Диагностические программы при заболеваниях щитовидной железы

Для того чтобы провести рациональное лечение, необходимо определить морфологические изменения в щитовидной железе и уровень эндокринной функции всех желез, регулирующих обмен йода в организме.

Программу обследования больного следует сообразовать с основными клинико-радиологическими синдромами. Целесообразно выделить следующие синдромы:

1. диффузное увеличение щитовидной железы - диффузный зоб (эутиреоидный или токсический);
2. токсический узловой зоб (токсическая аденома щитовидной железы);
3. доброкачественное объемное образование в щитовидной железе;
4. злокачественное объемное образование в щитовидной железе;
5. гипотиреоз.

В большинстве случаев радионуклидное исследование начинают с разграничения гипер-, эу- и гипотиреоидных состояний с помощью радиоиммунологического определения уровня тиреоидных гормонов в крови Повышенная концентрация Т4 и Т3 характерна для гипертиреоза, пониженная - для гипотиреоза.

Прежде всего определяют общий тироксин, т.е. суммарное количество гормона (как связанного с транспортным белком - ТСГ, так и находящегося в свободном состоянии в крови - СТ4). Нормальная концентрация Т4 в крови колеблется в пределах от 70 до 150 нмоль/л. Концентрация ниже 70 нмоль/л свидетельствует о гипотиреозе, а выше 150 нмоль/л - о гипертиреозе. Поскольку основной действующей фракцией Т4 является его несвязанная часть, определение ее концентрации важно для установления активности тироксина. У здоровых людей концентрация СТ4 в крови исчезающе мала, всего 10-20 нмоль/л. Как и при определении общего тироксина, уменьшение содержания СТ4 указывает на гипотиреоз, а увеличение - на гипертиреоз.

Определение уровня Т3 имеет меньшее значение, чем Т4. Определяют общий Т3 и свободный Т3 (CT3). В норме содержание Т3 составляет 1,3 - 9,5 нмоль/л, СТ3 - 3-10 нмоль/л. Превышение должных величин характерно для гипертиреоза, уменьшение - для гипотиреоза. Данные о содержании Т4 более достоверны, но определение концентрации Т3 позволяет выявить особую форму гипертиреоза - так называемый Т3 - тиреотоксикоз. Он встречается не так уж редко - у 5-10 % больных тиреотоксикозом.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда при нормальной концентрации Т, отмечается уменьшение содержания Т3. В подобных случаях диагностируют "синдром низкого уровня Т3". Он развивается при различных системных заболеваниях, недостаточности печени и почек злокачественных опухолях, голодании, ожогах, обширных оперативных вмешательствах.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы считают важным определение не только содержания Т3 и Т4, но и концентрации ТСГ. У здоровых людей она составляет 0,36-0,42 мкмоль/л. Уровень ТСГ повышается при беременности, у новорожденных, при использовании эстрогенов и пероральных контрацептивов. Снижение уровня ТСГ наблюдается при заболеваниях почек, применении андрогенов и преднизолона. Особую роль в клинике приобрело вычисление отношения общего тироксина к ТСГ. Показатель Т4/ТСГ позволяет четко разграничить эу-, гипо- и гипертиреоидные состояния, причем даже при изменении концентрации транспортных белков. Предложен также ряд других индексов Среди них «интегральный индекс» (ИИ): ИИ=(СТ)+СТ4)/СТТГ, где СТ5 - нормированное значение уровня общего Т3 (2,38 нмоль/л х 100 %); СТ, - нормированное значение уровня общего тироксина (90,0 нмоль/л х 100 %), СТТГ - нормированное значение тиротропина (4,46 мЕ/л х 100 %).

В случае невозможности проведения радиоиммунологического анализа, а также при необходимости установить состояние внутритиреоидного этапа йодного обмена выполняют радиометрию щитовидной железы.

Диффузный зоб

Различают диффузное увеличение всей щитовидной железы в отсутствие в ней отдельных пальпируемых узлов и диффузно-узловой зоб когда в увеличенном органе развивается один или несколько узлов. При обеих формах функция железы может быть нормальной, усиленной или ослабленной.

На рентгенограммах при диффузном зобе выявляется увеличенная щитовидная железа с сохраненной акустической структурой. Эхогенность ткани железы обычно понижена, но вместе с тем выделяются более грубые структуры - соединительнотканные тяжи на фоне фолликулярной перестройки. Сцинтиграммы подтверждают диффузное равномерное увеличение железы. Контуры железы всегда выпуклые. Повышенная интенсивность изображения наблюдается при усиленной функции тиреоидной ткани. В больших зобах нередко выявляют очаговые образования, в том числе кисты. При тиреоидите железа тоже увеличена, но РФП распределен неравномерно, хотя четко ограниченных узлов обычно нет.

Иногда щитовидная железа расположена за грудиной («загрудинный зоб»). Тень такого зоба вырисовывается на рентгенограммах и особенно на томограммах. Сцинтиграммы позволяют отличить его от опухолевого образования в средостении.

[1], [2], [3], [4]

Токсический узловой зоб

При узловых поражениях щитовидной железы исследование целесообразно начинать с сонографии. Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить наличие узлов в железе, установить их макроморфологическую структуру, отличить их от кист. Дальнейшим этапом разграничения узловых образований является сцинтиграфия. Большинство узловых образований, за исключением токсической аденомы, дают на сцинтиграмме дефект накопления РФП - «холодный» очаг. Субстратом же «горячего» очага обычно является токсическая аденома - доброкачественное образование, при котором наблюдается клиническая картина тиреотоксикоза. Токсическая аденома щитовидной железы - очаговая гиперплазия тиреоидной ткани. При сонографии она выявляется как одиночный четко котированный узел с пониженной эхогенностью, на сцинтиграммах обусловливает «горячий» очаг. При этом остальные отделы железы не накапливают РФП или его в них очень мало. Доказательством токсической аденомы служит тест стимуляции: после введения тиротропина на сцинтиграммах появляется изображение всех остальных отделов щитовидной железы.

