Боли в животе

Острой считают нетравматическую боль в животе, продолжающуюся до семи дней. Это один из самых частых поводов для обращений за неотложной помощью, и разброс причин очень широк: от самопроходящих вирусных гастроэнтеритов до состояний, требующих срочной операции. Задача первого контакта - быстро отличить потенциально опасные причины от тех, что можно наблюдать, не теряя времени на нужное лечение. [1]

К наиболее частым причинам относятся гастроэнтерит и «неспецифическая абдоминальная боль», затем следуют жёлчнокаменная болезнь, почечная колика, дивертикулит и аппендицит. Врач всегда держит в уме и «внеместные» источники боли: инфекции нижних дыхательных путей, патологию брюшной стенки, метаболические нарушения. Такой широкий дифференциал объясняет, почему алгоритм обследования должен быть поэтапным и адресным. [2]

Ключ к верной тактике - клиническое мышление: где именно болит, как началось, чем провоцируется и снимается, есть ли тошнота, рвота, диарея или запор, дизурия, задержка менструации, недавние травмы или операции, какие лекарства принимаются. Эти сведения направляют к нужным анализам и правильному виду визуализации, сокращая путь до диагноза. [3]

Современные обзоры подчёркивают: при отсутствии «флагов» допустима наблюдательная тактика с чёткими «сигналами возврата», а при минимальном подозрении на опасное состояние требуется ранняя визуализация. Такой баланс помогает одновременно избегать избыточной диагностики и не пропускать угрожающие жизни сценарии. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Есть признаки, при которых самолечение опасно: нарастающая постоянная боль с «доскообразным» напряжением мышц, неукротимая рвота, высокая температура с ознобом, обмороки и выраженная слабость, кровавая рвота или чёрный стул, внезапная желтуха, быстрое вздутие с задержкой газов и стула. Эти симптомы повышают вероятность перфорации, непроходимости, холангита, тяжёлой инфекции и требуют неотложной очной оценки. [5]

Отдельно выделяют сосудистые катастрофы. Для острой мезентериальной ишемии характерно несоответствие между сильной диффузной болью и скудными находками при осмотре. Подтверждение достигают КТ-ангиографией с артериальной фазой; задержка с диагностикой резко ухудшает прогноз, поэтому порог для обследования должен быть низким у людей группы риска. [6]

У людей старшего возраста и курильщиков нужно помнить о разрыве аневризмы брюшной аорты: внезапная сильная боль в животе или спине, возможна пульсирующая «опухоль» в животе и падение давления. При малейшем подозрении выполняют быстрое УЗИ у постели и подтверждают диагноз на КТ. У всех людей репродуктивного возраста обязательна проверка на беременность, чтобы не пропустить внематочную. [7]

Иммунокомпрометированные пациенты и пожилые часто демонстрируют «стёртую» картину: умеренная боль и субфебрилитет могут скрывать серьёзную патологию. Для таких групп порог для ранней визуализации и госпитализации ниже, чем у молодых без сопутствующих заболеваний. [8]

Самые частые причины: от самоограничивающихся к потенциально опасным

Гастроэнтерит обычно стартует остро с тошнотой, рвотой, спазмами по всему животу и диареей; нередко есть контакты с больными или пищевой фактор. Лечение преимущественно поддерживающее: регидратация, щадящее питание, контроль температуры; антибиотики редко нужны и назначаются по строгим показаниям. «Сигналы возврата» - обезвоживание, кровь в стуле, высокая температура и затяжное течение. [9]

Неспецифическая абдоминальная боль - частый диагноз исключения, когда серьёзные причины не подтверждаются и симптомы стихают в динамике. Это не означает «не нашли», а требует безопасного наблюдения с чёткими рекомендациями, когда повторно обращаться. Избыточные анализы здесь вредны так же, как и недообследование при рисках. [10]

Жёлчные колики и холецистит проявляются болью под правыми рёбрами, часто после жирной еды, с тошнотой и возможной иррадиацией под правую лопатку. Это одна из самых частых хирургических причин боли в животе у взрослых; стартовая визуализация - ультразвук правого подреберья. При подтверждённом холецистите обсуждают раннюю лапароскопическую холецистэктомию. [11]

Почечная колика даёт волнообразную боль сбоку и внизу живота с иррадиацией в пах, возможна гематурия. У небеременных взрослых методом выбора для подтверждения является низкодозная КТ; у беременных начинают с ультразвука. Лихорадка, анурия или единственная почка - поводы для срочной урологической оценки. [12]

Как врач оценивает: история, осмотр и первые анализы

Первый блок - подробный опрос: локализация и миграция боли, начало и динамика, связь с едой, движениями и дыханием, сопутствующие желудочно-кишечные и мочевые симптомы, лекарства (особенно нестероидные противовоспалительные и антикоагулянты), операции и путешествия. Такой сбор данных позволяет быстро выделить наиболее вероятные ветки диагностики. [13]

Далее - осмотр и жизненно важные показатели: температура, пульс, давление, насыщение кислородом, частота дыхания, признаки обезвоживания. Пальпация помогает выявить локальную защиту, симптомы раздражения брюшины, грыжи, увеличение печени или селезёнки. Отсутствие выраженной локальной защиты не исключает тяжёлую патологию, как при мезентериальной ишемии, поэтому клинику всегда сопоставляют с рисками. [14]

Базовые тесты подбирают по клинике: общий анализ крови, липаза при эпигастральной боли и рвоте, печёночные пробы при правоподреберной боли, анализ мочи при дизурии и фланговой боли, лактат при подозрении на ишемию, бета-ХГЧ у всех с потенциальной фертильностью. Эти простые шаги часто определяют нужный следующий тест и уменьшают время до диагноза. [15]

