Плазмаферез и плазмообменные методики
Последняя редакция: 02.11.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Терапевтический плазмаферез и обмен плазмы - это экстракорпоральные процедуры, при которых жидкая часть крови удаляется и заменяется, чтобы вывести циркулирующие патологические факторы: аутоантитела, иммунные комплексы, парапротеины, медиаторы воспаления и токсины. Очищение происходит за счет удаления плазмы, тогда как клетки крови возвращаются пациенту. Клинические цели включают купирование острого процесса, уменьшение выраженности симптомов и создание «окна» для действия причинной терапии. [1]
Американское общество афереза представляет наиболее авторитетную систему показаний: девятое издание рекомендаций 2023 года добавило новые показания и корректировки категорий в зависимости от силы доказательств и роли процедуры в лечебном алгоритме. Категория I означает метод лечения первой линии при данной клинической ситуации, категория II - часть комплексной терапии, категории III и IV указывают на неопределенную пользу или потенциальный вред. [2]
Плазмаферез не является изолированным «лекарством» от болезни: эффект часто временный из-за перераспределения веществ из внекровяных депо, поэтому процедуру сочетают с этиотропной терапией, иммуномодуляторами и поддерживающими мерами. Такой комбинированный подход отражает данные кинетики удаляемых молекул и практику реальных центров. [3]
В клинике используются разные технические решения: центрифужные аппараты, мембранные фильтры, а также селективные методы вроде иммунoadсорбции или двойной фильтрации, которые точечно удаляют фракции плазмы. Выбор технологии зависит от показания, доступности колонок, профиля безопасности и задач конкретного случая. [4]
Как это устроено: технологии и чем они отличаются
Центрифужный плазмаферез разделяет кровь по плотности, быстро обрабатывает большие объемы и гибко настраивается под массу тела. Мембранный плазмаферез использует пористую мембрану, интегрируется с диализными платформами и удобен там, где хорошо развита служба заместительной почечной терапии. По клиническим исходам методы сопоставимы при правильной настройке потоков и замещающих растворов. [5]
Селективные методики расширяют возможности: иммунoadсорбция специализированными колонками удаляет иммуноглобулины и аутоантитела, липопротеидный аферез выводит атерогенные частицы, а двойная фильтрация позволяет «просеять» крупные белки без тотального обмена всей плазмы. Эти подходы уменьшают потребность в донорской плазме и снижают риск трансфузионных реакций, но требуют оборудования и расходных материалов. [6]
Антикоагуляция - ключ безопасности контура. Нефракционированный гепарин традиционно применяют благодаря управляемости, тогда как регионарная цитратная антикоагуляция ограничивает эффект контуром и полезна при риске кровотечения, но требует мониторинга кальция и кислотно-щелочного баланса. [7]
Для сосудистого доступа используют крупный периферический или центральный венозный катетер. При повторных курсах и у критически больных чаще нужен центральный доступ, а успех терапии зависит от проходимости катетера, допустимых потоков и строгой асептики. [8]
Таблица 1. Технологии плазмообмена и селективного плазмафереза
| Метод | Что удаляет лучше всего | Плюсы | Минусы | Где особенно уместен |
|---|---|---|---|---|
| Центрифужный плазмаферез | Широкий спектр растворимых факторов | Высокая производительность | Требует специализированной системы | Острые показания с необходимостью быстрой обработки |
| Мембранный плазмаферез | Большие белки, плазменные токсины | Совместим с диализными аппаратами | Риск тромбирования фильтра без адекватной антикоагуляции | Нефрология, реанимация |
| Иммунoadсорбция | Иммуноглобулины, аутоантитела | Снижение потребности в донорской плазме | Доступность колонок и цена | Аутоиммунные неврологические и нефрологические показания |
| Двойная фильтрация | Крупные белки и криоглобулины | Точечное удаление фракций | Сложнее настройка | Криоглобулинемия, гипервискозность |
Основано на обзорных руководствах и технических описаниях клинической аферезной практики. [9]
Показания с высокой доказательной поддержкой
К числу показаний категории I относятся тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гипервискозные синдромы при макроглобулинемии, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, криз миастении гравис. В этих ситуациях обмен плазмы показан как терапия первой линии или в составе первой линии, что фиксируют обновленные таблицы показаний. [10]
В нефрологии обмен плазмы является стандартом при антителах к гломерулярной базальной мембране, а при васкулитах, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов, метод имеет место при перекрытии с антителами к гломерулярной базальной мембране. Эти позиции отражены в международных рекомендациях 2024 года. [11]
