Боль внизу живота

Низ живота - это правый и левый нижние квадранты и надлобковая область. Здесь располагаются слепая и сигмовидная кишка, аппендикс, дистальные отделы тонкой кишки, мочеточники и мочевой пузырь, у людей с маткой - придатки и матка. Боль может исходить из любого из этих органов, а также из брюшной стенки (мышцы и нервы) и даже быть «отражённой» (например, при камне в мочеточнике). Поэтому одинаковая локализация не означает одну-единственную причину - диагноз строят по совокупности симптомов, осмотра и правильно выбранной визуализации. [1]

Практический подход - сначала определить вероятное направление. Правый низ у взрослых чаще «говорит» об аппендиците, но туда же «стреляет» камень в правом мочеточнике, терминальный илеит или мезентериальный лимфаденит. Левый низ - чаще про дивертикулит сигмовидной кишки, но возможны и камни, и колиты, и доброкачественное воспаление жировых подвесок толстой кишки (эпиплоический аппендицит). У людей с маткой всегда держим в голове гинекологические причины (перекрут придатка, внематочная беременность, воспалительные заболевания органов малого таза). [2]

Есть и внебрюшинные источники. «Точечная» боль, усиливающаяся при напряжении пресса, часто исходит из брюшной стенки (защемление кожных нервов; положительная проба Карнетта) и лечится локально - инъекцией анестетика, физиотерапией. Важно распознать такие случаи, чтобы не назначать лишние КТ/антибиотики. Но прежде чем поставить «стеночный» диагноз, врачи исключают внутрибрюшную патологию по клиническим признакам и базовым тестам. [3]

Современные маршруты опираются на критерии выбора визуализации. Американский колледж радиологии (ACR) рекомендует для правого низа живота у взрослых начинать с КТ с контрастом при подозрении на аппендицит; у беременных и детей - ультразвук как первый шаг, при неясности - МРТ. Для левого низа при подозрении на дивертикулит КТ также чаще всего метод выбора; УЗИ возможно в опытных руках. Такой алгоритм повышает точность и снижает ненужные операции. [4]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при сильной нарастающей локальной боли с «каменным» животом (признаки перитонита), повторной рвоте, высокой температуре, примеси крови в стуле, выраженной слабости, обмороке. Эти симптомы могут указывать на перфорацию, абсцесс, кишечную непроходимость, осложнённый дивертикулит или острый аппендицит и требуют быстрой диагностики с визуализацией. Обезболивание не «смазывает» картину и должно начинаться сразу. [5]

Острая боль справа внизу, усиливающаяся при ходьбе/кашле, иногда начавшаяся «около пупка», - классический сценарий аппендицита. По руководству WSES аппендэктомию при подтверждённом неосложнённом процессе планируют в первые 24 часа; у тщательно отобранных пациентов возможна стартовая антибактериальная тактика под наблюдением. Задержка повышает риск перфорации. [6]

Боль внизу живота у человека с маткой + задержка/кровомазание, головокружение, «боль в плече» - внематочная беременность до доказательства обратного. Маршрут NICE NG126: срочно определить β-ХГЧ, выполнить трансвагинальное УЗИ и далее выбрать медикаментозное (метотрексат) или хирургическое лечение по критериям. Это акушерская неотложка. [7]

Сильная боль «не по осмотру», особенно у пожилых и с факторами риска тромбоза, - повод думать об острой мезентериальной ишемии: при малейшем подозрении нужна экстренная КТ-ангиография и привлечение сосудистых/абдоминальных хирургов. Промедление резко повышает смертность. [8]

Частые причины справа: «аппендикс и его соседи»

Острый аппендицит - самая частая хирургическая причина боли справа внизу у взрослых. Диагностика базируется на клинике, лабораториях и визуализации: у небеременных взрослых наивысшую точность даёт КТ с контрастом; у беременных/детей - УЗИ, при неясности МРТ без контраста. Лечение - преимущественно лапароскопическая аппендэктомия в первые сутки; у отобранных с неосложнённой формой обсуждают антибиотико-первую стратегию. [9]

