Боль в области живота

Под острой болью в животе обычно понимают боль, длящуюся меньше семи дней. Это один из самых частых поводов для обращений в неотложную помощь и первичную медицину, при этом разброс причин огромен - от самоограничивающихся вирусных гастроэнтеритов до состояний, требующих немедленной операции. Стартовая задача врача - быстро отделить потенциально опасные причины от безопасных, не упуская времени на лечение, если оно требуется. [1]

Статистика показывает, что наиболее частыми причинами остаются гастроэнтерит и так называемая «неспецифическая абдоминальная боль», за ними по частоте следуют жёлчнокаменная болезнь, камни в мочеточниках, дивертикулит и аппендицит. Важно помнить и о «внеместных» источниках боли: инфекциях дыхательных путей, патологии брюшной стенки, метаболических нарушениях. Это объясняет, почему одна и та же жалоба нередко требует разных маршрутов обследования. [2]

Ключ к верной тактике - клиническое мышление: тщательный сбор жалоб и анамнеза, осмотр, оценка жизненных показателей и последовательное назначение тестов. Раннее распознавание угрожающих жизни причин снижает риск осложнений и ненужных вмешательств, а разумная «выжидательная» тактика при безопасных сценариях помогает избежать избыточной диагностики. [3]

Существуют проверенные опорные вопросы: где именно болит, как началось, что усиливает и ослабляет, есть ли тошнота, рвота, лихорадка, диарея или запор, мочевые симптомы, задержка менструации, недавние травмы и операции, какие лекарства принимает человек. Эти данные в сумме направляют к нужным анализам и визуализации. [4]

«Красные флаги»: когда требуется срочная помощь

Есть симптомы, при которых самолечение опасно: неукротимая рвота, прогрессирующая постоянная боль с «доскообразным» напряжением мышц, высокая температура с ознобом, выраженная слабость и обмороки, кровь в стуле или рвоте, внезапная желтуха, быстрое вздутие и задержка газов и стула. Это могут быть признаки перфорации, кишечной непроходимости, холангита, панкреатита, тяжелой инфекции. В таких случаях нужна очная оценка без промедления. [5]

Отдельно выделяют сосудистые катастрофы. При острой мезентериальной ишемии классически описывают «боль несоразмерную осмотру»: пациент жалуется на сильнейшую диффузную боль, а живот при пальпации относительно мягкий. Подтверждение достигается компьютерной томографией с артериальной фазой, а задержка существенно ухудшает прогноз; даже сегодня летальность при поздней диагностике остаётся высокой. [6]

У людей старшего возраста и курильщиков нельзя пропустить разрыв аневризмы брюшной аорты: внезапная сильная боль в животе или спине, возможна пульсирующая опухоль в животе и падение давления. При малейшем подозрении быстрое УЗИ у постели и подтверждение на КТ спасают жизнь. В то же «красные флаги» включают беременность у любой женщины репродуктивного возраста: тест на беременность - обязательный, чтобы не пропустить внематочную беременность. [7]

Наконец, у иммунокомпрометированных и пожилых симптомы могут быть смазанными. Даже умеренная боль при наличии лихорадки, тахикардии, нейтропении или недавней операции требует снижения порога для визуализации и госпитализации, потому что риск атипичных и быстро прогрессирующих процессов выше. [8]

Самые частые причины: от «безопасных» к потенциально опасным

Гастроэнтерит обычно начинается остро, с тошнотой, рвотой, спазмами по всему животу и диареей; нередко есть контакты с больными. Лечение преимущественно поддерживающее: регидратация, щадящее питание, контроль температуры; антибиотики нужны редко и по строгим показаниям. При обезвоживании, крови в стуле, высокой температуре - очная оценка. [9]

Неспецифическая абдоминальная боль - диагноз исключения, когда серьёзные причины не подтверждаются, а симптомы стихают в динамике. Такой сценарий распространён и не означает «не нашли», а требует аккуратных «ориентиров возврата» и связи с врачом. Перегиб в обследованиях тут вреден не меньше недообследования. [10]

Жёлчные колики и холецистит выдают себя болью под правыми рёбрами после жирной пищи, нередко с тошнотой. Это один из частых «животных» диагнозов у взрослых. Первая линия визуализации - ультразвук правого подреберья; при подтверждённом холецистите обсуждают раннюю лапароскопическую холецистэктомию. [11]