В области тромботической тромбоцитопенической пурпуры современные протоколы добавляют к обмену плазмы ингибитор взаимодействия фактор фон Виллебранда-тромбоцит caplacizumab и иммуносупрессию, а для врожденной формы обсуждается рекомбинантная ADAMTS-13. Это меняет стратегию и сроки прекращения процедур. [12]
При аутоиммунных неврологических заболеваниях обмен плазмы сопоставим с внутривенными иммуноглобулинами по эффективности у части пациентов и помогает разгрузить расход иммуноглобулинов в системе здравоохранения, что подтверждают недавние экономико-клинические оценки. Выбор между методами определяется выраженностью дефицита, скоростью требуемого эффекта и доступностью. [13]
Таблица 2. Категории ASFA и примеры нозологий
| Категория | Смысл | Примеры |
|---|---|---|
| I | Терапия первой линии | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гипервискозность при макроглобулинемии, криз миастении, острая полиневропатия |
| II | Часть комплексной терапии | Антитела к гломерулярной базальной мембране, перекрытие с антителами к гломерулярной базальной мембране при васкулите, криоглобулинемия |
| III | Неопределенная польза | Сепсис без признаков гипервискозности по индивидуальным решениям |
| IV | Потенциальный вред | Ряд показаний без доказательств пользы, уточняется в таблицах ASFA |
Синопсис по девятому изданию рекомендаций ASFA 2023. Конкретные формулировки и подкатегории см. в таблицах ASFA. [14]
Как назначают курс: объем, кратность и замещающие растворы
Эффективность обмена зависит от соотношения обработанного объема и собственной плазмы пациента. Обмен 1 объема плазмы снижает концентрацию иммуноглобулина примерно на 60-65% сразу после сеанса, обмен 1.5 объема - примерно на 75-80%, после перераспределения часть факторов возвращается из тканей, что требует серии процедур. [15]
Типичные клинические режимы включают 3-5 процедур через день или ежедневно с последующей оценкой ответа. В ряде неврологических и иммунных показаний применяются 5-6 обменов за 7-14 дней с возможностью продления по клинике. Такой подход следует из кинетики удаляемых молекул и накопленного опыта. [16]
Выбор замещающего раствора принципиален. Альбумин 5% является стандартом для большинства показаний благодаря безопасности и низкому риску трансфузионных реакций. Донорская плазма показана там, где нужны факторы свертывания или специфические протеазы, например при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, но повышает риск цитратной токсичности и иммунных реакций. [17]
Реальная практика крупных центров подтверждает преобладание альбумина как замещения, тогда как доля донорской плазмы остается меньшей и используется адресно. Решение всегда индивидуализируется с учетом риска кровотечения, инфекций и цели процедуры. [18]
Таблица 3. Чем замещать удаленную плазму
| Замещающий раствор | Преимущества | Риски | Где предпочесть |
|---|---|---|---|
| Альбумин 5% | Низкий риск реакций, контроль объема | Стоимость, не восполняет факторы свертывания | Большинство иммунных и нефрологических показаний |
| Донорская плазма | Восполняет факторы, специфична при дефицитах | Трансфузионные реакции, цитратная нагрузка | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, коагулопатии |
| Комбинации | Балансируют безопасность и гемостаз | Сложность логистики | Смешанные показания по решению мультидисциплинарной команды |
Основано на обзорах и регистрах практики 2023-2025. [19]
Антикоагуляция и доступ: практические решения
Нефракционированный гепарин остается универсальным выбором благодаря простоте дозирования и доступности. Он подходит большинству стабильных пациентов при стандартных длительностях процедур, но требует внимания к риску кровотечения и тромбоцитопении, индуцированной гепарином. [20]
Регионарная цитратная антикоагуляция ограничивает антикоагулянтный эффект контуром, улучшает проходимость фильтров и снижает риск системного кровотечения. Метод требует мониторинга кальция, магния и кислотно-щелочного статуса и больше подходит пациентам с высоким риском геморрагических осложнений. [21]
Для кратковременных курсов достаточно временного центрального венозного катетера с адекватными потоками. Успех курса определяется не только доступом, но и обучением персонала по асептике, профилактике тромбирования и корректной фиксации катетера. [22]
При длительном лечении важно планировать стратегию доступа и вести журнал пропускной способности, давления в линии и числа тревог по сверткам, чтобы вовремя менять тактику антикоагуляции и расходные материалы. [23]
Таблица 4. Антикоагуляция при плазмообмене
| Подход | Сильные стороны | Ограничения | Кому подходит |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Простота и предсказуемость | Риск кровотечений | Большинство стандартных процедур |
| Регионарная цитратная | Локальный эффект в контуре | Мониторинг кальция и магния | Высокий риск кровотечения, реанимация |