Мезентериальный лимфаденит - «двойник» аппендицита у молодых: боль справа внизу после вирусной инфекции, субфебрилитет, тошнота; на УЗИ/КТ - пакет увеличенных узлов при нормальном аппендиксе. Тактика обычно консервативная с наблюдением 24-48 часов и симптоматической терапией. Важно не пропустить ранний аппендицит. [10]

Терминальный илеит даёт RLQ-боль и диарею и бывает при болезни Крона, инфекциях, лекарственных (например, НПВП) поражениях. Подтверждение требует эндоскопии с биопсией и визуализации; дальнейшая тактика зависит от причины (при болезни Крона - гастроэнтерологический маршрут). [11]

Камень в правом мочеточнике часто ощущается как боль в боку/низу живота с иррадиацией в пах, дизурией и нередко - микрогематурией. Для небеременных золотой стандарт подтверждения - неконтрастная КТ; у беременных/детей предпочитают УЗИ и, при необходимости, МРТ. При обструкции/инфекции нужна неотложная декомпрессия (стент/нефростома). [12]

Частые причины слева: «сигмовидная кишка и компания»

Острый левосторонний дивертикулит - ведущая причина LLQ-боли у взрослых. Сегодня подтверждать клинический диагноз предлагается КТ, а лёгкий неосложнённый дивертикулит можно вести амбулаторно без рутинных антибиотиков: поддерживающее лечение, жидкая диета на старте и наблюдение. Антибиотики оставляют пациентам с факторами риска или при осложнениях. [13]

Эпиплоический аппендицит - доброкачественное воспаление жировых подвесок толстой кишки; вызывает локальную точечную боль (часто слева), но без тяжёлой интоксикации. На КТ - небольшое овальное жировое образование с воспалительным ободком. Лечение - анальгетики; обычный срок выздоровления 5-10 дней. Узнавание этой картины избавляет от лишних антибиотиков и операций. [14]

Камень в левом мочеточнике и колиты (инфекционные, ишемические) тоже часто симулируют «дивертикулит». При «каменной» картине у небеременных первична неконтрастная КТ; при кишечных инфекциях или ишемии решают по клинике, анализам стула и, при необходимости, колоноскопии. Правильная визуализация экономит время и снижает риск ошибок. [15]

Боль брюшной стенки (защемление передних кожных ветвей межрёберных нервов) нередко ощущается именно внизу живота и путается с «внутренними» болями. Ключ - проба Карнетта: если при напряжении пресса локальная болезненность усиливается, источник с большой вероятностью в стенке. Лечат локально (инъекция анестетика, ЛФК), избавляя пациента от нескончаемых обследований. [16]

Гинекологические причины

Острая односторонняя тазовая боль у репродуктивного возраста - это всегда β-ХГЧ и ультразвук (трансабдоминальный + трансвагинальный). При положительном ХГЧ задача - подтвердить/исключить внематочную беременность и выбрать лечение (метотрексат или операция) по рекомендациям NICE. При отрицательном - искать перекрут придатка, кисты, воспалительные заболевания органов малого таза и внегинекологические причины. [17]

Перекрут придатка проявляется резкой односторонней болью с тошнотой/рвотой, часто после движения или нагрузки. УЗИ с допплером помогает, но не исключает диагноз при сохранённом кровотоке - решение в пользу срочной лапароскопической деторсии с сохранением яичника принимают по клинике. Чем раньше, тем выше шанс сохранить функцию. [18]

Воспалительные заболевания органов малого таза (PID) вызывают двустороннюю подвздошную боль, лихорадку, болезненность при смещении шейки. CDC рекомендует низкий порог клинического диагноза и немедленное начало терапии: амбулаторно - цефтриаксон + доксициклин + метронидазол; госпитализация показана при абсцессе, беременности, тяжёлом течении или отсутствии улучшения за 48-72 часа. [19]

При разрыве или кровоизлиянии в кисту яичника боль внизу живота может быть очень сильной и сопровождаться слабостью. Тактика зависит от гемодинамики и объёма крови в брюшной полости по УЗИ: от наблюдения и анальгетиков до лапароскопии. Выбор метода визуализации - УЗИ, при неясности МРТ. [20]

Как обследуют: современный, «бережный» алгоритм

Шаг 1 - оценить угрозы. На приёме врач уточняет характер боли, длительность, связь с температурой/поносом/мочеиспусканием/циклом, проверяет жизненные показатели и признаки перитонита. У людей с маткой репродуктивного возраста β-ХГЧ обязателен. Наличие «красных флагов» ускоряет визуализацию и госпитализацию. [21]

