Фасция предплечья и кисти

Фасция предплечья (fascia antebrachii) в проксимальном отделе утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами, а дистально она тонкая, рыхло соединена с глубжележащими мышцами и их сухожилиями. На задней стороне предплечья фасция толстая, прочно сращена с задним краем локтевой кости. В проксимальном отделе предплечья от фасции начинаются мышцы поверхностного слоя. В передней области предплечья на фасции выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и локтевую. Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей латерально и лучевым сгибателем запястья - медиально. В ней проходят лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва. Срединная борозда (sulcus medianus) расположена между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В ней залегает локтевая артерия с прилежащими к ней двумя одноименными венами и локтевым нервом. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) с латеральной стороны ограничена поверхностным сгибателем пальцев, с медиальной - локтевым сгибателем запястья. В глубине срединной борозды проходят срединный нерв и сопровождающая его локтевая артерия.

От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки - передняя и задняя, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие подфасциальное пространство на 3 фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное. Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль лучевой борозды предплечья, а задняя перегородка - по латеральному краю плечелучевой мышцы.

Переднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено передней лучевой межмышечной перегородкой, а с медиальной - фасцией предплечья, сросшейся с задним краем локтевой кости. Передней стенкой этого ложа служит фасция предплечья, а задней - передняя поверхность локтевой и лучевой костей и межкостная перепонка. Переднее фасциальное ложе разделено на поверхностный и глубокий отделы глубокой пластинкой фасции предплечья. Эта пластинка располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

Латеральное фасциальное ложе находится между передней лучевой межмышечной перегородкой с медиальной стороны, задней лучевой межмышечной перегородкой сзади и фасцией предплечья - с латеральной стороны.

Заднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено задней лучевой межмышечной перегородкой. Медиальной границей этого ложа служит фасция предплечья, прикрепляющаяся к заднему краю локтевой кости. Передней стенкой заднего фасциального ложа служат задняя поверхность лучевой и локтевой костей и межкостная перепонка, задней стенкой - фасция предплечья.

В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором 8 мышц располагаются в 4 слоя. В поверхностном слое находится 4 мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев; в третьем слое - глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца - квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа, между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца, расположено клетчаточное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервом.

В латеральном фасциальном ложе находится только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею - длинный и короткий разгибатели запястья.

В заднем фасциальном ложе располагается 10 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежит 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее - разгибатель мизинца, еще латеральнее - разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального ложа располагается 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья, которая в проксимальной части тонкая, а в дистальной более плотная. В дистальной части глубокая пластинка срастается с сагиттально ориентированными перегородками под удерживателем разгибателей, отделяющими друг от друга сухожилия мышц - разгибателей кисти и пальцев. Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по межкостной перепонке проходит сосудистый нервный пучок, образованный межкостной артерией, венами и глубокой ветвью лучевого нерва.

В передней и задней областях запястья фасция предплечья достигает значительной толщины, образуя на ладонной и тыльной сторонах удерживатели сухожилий, которые фиксируют их, препятствуя смещению сухожилий при сокращении мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к пальцам. Удерживатели создают наиболее благоприятные условия для проявления силы мышц.

Удерживатель сгибателей, или поперечная связка запястья (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), перекидывается в виде мостика над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции - латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Сухожилия сгибателей пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в собственном одноименном синовиальном влагалище (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi) Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей.

В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги. Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей. идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (ногтевой) фаланги Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III и IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Плотная волокнистая соединительная ткань, образующая удерживатель сгибателей, в медиальной и латеральной его частях расслаивается. Благодаря этому возникают два канала: лучевой и локтевой каналы запястья. В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженного синовиальным влагалищем (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), которое простирается на 1-2 см выше удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) находится локтевой нерв, а кнаружи от него лежат локтевые артерия и вены.

