Болезнь Уиппла - Диагностика

Болезнь Уиппла может быть заподозрена на основании анамнеза, клинических проявлений, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных. Кардинальными клиническими проявлениями заболевания являются диарея, боль в мезогастрии, нарастающая слабость, похудание, полиартрит (или артралгии) и лимфоаденопатия.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови: анемия (чаще гипохромная в связи с дефицитом железа, реже - гиперхромная, макроцитарная, обусловленная нарушением всасывания витамина В₁₂); гиперлейкоцитоз; иногда эозинофилия, чаще тромбоцитоз; увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: при тяжелом течении синдрома мальабсорбции возможна небольшая протеинурия.
3. Копрологический анализ: полифекалия, стеаторея; возможно появление непереваренных мышечных волокон, иногда определяется скрытая кровь.
4. Биохимический анализ крови: снижение содержания общего белка, альбумина, кальция, железа, калия, натрия, протромбина, глюкозы (не у всех больных), повышение уровня билирубина, аминотрансфераз.
5. Всасывательная функция тонкой кишки снижена.

Инструментальные данные

• Рентгенологическое исследование. При исследовании тонкого кишечника определяется расширение петель тонкой кишки, контуры ее крупнозубчатые, возможно нарушение краевых дефектов наполнения при увеличенных мезентериальных лимфоузлах. Складки слизистой оболочки тонкой кишки расширены, она неравномерно утолщена (картина «зернистости») за счет инфильтрации. Эластичность стенки тонкой кишки значительно снижена. При увеличении ретроперитонеальных лимфоузлов возможно расширение дуоденального изгиба.
• УЗИ органов брюшной полости. Может выявить увеличение мезентериальных, парапанкреатических, ретроперитонеальных лимфоузлов.
• Лимфография. Выявляет неспецифические воспалительные изменения ретроперитонеальных лимфоузлов, а также признаки субдиафрагмального стаза лимфы.
• Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. В настоящее время биопсия слизистой оболочки тонкой кишки является единственным методом, позволяющия верифицировать диагноз болезни Уиппла. Биопсия производится во время эндоскопии тонкой кишки в области дуоденального перехода. Эта область тонкого кишечника поражается у всех больных как в ранней, так и в поздней стадии болезни. Гистологическими доказательствами болезни Уиппла являются следующие признаки, выявляемые в биоптатах:
  • инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки крупными PAS-позитивными макрофагами («пенистыми» макрофагами); эти гранулы в макрофагах выявляются с помощью окраски бриллиантовым фуксином. Макрофаги могут обнаруживаться и в биоптатах других органов - лимфоузлах, селезенке, печени;
  • выявление в биоптатах с помощью электронной микроскопии бациллоподобных телец Уиппла, которые представляют собой клетки в форме палочек (1-2 мкм х 0.2 мкм) с трехслойной оболочкой. Они определяются в межклеточном пространстве и также присутствуют внутри макрофагов. PAS-положительный материал макрофагов представляет собой лизосомный материал, содержащий бактерии на разных стадиях разрушения;
  • внутри- и внеклеточное накопление жира в слизистой оболочке тонкой кишки, а также в мезентериальных лимфоузлах;
  • расширение лимфатических сосудов.
• ФЭГДС. Выявляются признаки хронического гастрита, дуоденита.
• Определение содержания гормонов в крови. При тяжело протекающем синдроме мальабсорбции снижается содержание в крови кортизола, тироксина, трийодтиронина, половых гормонов.

Дифференциальный диагноз. Клиническая триада - диарея, потеря массы тела и нарастающая слабость - требует проведения дифференциальной диагностики, прежде всего со злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта, хроническими воспалительными поражениями кишечника, спру, синдромом Золлингера-Эллисона.

С помощью эндоскопического и рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта можно исключить рак, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Отсутствие рецидивирующих изъязвлений в верхних отделах пищеварительного тракта, желудочной гиперсекреции и гиперацидности, гипергастринемии, опухоли поджелудочной железы при УЗИ или компьютерной томографии позволяет отвергнуть синдром Золлингера-Эллисона.

В дифференциальной диагностике с болезнью Уиппла следует исключить также болезнь Аддисона. Поставить правильный диагноз помогают лабораторные данные - гормональные исследования, обнаружение гиперкалиемии при болезни Аддисона, признаков сгущения крови, отсутствие стеатореи.

Болезнь Уиппла следует заподозрить у больных с артралгиями или артритом в случае развития диареи, мальабсорбции или необъяснимого уменьшения массы тела, особенно если не удается определить вид артрита. При болезни Уиппла тесты на ревматоидный фактор отрицательны или слабо положительны. Ревматические пробы отрицательны. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови в норме.

Лихорадка нередко опережает развитие кишечных проявлений. При лихорадке неясного генеза также надо иметь в виду возможность развития этого страдания.

У больных болезнью Уиппла нередка лихорадка, лимфоаденопатия, а в брюшной полости может определяться опухолевидное образование. В связи с этим необходимо исключить лимфопролиферативное заболевание, в первую очередь лимфогранулематоз.

Окончательный диагноз болезни Уиппла во всех случаях ставят только на основании гистологического исследования пораженных органов, прежде всего тонкой кишки.