей окружности 360°, так и две операции, когда на полуокружностях по 180° наносят по 50 точек. В ходе этой операции используют одно- или трёхзеркальные гониолинзы Гольдманна или гониолинзы Рича.
Для минимизации вероятности возникновения транзиторных пиков внутриглазного давления перед и после оперативного вмешательства назначают местные а-адреноагонисты (апраклонидин и бримонидин). Для профилактики воспаления после лазерного лечения применяют местно глюкокортикоид 4 раза в сутки в течение недели.
Через 1 ч после операции пациенту измеряют внутриглазное давление. При возникновении пика внутриглазного давления назначают ингибиторы карбоангидразы или гиперосмотические препараты внутрь. Пациента повторно обследуют через 1 нед и через 1 мес после вмешательства. Во время последнего осмотра делают заключение об эффективности лазерной терапии.
Механизм действия лазерной трабекулопластики
Разработанные теории снижения внутриглазного давления при использовании лазерной терапии не подтверждены. Вероятно, степень пигментации трабекулярной сети имеет решающее значение в успешном результате лазерной трабекулопластики. Выраженная пигментация - хороший предвестник успешной операции. Гистологически показано, что термическое воздействие аргоновым лазером вызывает расплавление и деформацию трабекулярных пучков. Согласно первой теории, эти контракционные ожоги в области угла механически способствуют более широкому открытию пучков трабекулярной сети, тем самым облегчая отток влаги. Согласно второй теории, лазерная иррадиация стимулирует деление эндотелиальных клеток трабекулярной сети. Поскольку эти клетки выполняют в области угла роль фагоцитов, считали, что эндотелиоциты очищают интратрабекулярные пространства от детрита, который может быть причиной нарушения оттока внутриглазной жидкости при глаукоме.
Эффективность лазерной трабекулопластики
После аргоновой лазерной трабекулопластики внутриглазное давление, как правило, снижается на 20-30% начального уровня. Не у всех пациентов наблюдают реакцию на лазерную трабекулопластику. Положительные прогностические факторы удовлетворительной реакции: выраженная пигментация трабекулярной сети, возраст (старшие пациенты) и диагноз (пигментная глаукома, первичная открыто-угольная глаукома и эксфолиативный синдром).
С течением времени эффект аргоновой лазерной трабекулопластики затухает. В долгосрочных исследованиях (5-10 лет) отсутствие эффекта аргоновой лазерной трабекулопластики наблюдали в 65-90% случаев. Повторная операция после полной круговой аргоновой лазерной трабекулопластики даёт в лучшем случае кратковременный эффект с 80%
угасанием в течение года. Из-за структурного повреждения системы оттока при аргоновой лазерной трабекулопластики повторное лечение может привести к парадоксальному стойкому подъёму внутриглазного давления. При повторной аппликации аргоновым лазером структур угла передней камеры у животных использовал Гаастерланд (Gaasterland) для создания экспериментальной модели открытоугольной глаукомы. В случае необходимости быстрого или значительного (т.е. более чем на 30% уровня давления до лечения) снижения внутриглазного давления аргоновая лазерная трабекулопластика не является методом выбора. Для достижения подобных целей лучше использовать терапию лекарственными препаратами или фильтрирующую операцию.
В настоящее время в США алгоритм лечения глаукомы: медикаментозное лечение в начале, затем аргоновая лазерная трабекулопластика и, наконец, фильтрирующая операция. Такой алгоритм носит лишь рекомендательный характер, лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента в целях обеспечения оптимального результата. Существуют исследования, в которых повторно изучали последствия некоторых методов лечения открытоугольной глаукомы. В ходе исследования GLT сравнивали аргоновую лазерную трабекулопластику и медикаментозную терапию в качестве начального этапа в лечении впервые диагностированной первичной открытоугольной глаукомы. Через 2 года 44% пациентов, подвергшихся только аргоновой лазерной трабекулопластики, прошли контроль по сравнению лишь с 20% пациентов, подвергшихся лечению тимололом. В последующем исследовании со средним сроком наблюдения 7 лет контроль прошли 20% пациентов, подвергшихся аргоновой лазерной трабекулопластики, и 15% пациентов, принимавших тимолол. Несмотря на то что в дизайне этого исследования были методические недочёты, оно подтвердило, что по крайней мере для определённых пациентов аргоновая лазерная трабекулопластика может быть начальным этапом терапии.
[