Гемофильтрация

Механизм действия

При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов (молекулярная масса до преальбумина). Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов зависит от объема замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливают в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Важным недостатком доступа служит нестабильная скорость кровотока в экстракорпоральном контуре, обусловленная снижением артериовенозного градиента при гипотензии, часто наблюдаемой у больных в отделениях интенсивной терапии, или тромбоз циркулирующего контура и фильтра. Эти осложнения часто наблюдают при постоянной артериовенозной гемофильтрации, поскольку её высокая скорость приводит к значительному увеличению уровня гематокрита, вязкости крови и гиперпротеинемии в объёме крови внутри самого фильтра, который при замедлении кровотока по экстракорпоральному контуру тромбируется. Данные недостатки метода нередко являются причиной прекращения крайне необходимого пациенту лечения, снижая тем самым его эффективность в целом. Все это послужило поводом к существенному ограничению применения артериовенозной гемофильтрации в отделениях интенсивной терапии и к разработке новых технических средств и методов постоянной заместительной ЗПТ.

Благодаря внедрению в клиническую практику двухпросветных катетеров и перфузионных модулей нового поколения большое распространение получили вено-венозная гемофильтрация и вено-венозная гемодиафильтрация, которые считают «золотым стандартом» диализной терапии в отделениях интенсивной терапии. При данных видах лечения для обеспечения кровотока по экстракорпоральному контуру применяют перфузионный модуль. За счёт использования конвекции, ультрафильтрации и диффузии эффективность метода значительно повышается. Кровоток, не превышающий 200 мл/мин, с аналогичной скоростью диализата, подающегося противотоком к направлению потока крови, позволяет поддерживать клиренс мочевины в процессе процедуры на высоких значениях (до 100 мл/мин).

Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация в сравнении с «классическим» гемодиализом обеспечивает булыную стабильность гемодинамики, неограниченный контроль за жидкостным балансом, позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, даёт возможность контролировать концентрацию растворённых веществ, корригировать или предупреждать развитие электролитного дисбаланса. Опубликованные в 2000 г. Claudio Ronco результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что увеличение объёма гемофильтрации при постоянных методах терапии может улучшить выживаемость больных с острой почечной недостаточностью и сепсисом. Потенциальная выгода от увеличения объёма ультрафильтрации связана с положительным воздействием постоянной ЗПТ на гуморальные медиаторы сепсиса, которые адсорбируются на фильтрующей мембране или непосредственно выводятся путём процесса конвекции. Это исследование доказало обоснованность увеличения «дозы» гемофильтрации у больных острой почечной недостаточностью и сепсисом.

Таким образом, эта методика сегодня служит эффективной формой искусственной поддержки функций почек и имеет «внепочечные» показания к очищению крови в комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности и сепсиса.

Использование синтетических, биосовместимых, обладающих высокой проницаемостью мембран позволяет за счёт конвекции достигнуть прироста клиренса веществ со средней молекулярной массой, прежде всего цитокинов, многие из которых растворимы в воде. Благодаря этому существует возможность снизить их концентрацию в кровотоке с помощью методик экстракорпорального очищения крови. Поскольку многие про- и противовоспалительные медиаторы относят к веществам со «средним» молекулярным весом, постоянно ведутся исследования, изучающие эффективность конвективных методов (гемофильтрации и гемодиафильтрации) в их элиминации. Результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет свидетельствуют, что с помощью современных методов экстракорпоральной детоксикации удаётся элиминировать лишь ограниченное количество «средних» молекул, таких, как цитокины, компоненты комплемента и др. Безусловно, конвективный механизм массопереноса значительно более эффективен в этом плане, чем диффузионный, однако обычно при проведении постоянных процедур у больных острой почечной недостаточностью применяют «почечную дозу» скорости гемофильтрации до 2 л/ч. Этой дозы достаточно для осуществления адекватной ЗПТ и минимальной, клинически малозначимой способности элиминировать медиаторы воспаления. С другой стороны, было доказано, что адсорбция медиаторов воспаления на мембране гемофильтров весьма значительна, в особенности на ранних этапах экстракорпорального очищения крови (первые 2-3 ч от начала процедуры). Адсорбция циркулирующих цитокинов и компонентов комплемента на пористой мембране фильтра позволяет временно понизить их концентрацию в плазме, что имеет существенную как биологическую, так и клиническую значимость. К сожалению, мембраны гемофильтров не предназначены для сорбции и по мере насыщения пор их эффективность в удалении цитокинов быстро снижается.

Таким образом, «почечная доза» гемофильтрации (до 2 л/ч) достаточна для замещения функции почек при терапии острой почечной недостаточности, но недостаточна для изменения уровня медиаторов воспаления при синдроме полиорганной недостаточности и сепсисе. Поэтому постоянную гемофильтрацию при сепсисе не применяют, за исключением случаев его сочетания с тяжёлой дисфункцией почек.

Высокообъёмная гемофильтрация

По данным исследований, у больных с полиорганной недостаточностью и сепсисом очевидны преимущества использования высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации. Клинические исследования показали эффективность применения высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации со снижением летальности среди больных с сепсисом и улучшением параметров гемодинамики на фоне снижения потребности в применении вазопрессоров и адреномиметиков. По данным исследований, повышение дозы гемофильтрации выше обычной «почечной дозы» оказывает положительное влияние на выживаемость больных с синдромом полиорганной недостаточности.

Скорость ультрафильтрации при этом методе достигает 6 л/ч и более, а суточный объём равен 60-80 л. Высокообъёмную вено-венозную гемофильтрацию применяют только в дневное время (6-8 ч), и методика носит название пульсирующей. Это обусловлено необходимостью высокой скорости кровотока, точного подсчёта объёма ультрафильтрации и повышенной потребностью в замещающих растворах.

Причины положительного влияния высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации в комплексной терапии сепсиса:

• Укорочение провоспалительной фазы сепсиса путём фильтрации несвязанной части цитокинов, уменьшение тем самым сопутствующих поражений органов и тканей.
• Снижение концентрации и элиминация компонентов крови, отвечающих за шоковое состояние у человека (эндотелин-1, ответственный за развитие ранней лёгочной гипертензии при сепсисе; эндоканнабиноиды, отвечающие за вазоплегию; миокард-депрессивный фактор, участвующий в патогенезе острой сердечной недостаточности при сепсисе).
• Снижение концентрации в плазме фактора РАМ (ингибитор активации плазминогена), уменьшение диффузной внутрисосудистой коагулопатии. Известно, что уровень фактора PAI-I при сепсисе коррелирует с высокими значениями по шкале APACHE II и значительным уровнем летальности.
• Уменьшение проявлений иммунопаралича после сепсиса и снижение риска развития вторичной инфекции.
• Подавление апоптоза макрофагов и нейтрофилов.

Таким образом, высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация - метод экстракорпоральной детоксикации, позволяющий значительно снизить концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая возможность «управления» системной воспалительной реакцией. Однако фильтры и мембраны, применяемые для гемофильтрации при лечении острой почечной недостаточности с их величиной пор и коэффициентами просеивания, маловероятно будут иметь существенное значение для экстракорпоральной терапии сепсиса.