Важно помнить о «масках»: нижнедолевая пневмония, инфаркт миокарда у пожилых, боль брюшной стенки. Низкий порог для ЭКГ и рентгена грудной клетки оправдан, если кишечно-желудочная картина не складывается или есть респираторные подсказки. Такой подход снижает риск пропустить опасный диагноз. [16]

Визуализация: когда и что действительно информативно

При нелокализованной боли у взрослых методом выбора является КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастом: она быстро охватывает большинство серьёзных причин - от непроходимости и перфорации до ишемии и абсцессов. Это позиция критериев уместности Американского колледжа радиологии. [17]

Если боль локализована, выбирают «адресный» метод: при правоподреберной боли - ультразвук; при подозрении на аппендицит у взрослых - чаще КТ, у беременных и детей - сначала ультразвук, затем при необходимости МРТ; при тазовой боли у женщин - трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Такой выбор ускоряет диагностику и снижает лучевую нагрузку. [18]

У пациентов с лихорадкой неясного генеза, нейтропенией или после недавней операции порог для КТ ниже, потому что клинические проявления часто атипичные, а цена промаха высока. Критерии уместности отдельно подчёркивают эту группу, рекомендуя использовать КТ как стартовый тест в большинстве сценариев. [19]

Детям и беременным по возможности избегают КТ, отдавая предпочтение ультразвуку и МРТ. В то же время, если ожидаемая польза превышает риск, КТ может быть оправданной - решают индивидуально. Правильный тест - тот, который отвечает на ваш клинический вопрос в конкретной ситуации. [20]

Диагнозы, которые нельзя пропустить

Аппендицит часто начинается болью вокруг пупка с дальнейшим смещением в правую подвздошную область, может сопровождаться тошнотой и лихорадкой. Современные рекомендации поддерживают раннюю визуализацию; при неосложнённом аппендиците в части случаев допустима неоперативная тактика антибиотиками, но риск рецидива выше, чем после аппендэктомии, поэтому решение принимают совместно с пациентом. [21]

Острая мезентериальная ишемия опасна тем, что на ранних этапах осмотр малоинформативен. Любая сильная диффузная боль у человека с факторами риска тромбоза или эмболии - повод срочно выполнить КТ-ангиографию. В центрах с выстроенным маршрутом повышается частота своевременной реваскуляризации и снижается смертность. [22]

Кишечная непроходимость проявляется вздутием, коликообразной болью, рвотой и задержкой газов и стула. КТ помогает определить уровень и причину, а также признаки ишемии и перфорации, что напрямую влияет на тактику - от декомпрессии до экстренной операции. [23]

Острый панкреатит выдают эпигастральная боль с иррадиацией в спину, тошнота и рвота. Диагноз ставят при наличии двух из трёх критериев: характерная боль, повышение липазы или амилазы минимум в три раза выше верхней границы нормы, характерная визуализация. Ранняя инфузионная терапия и обезболивание улучшают исходы. [24]

Что можно делать дома, а что - только с врачом

Если тяжёлых признаков нет и предполагается безопасная причина, уместны покой, дробное питьё, щадящее питание, короткий курс разрешённых обезболивающих и противорвотных по показаниям. Но «просто потерпеть» без понятных ориентиров опасно: обязательно обсудите со специалистом, при каких симптомах стратегия меняется на очную оценку. [25]

Самолечение антибиотиками и «сильными» препаратами без диагноза не улучшает исходы и может навредить, смазав клиническую картину. Куда продуктивнее согласовать минимальный набор анализов и «сигналы возврата», чтобы вовремя перейти к активной тактике. Такой подход рекомендуют современные руководства для первичного звена. [26]

Людям пожилого возраста, беременным, пациентам на иммуносупрессии или с серьёзными сопутствующими болезнями затягивать с очной оценкой не стоит даже при умеренных симптомах: у них выше частота атипичных и быстро прогрессирующих процессов. Низкий порог для визуализации и госпитализации здесь оправдан. [27]

Даже при благоприятной динамике разумно завершить эпизод краткой консультацией, чтобы уточнить диагноз и профилактику рецидивов. Например, при жёлчных коликах рецидивы типичны, и плановая холецистэктомия предотвращает острые события; при почечной колике врач подскажет, когда нужна уроскопия, а когда - выжидание. [28]

Пошаговый алгоритм «что делать» при боли в животе

Шаг 1. Самооценка и флаги. Отметьте локализацию, динамику боли, наличие лихорадки, рвоты, диареи или запора, дизурии, задержки менструации, недавних операций и приёма лекарств. При «красных флагах» - немедленно на очную оценку. [29]

Шаг 2. Базовые тесты. По рекомендации врача сдайте общий анализ крови; добавьте липазу при эпигастральной боли и рвоте, печёночные пробы при правоподреберной боли, анализ мочи при дизурии и фланговой боли, лактат при подозрении на ишемию, тест на беременность всем с потенциальной фертильностью. [30]

Шаг 3. Правильная визуализация. При нелокализованной боли у взрослых - КТ с контрастом; при локализованных сценариях - профильные методы: ультразвук при билиарной боли, КТ или УЗИ при аппендиците по возрасту и ситуации, УЗИ таза у женщин с тазовой болью. У детей и беременных по возможности предпочитают УЗИ и МРТ. [31]

Шаг 4. Дальше по диагнозу. Аппендицит - операция или, у части пациентов, антибиотики при неосложнённом варианте; жёлчные колики - обезболивание и обсуждение холецистэктомии; камни мочеточника - обезболивание, уроскопия по показаниям; подозрение на ишемию - срочная КТ-ангиография и привлечение сосудистых и абдоминальных хирургов. [32]

Короткая таблица: «как болит» и что вероятнее