На тыльной стороне запястья находится удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который представляет собой утолщение фасции на уровне лучезапястного сустава. Это утолщение соединяет передний край дистального конца лучевой кости с латеральной стороны и шиловидный отросток локтевой кости, а также локтевую коллатеральную связку запястья - с медиальной стороны. Пространство под удерживателем разгибателей подразделяется отходящими от удерживателя соединительнотканными перегородками на 6 каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. В первом (латеральном) канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящие большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти. Во втором канале находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем канале - сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом канале - сухожилия разгибателей пальцев и указательного пальца, а также задний межкостный нерв предплечья, в пятом канале - сухожилие разгибателя мизинца, в шестом (медиальном) канале - сухожилие локтевого разгибателя запястья. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей выступают из-под удерживателя разгибателей на 2-3 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости.

В дистальном направлении синовиальные влагалища продолжаются до середины пястных костей. Синовиальное влагалище сухожилий разгибателя пальцев и указательного пальца (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis) наиболее широкое. Синовиальное влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) расположено на задней поверхности дистального эпифиза локтевой кости, синовиальное влагалище сухожилия - разгибателя мизинца - на задней поверхности луче-локтевого сустава. Все остальные синовиальные влагалища сухожилий разгибателей расположены на задней поверхности дио тального эпифиза лучевой кости.

На ладони кисти под кожей находится ладонный апоневроз (aponevrosis palmaris), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкрепленной продольной и поперечными сухожильными волокнами поверхностной фасции ладони. Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, направляющихся к пальцам и участвующих в образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vaginae fibrosa digitorum manus) для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II-IV пальцев. На ладонной поверхности влагалищ пальцев хорошо видны поперечно идущие пучки волокон - кольцевая часть фиброзных влагалищ и косые волокна, перекрещивающиеся с аналогичными волокнами другой стороны, - крестообразная часть фиброзного влагалища. Фиброзные каналы содержат окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Соединительнотканные пучки ладонного апоневроза и фиброзных влагалищ пальцев кисти вплетаются в кожу, благодаря чему на поверхности кожи ладони кисти и пальцев образуются борозды. В медиальном и латеральном направлениях от ладонного апоневроза поверхностная фасция покрывает мышцы возвышения большого и малого пальцев (тенара и гипотенара). Поверхностная фасция образует на ладони 3 межфасциальных клетчаточных пространства благодаря двум фасциальным перегородкам, отходящим от ладонного апоневроза к III-V пястной кости. В наружном межфасциальном пространстве, расположенном между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца, III пястной костью и идущей к ней фасциальной перегородкой, залегают мышцы возвышения большого пальца.

Среднее межфасциальное клетчаточное пространство ограничено по бокам упомянутыми двумя фасциальными перегородками. В нем различают два отдела: поверхностный и глубокий. В поверхностном отделе залегают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также поверхностная ладонная (артериальная) дуга. От этой дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, разделяющиеся на собственные ладонные пальцевые артерии на уровне пястно-фалан-говых сочленений. Под поверхностной ладонной дугой проходят ветви срединного и локтевого нервов. Глубокий отдел среднего межфасциального клетчаточного пространства расположен под сухожилиями сгибателей, между ними и глубокой пластинкой ладонной фасции. Здесь залегает глубокая ладонная артериальная дуга, от которой отходят 4 ладонные пястные артерии. Глубокий отдел клетчаточного пространства сообщается через запястный канал с клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на передней стороне предплечья. По ходу червеобразных и других глубоких мыши это клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой тыла III, IV и V пальцев кисти.

Третье, медиальное, межфасциальное клетчаточное пространство с латеральной стороны ограничено медиальной фасциальной перегородкой и собственной фасцией, которая также прикрепляется к V пястной кости. В этом пространстве залегают мышцы возвышения V пальца. Слаборазвитая глубокая пластина ладонной фасции кисти {межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий сгибателей пальцев. Проксимальная часть глубокой пластинки ладонной фасции переходит на ладонную поверхность костей запястья. По сторонам от межкостных промежутков эта пластинка срастается с надкостницей пястных костей и с глубокими поперечными пястными связками. В области тенара и гипотенара более тонкая фасция образует фасциальные ложа для соответствующих мышц.

Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) состоит из двух пластинок - поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, слабо выраженная, располагается поверх сухожилий разгибателей пальцев. На тыле пальцев эта пластинка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей. На уровне оснований проксимальных фаланг пальцев глубокая пластинка соединяется с ладонной фасцией.

[1], [2], [3], [4], [5]