Нередко при токсической аденоме используют также тест «подавления». Он позволяет установить, зависит ли функция щитовидной железы и аденомы от концентрации циркулирующего в крови гормона гипофиза - тиротропина. С этой целью больному вводят тиреоидные гормоны - Т3 или Т4. Если функция железы и узлового образования в ней зависит от гипофиза, то на повторных сцинтиграммах отмечается значительное, до 50 %, снижение накопления РФП. В то же время автономно функционирующие узлы, в том числе токсическая аденома, не реагируют на введение тиреоидных гормонов.

Доброкачественное узловое образование

В щитовидной железе встречаются различные по природе доброкачественные образования: кисты, аденомы, узлы при некоторых формах коллоидного зоба, участки ограниченного тиреоидита, рубцовые поля. Все они на сцинтиграммах обусловливают участок, в котором РФП не накапливается или накапливается очень слабо, т.е. «холодный» узел. На основании результатов радионуклидного исследования установить его происхождение трудно, а порой невозможно. В этом случае в диагностике помогают клинические данные, результаты сонографии и биопсии.

По характеру структуры доброкачественные образования разделяют на солидные, кистозные и смешанные. Солидный узел состоит из плотной ткани, кистозный представляет собой полость с жидким содержимым, а смешанный включает как плотную ткань, так и кисты.

Сонограммы позволяют сразу выделить все кистозные образования. Киста определяется как округлое или овальное тело с ровными контурами и отличается однородной эхонегативностью. Фолликулярная аденома выглядит как образование правильной округлой формы пониженной эхогенности с некоторой неоднородностью структуры. Очертания аденомы обычно ровные Более плотные участки в ней определяются по повышенной эхогенности; в таких случаях может быть виден пониженный по эхогенности ободок вокруг, обусловленный периузловым отеком тиреоидной ткани. «Холодный» очаг при ограниченном тиреоидите дает участок низкой эхогенности с нерезкими очертаниями и мелкими дополнительными структурами внутри.

[5]

Злокачественное объемное образование

Раковый узел в щитовидной железе, как правило, одиночный. На сцинтиграммах он обычно вырисовывается как «холодный» очаг. Ультразвуковая картина его непроста для интерпретации, так как варьирует в зависимости от структуры опухоли. Чаще всего на сонограммах виден узел низкой эхоплотности с довольно четкими, но неровными контурами. Однако встречаются опухоли с повышенной эхогенностью. Изображение узла неоднородно: на его фоне выделяются участки различной эхогенности. Вокруг опухоли нет эхонегативного ободка. Вместо него по периферии узла часто заметны очень мелкие кальцификаты в виде коротких линий или очажков.

Гипотиреоз

Различают четыре формы гипотиреоза: первичный, вторичный, третичный, йоддефицитный. При первичном гипотиреозе нарушено гормонообразование в самой щитовидной железе, при вторичном снижена тиреотропная функция гипофиза. Третичный гипотиреоз вызван угнетением деятельности гипоталамуса. Наконец, йоддефицитный гипотиреоз развивается при недостаточном содержании йода в пище и воде.

В дифференциальной диагностике первичных и вторичных гипотиреозов решающей является проба с тиролиберином. При ее проведении дважды определяют уровень тиротропина в крови - до и через 30 мин после быстрого внутривенного введения тиролиберина. В случае нормального функционирования гипофиза концентрация тиролиберина возрастает на 15%.

Аденома паращитовидной железы

Паращитовидные железы контролируют весь обмен кальция в организме. Гиперфункция одной или обеих желез ведет к первичному гиперпаратиреоидизму. Уровень паратгормона в крови определяют радиоиммунным способом. Это очень чуткая реакция, которая дает возможность констатировать гиперпаратиреоидизм до появления изменений в костях, обнаруживаемых по рентгенограммам. Примерно в 80 % случаев гиперпаратиреоидизм связан с развитием одиночной аденомы паращитовидной железы. Вторичный гиперпаратиреоидизм обычно объясняется гиперплазией обеих желез при хронических заболеваниях почек.

Основная задача специалиста в области лучевой диагностики заключается в обнаружении аденомы паращитовидной железы. Это можно осуществить с помощью сонографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии.

На сонограммах типичная аденома хорошо очерчена и дает изображение пониженной эхогенности. Она определяется между заднелатеральным краем щитовидной железы и общей сонной артерией. Размеры аденомы обычно до 1,5 см.

Для радионуклидного обнаружения аденомы необходимо ввести ^99mТс-пертехнетат. Сцинтиграфическое изображение с пертехнетатом «вычитают» из изображения, полученного на серии сцинтиграмм с таллием.

Повышенная функция паращитовидных желез ведет к нарушению минерального обмена, в первую очередь кальциевого. У больного развивается гиперпаратиреоидная остеодистрофия (болезнь Реклингхаузена). Она имеет яркую рентгенологическую картину. На обычных рентгенограммах определяется системный остеопороз. К нему постепенно присоединяются расслоение и истончение кортикального слоя костей. Возможно появление одиночных и множественных кист в разных отделах скелета. Нередко по снимкам удается различить тени камней в почках.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]