Шаг 2 - базовые тесты. Общий анализ крови, С-реактивный белок, анализ мочи (нитриты/лейкоциты, микрогематурия), при подозрении на ИППП - мазки/ПЦР; при кишечной симптоматике - анализы стула на патогены. Эти простые исследования помогают сузить круг причин и выбрать правильный метод визуализации. [22]

Шаг 3 - визуализация по ACR. У взрослых с болью справа внизу при подозрении на аппендицит КТ с контрастом обычно наиболее уместна; у беременных/детей - УЗИ → МРТ. Для левого низа при подозрении на дивертикулит - КТ для подтверждения и исключения осложнений; УЗИ возможно в опытных руках и ресурс-ограниченных условиях. Такой маршрут доказательно повышает точность. [23]

Шаг 4 - не забывать «маски». Эпиплоический аппендицит виден на КТ и лечится консервативно; камни мочеточника у небеременных лучше всего подтверждает неконтрастная КТ, у беременных/детей - УЗИ/МРТ; при подозрении на мезентериальную ишемию - экстренная КТ-ангиография. Такой дифференцированный подход экономит время и снижает риски. [24]

Чем лечат: строго по причине

Аппендицит. Стандарт - лапароскопическая аппендэктомия в первые 24 часа при подтверждённом диагнозе; у отобранных с неосложнённой формой возможно консервативное лечение антибиотиками под наблюдением и с информированным согласием. Выбор стратегии - совместно с хирургом, по клинике и данным визуализации. [25]

Дивертикулит. При лёгком неосложнённом течении многие пациенты обходятся без антибиотиков: покой, регидратация, жидкая диета на старте, контроль симптомов и повторная оценка. Антибиотики назначают при иммунодефиците, выраженной клинике или осложнениях; при абсцессе обсуждают дренаж. После эпизода - вопрос о колоноскопии решают индивидуально. [26]

Камни мочеточника. Обезболивание (обычно нестероидные противовоспалительные или парацетамол), обильное питьё; мелкие камни часто отходят самостоятельно. При обструкции и инфекции - неотложная декомпрессия (стент/нефростома) с последующим удалением камня; беременным предпочтительны консервативные подходы и щадящая визуализация. [27]

PID. Амбулаторно - цефтриаксон + доксициклин + метронидазол; стационарно (при тяжёлом течении/абсцессе/беременности) - парентеральные схемы по CDC с переходом на пероральную терапию через 24-48 часов улучшения. Обязательны тестирование/лечение партнёров и контроль через 72 часа. [28]

Эпиплоический аппендицит. Лечение - анальгетики, движение по самочувствию, антибиотики и операции не нужны; по данным наблюдений КТ-признаки и симптомы стихают в течение нескольких дней. Главное - распознать его на изображениях и не «перелечить». [29]

Самопомощь дома и когда - обязательно к врачу

Если боль умеренная, не нарастает, нет лихорадки/рвоты/крови в стуле, вы пьёте воду и переносите пищу - допустимо 24-48 часов наблюдения: щадящее питание, регидратация, аккуратные анальгетики. Но при ухудшении, высокой температуре, многократной рвоте, обезвоживании, крови в стуле/моче - обращайтесь очно. Этот подход уменьшает ненужные визиты, но не пропускает опасное. [30]

Людям с маткой при любой острой боли внизу живота до доказательства обратного важно исключать внематочную беременность: сделайте тест на беременность и обратитесь за оценкой (β-ХГЧ + УЗИ). Это простое правило спасает жизнь и фертильность. [31]

Если боль «пальцем указывает» на маленькое место и усиливается при напряжении пресса - вероятна боль брюшной стенки (положительная проба Карнетта). Здесь помогают локальные методы, а не «большая» диагностика; при сомнениях - осмотр врача. [32]

При внезапной очень сильной боли «не по осмотру» у людей с факторами риска тромбозов/атеросклероза думайте об ишемии кишечника и не затягивайте с обращением: ключ к исходу - ранняя КТ-ангиография и ревоскулиризация при необходимости. [33]