Исследование щитовидной железы

При осмотре передней поверхности шеи можно обнаружить выраженное увеличение щитовидной железы (зоб), приводящее иногда к резкому изменению конфигурации шеи. В таких случаях обращают внимание на симметричность увеличения различных отделов щитовидной железы.

Основным клиническим методом исследования щитовидной железы является ее пальпация.

Как известно, доли щитовидной железы прикрыты спереди мышцами, затрудняющими (в частности, грудино-ключично-сосцевидная мышца) их пальпацию. Принято считать, что у здоровых людей (особенно мужчин) щитовидная железа не пальпируется. Все же некоторые отечественные и зарубежные авторы полагают, что в некоторых случаях (у женщин, при очень худой шее) можно прощупать щитовидную железу и у здорового человека, которая в таких случаях ощущается в виде мягкого валика, расположенного в области латеральной поверхности щитовидного хряща. Нормальные размеры долей щитовидной железы не превышают при этом 3-6 см подлиннику, 3-4 см в поперечнике, 1-2 см в толщину.

Существует 3 наиболее распространенных способа пальпации щитовидной железы.

При первом способе пальпации врач, находящийся спереди от больного, глубоко заводит согнутые II-V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Во время пальпации больного просят сделать глоток, в результате которого щитовидная железа перемещается вместе с гортанью вверх и движется под пальцами врача. Перешеек щитовидной железы пальпируют на передней поверхности шеи с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном направлении.

При втором способе пальпации врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову вперед. Левой рукой врач фиксирует шею больного, обхватив ее сзади. Пальпация щитовидной железы производится пальцами правой руки, причем пальпация правой доли осуществляется большим пальцем, а пальпация левой доли - сложенными вместе остальными пальцами.

При третьем способе пальпации щитовидной железы врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагают на задней поверхности шеи, а остальные пальцы устанавливают на область щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Ладони врача располагаются при этом способе пальпации на боковых поверхностях шеи.

Пропальпировав щитовидную железу одним из указанных способов, определяют ее размеры, поверхность, консистенцию, наличие узлов, подвижность при глотании, болезненность.

Для характеристики размеров щитовидной железы предложена классификация, предусматривающая выделение нескольких степеней ее увеличения.

В тех случаях, когда щитовидная железа не пальпируется, принято говорить о 0 степени ее увеличения. Если отчетливо пальпируется ее перешеек, считают, что имеется увеличение щитовидной железы I степени. При увеличении II степени хорошо пальпируются доли щитовидной железы, а сама щитовидная железа становится заметной на глаз при глотании. При увеличении III степени щитовидная железа хорошо видна уже при обычном осмотре («толстая шея»); такую щитовидную железу уже именуют зобом. При увеличении щитовидной железы IVстепени резко изменяется нормальная конфигурация шеи. Наконец, под увеличением щитовидной железы V степени понимают зоб очень больших размеров.

При диффузном токсическом зобе консистенция щитовидной железы может быть мягкой или умеренно плотной, однако поверхность ее при этом остается ровной.

Исследование эндокринной системы и нервно-психической сферы

При пальпаторном обнаружении узлов в щитовидной железе определяют их количество и консистенцию. При аденоме щитовидной железы часто удается пропальпировать узел плотноэластической консистенции, с четкими границами и гладкой поверхностью, подвижный и не спаянный с окружающими тканями. При раковом поражении щитовидной железы прощупываемый узел становится плотным (иногда - каменистым), теряет ровность контуров и подвижность при глотании. Болезненность при пальпации щитовидной железы наблюдается при ее воспалительных изменениях (тиреоидитах).

После проведения пальпации измеряют окружность шеи на уровне щитовидной железы. При этом сзади сантиметровую ленту устанавливают на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди - на уровне наиболее выступающей области щитовидной железы. При обнаружении отдельных узлов их диаметр можно измерить с помощью специального циркуля.

Метод перкуссии может применяться для выявления загрудинного зоба. В таких случаях над рукояткой грудины определяется укорочение перкуторного звука.

При аускультации щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом иногда удается выслушать функциональный шум, обусловленный усиленной васкуляризацией щитовидной железы и ускорением в ней кровотока при данном заболевании.

У больных с диффузным токсическим зобом нередко выявляются так называемые глазные симптомы. К ним, в частности, относятся симптом Дальримпля (расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой), симптом Штелльвага (редкое мигание), симптом Мебиуса (ослабление конвергенции). Для определения симптома Мебиуса приближают к лицу больного какой-либо предмет (карандаш, авторучку) и просят пациента фиксировать на нем взгляд. При недостаточной конвергенции глазные яблоки больного непроизвольно отходят в стороны.

Симптом Грефе заключается в появлении полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока книзу. При определении этого симптома также просят больного смотреть на предмет, который перемещают в направлении сверху вниз. Во время перемещения становится заметным, как верхнее веко больного отстает от движения глазного яблока.

Симптом Кохера представляет собой появление такой же полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока вверх, т.е. отставание глазного яблока от верхнего века.