Камни мочеточника вызывают волнообразную боль сбоку и внизу живота с иррадиацией в пах, возможна гематурия. У взрослых вне беременности лучшим тестом считается низкодозная КТ; у беременных начинают с ультразвука. Температура, анурия, единственная почка - поводы для срочной урологической помощи. [12]

Как врач оценивает: история, осмотр и первые анализы

Первый шаг - подробный опрос: начало и развитие боли, локализация и миграция, что провоцирует и облегчает, сопутствующие симптомы, лекарства (особенно нестероидные противовоспалительные и антикоагулянты), недавние операции, путешествия, пищевые факторы. Это помогает быстро выделить наиболее вероятные ветки диагностики и избежать «стрельбы из пушки по воробьям». [13]

Далее - осмотр и оценка жизненных показателей: температура, пульс, давление, насыщение кислородом, частота дыхания, гидратация. Пальпация может выявить локальную болезненность, симптом раздражения брюшины, грыжевые ворота, увеличение печени или селезёнки. Даже при выраженной боли мягкий живот без локальной защиты не исключает тяжёлую патологию, как при мезентериальной ишемии. [14]

Базовые лабораторные тесты подбирают по клинике: общий анализ крови, С-реактивный белок по показаниям, липаза при подозрении на панкреатит, печёночные пробы и билирубин при правоподреберной боли, анализ мочи при дизурии и фланговой боли, лактат при подозрении на ишемию, бета-ХГЧ у всех с потенциальной фертильностью. Эти простые шаги часто направляют к правильному виду визуализации или позволяют наблюдать безопасный сценарий. [15]

Важно держать в уме «маски»: абдоминальная стенка (локальная болезненность, усиливающаяся при напряжении), нижнедолевая пневмония и плеврит, инфаркт миокарда у пожилых. Порог для ЭКГ, рентгена грудной клетки или повторной оценки должен быть низким, если клиника не сходится. [16]

Визуализация: когда и что назначают по-настоящему правильно

Для нелокализованной боли у взрослых золотым стандартом считается КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастом: она быстрее всего охватывает большинство серьёзных причин - от непроходимости и перфорации до ишемии и абсцессов. Критерии уместности ACR прямо указывают КТ как обычно подходящую для такого сценария, с вариациями у особых групп. [17]

Если боль локализована, визуализацию выбирают точечно: при правоподреберной боли - ультразвук; при подозрении на аппендицит - у взрослых КТ, у беременных и детей - сначала ультразвук, затем МРТ при необходимости; при тазовой боли у женщин - трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ. Такой «адресный» подход одновременно ускоряет диагностику и снижает лучевую нагрузку. [18]

У пациентов с нейтропенией, после недавних операций, с лихорадкой неясного генеза порог для КТ ниже: у них проявления часто атипичные, а цена промаха высока. ACR выделяет отдельные варианты для таких групп, где КТ с контрастом также обычно подходяща как стартовый тест. [19]

Детям и беременным по возможности избегают КТ, используя ультразвук и МРТ. Но если ожидаемая польза превышает риск, КТ остаётся допустимым инструментом при корректной защите. Важна индивидуализация: правильный тест - тот, который с наибольшей вероятностью даст ответ на клинический вопрос здесь и сейчас. [20]

Отдельные «опасные» диагнозы, которые нельзя пропустить

Аппендицит - частая хирургическая причина боли справа внизу, но старт боли может быть около пупка с миграцией. Современные рекомендации поддерживают использование клинических шкал и раннюю визуализацию; при неосложнённом аппендиците в отдельных случаях допустима неоперативная тактика антибиотиками по совместному решению пациента и врача, но рецидивы встречаются чаще, чем после аппендэктомии. [21]

Острая мезентериальная ишемия опасна тем, что ранние физикальные признаки скудны. Любая сильная диффузная боль у пациента с факторами риска тромбоза или эмболии, фибрилляцией предсердий, атеросклерозом - повод срочно выполнить КТ-ангиографию. Чем раньше восстановят кровоток или удалят некротическую кишку, тем ниже летальность. [22]

Кишечная непроходимость проявляется вздутием, коликообразной болью, рвотой и задержкой газов и стула. КТ позволяет установить уровень и причину, оценить признаки ишемии и перфорации. Чем выраженнее признаки страдания кишки, тем быстрее требуется хирургическое решение. [23]

Острый панкреатит выдают эпигастральная боль с иррадиацией в спину, тошнота, рвота. Лабораторный маркёр - липаза, превышающая верхнюю границу нормы более чем в три раза; визуализация нужна не всегда сразу и определяется клиникой и рисками осложнений. Ранняя инфузионная терапия и обезболивание улучшают исходы. [24]

Особенности у женщин и у пожилых

У женщин репродуктивного возраста при любой боли в животе первым делом исключают беременность. Это нужно не только для диагностики внематочной беременности, но и для выбора визуализации и обезболивающих. При тазовой боли стартовым тестом является ультразвук, который помогает распознать перекрут придатка, разрыв кисты, воспалительные заболевания органов малого таза. [25]

У пожилых боль может быть менее выраженной при более тяжёлых диагнозах. У них выше доля сосудистых причин, непроходимости, дивертикулита, перфораций и осложнённого холецистита. Низкий порог для КТ и госпитализации здесь оправдан, как и более агрессивная коррекция обезвоживания и электролитных нарушений. [26]

Дополнительные «маски» включают пневмонию нижних долей и инфаркт миокарда, которые иногда ощущаются как боль вверху живота. Поэтому ЭКГ и рентген грудной клетки входят в набор обследований, когда абдоминальная картина не складывается и есть респираторные или кардиальные подсказки. [27]

Наконец, у пациентов с иммуносупрессией, после трансплантации, на химиотерапии или кортикостероидах клинические сигналы часто приглушены. Здесь особенно важно раннее изображение брюшной полости, низкий порог для антибиотикотерапии и мультидисциплинарное ведение. [28]

Что можно делать дома, а что - только с врачом

Если тяжёлых признаков нет и предполагается безопасная причина, допустимы покой, дробное питьё, щадящее питание, противорвотные по показаниям и короткий курс разрешённых обезболивающих. Но самолечение антибиотиками «на всякий случай» опасно и не улучшает исходы при большинстве частых причин боли в животе. Лучше обсудить «сигналы возврата» и сроки контроля. [29]

«Сигналы возврата» включают усиление боли, появление лихорадки, многократную рвоту, обезвоживание, кровь в стуле или рвоте, желтуху, задержку газов и стула, снижение диуреза, спутанность сознания. При их возникновении стратегия меняется с домашней на очную. Это простое правило значительно уменьшает риск пропустить осложнение. [30]

Даже при благоприятной динамике разумно завершить эпизод короткой консультацией у врача, чтобы уточнить диагноз и профилактику рецидивов. Например, при жёлчных коликах рецидивы часты, и плановая холецистэктомия может предупредить острые события. При почечной колике врач подскажет, когда нужна урологическая помощь, а когда - выжидательная тактика. [31]

Людям с хроническими заболеваниями, беременным, пожилым и пациентам на иммуносупрессии не стоит затягивать даже при умеренной симптоматике. Для них порог очной оценки по определению ниже из-за атипичных течений и более высокого риска осложнений. [32]

Пошаговый алгоритм «что делать» при боли в животе

Шаг 1. Самооценка и флаги. Отметьте начало, локализацию, динамику боли, температуру, тошноту и рвоту, стул и газы, мочеиспускание, задержку менструации, недавние операции и лекарства. При любых «красных флагах» описанных выше - сразу за очной помощью. [33]

Шаг 2. Базовые тесты. По рекомендации врача сдайте общий анализ крови; добавьте липазу при эпигастральной боли и рвоте, печёночные пробы при правоподреберной боли, анализ мочи при дизурии или фланговой боли, лактат при подозрении на ишемию, тест на беременность всем с потенциальной фертильностью. [34]

Шаг 3. Правильная визуализация. При нелокализованной боли у взрослых чаще всего выбирают КТ с внутривенным контрастом; при локализованных сценариях - профильные методы: ультразвук при билиарной и тазовой патологии, КТ или УЗИ при аппендиците в зависимости от возраста и беременности. У детей и беременных по возможности предпочитают УЗИ и МРТ. [35]

Шаг 4. Дальше по диагнозу. Аппендицит - хирургия или, в отдельных случаях, антибиотики при неосложнённом варианте; колики жёлчные - обсуждение холецистэктомии; камни мочеточника - обезболивание, уроскопия по показаниям; подозрение на ишемию - срочная КТ-ангиография и привлечение сосудистых и абдоминальных хирургов. [36]

Таблица: «как болит» и что вероятнее