| «Безгепариновая» с промывками | Минимизация антикоагуляции | Риск свертков и остановки сеанса | Индивидуальные ситуации под протокол |
Свод по клиническим исследованиям и обзорам. [24]
Мониторинг эффективности и безопасности
До начала курса фиксируют целевые биомаркеры заболевания: уровень антител, вязкость, фракции иммуноглобулинов, фибриноген, а также электролиты, кальций и кислотно-щелочное состояние. Это позволяет корректно оценивать динамику и предотвращать осложнения. [25]
Кинетика удаления подсказывает, что даже при эффективном снижении концентрации в плазме возможен «отскок» за счет выхода вещества из тканей. Поэтому при заболеваниях, где патогенетический фактор вырабатывается постоянно, курс строят сериями, а параллельно назначают причинную терапию, например иммуносупрессию. [26]
Процедура влияет на уровни лекарств, особенно высоко-белковых или преимущественно плазменных препаратов. Для ряда лекарств требуется корректировка времени введения относительно сеанса или пересмотр дозы, чтобы избежать недолеченности. [27]
Безопасность повышают чек-листы: предсеансовая проверка доступа и кальция, готовность кальция для коррекции цитратной нагрузки, контроль симптомов гипокальциемии, регистрация артериального давления и симптомов непереносимости. [28]
Таблица 5. Что контролировать при плазмообмене
| Этап | Параметры | Зачем |
|---|---|---|
| До курса | Антитела, вязкость, фибриноген, электролиты, кальций | Базовая точка и оценка риска |
| Во время сеанса | Давление, симптомы, ионизированный кальций | Ранняя профилактика осложнений |
| После сеанса | Фибриноген, электролиты, маркеры болезни | Решение о продолжении и настройке курса |
| Вне сеансов | Лекарственные уровни для уязвимых препаратов | Предотвращение недолеченности |
Синопсис по обзорам и учебным материалам 2023-2025. [29]
Осложнения и как их предотвратить
Гемодинамическая непереносимость и гипотония чаще возникают при высокой скорости изъятия объема и у пациентов с исходной нестабильностью. Профилактика включает тщательную оценку объема циркулирующей крови, умеренную скорость ультрафильтрации, индивидуальный выбор замещения и по возможности удлинение процедуры. [30]
Цитратная токсичность проявляется парестезиями, судорогами, ощущением холода, спазмами и падением ионизированного кальция. Коррекция - замедление инфузии цитрата, внутривенное введение кальция и мониторинг магния. Регистрация таких событий необходима для улучшения локальных протоколов. [31]
Аллергические и анафилактоидные реакции чаще связаны с донорской плазмой, чем с альбумином. Они варьируют от кожных проявлений до тяжелых системных реакций, что требует готовности к немедленной терапии и продуманного выбора замещающего раствора. [32]
Инфекционные и тромботические осложнения ассоциированы с центральным катетером и нарушением асептики. Здесь решают обучение персонала, строгие процедуры перевязок и быстрая эскалация при признаках инфекции. [33]
Таблица 6. Частые осложнения и профилактика
| Осложнение | Подсказки | Первые шаги |
|---|---|---|
| Гипотония | Головокружение, слабость | Удлинить сеанс, скорректировать объем, при необходимости вазоактивная поддержка |
| Цитратная токсичность | Парестезии, судороги, низкий кальций | Ввести кальций, замедлить цитрат, контролировать магний |
| Аллергические реакции | Кожный зуд, одышка, падение давления | Остановить инфузию, антигистаминные, кортикостероиды, адреналин по показаниям |
| Инфекции доступа | Лихорадка, покраснение, боль | Культура, антибиотики, рассмотреть замену катетера |
Свод по многоцентровым обзорам и руководствам. [34]
Особые клинические сценарии
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура: обмен плазмы стартует немедленно и сочетается с ингибитором взаимодействия фактор фон Виллебранда-тромбоцит и иммуносупрессией. Появление рекомбинантной ADAMTS-13 меняет подход к врожденной форме и профилактике рецидивов. [35]
Антитела к гломерулярной базальной мембране: обмен плазмы ускоряет элиминацию антител и предотвращает дальнейшее повреждение клубочков. При перекрытии с васкулитом, ассоциированным с антителами к цитоплазме нейтрофилов, обмен плазмы добавляют к иммунной терапии по практическим пунктам 2024 года. [36]
Криз миастении и острые демиелинизирующие полиневропатии: обмен плазмы сопоставим по эффективности с внутривенными иммуноглобулинами, чаще дает более быстрый клинический ответ и может быть предпочтителен при дефиците иммуноглобулинов. Решение зависит от тяжести, потребности в быстрой вентиляционной поддержке и логистики. [37]
Острая гипервискозность и криоглобулинемия: обмен плазмы быстро снижает вязкость и уменьшает риски ишемии органов. Далее необходима причина-ориентированная терапия, включая лечение клональных заболеваний и противовирусные меры при соответствующих показателях. [38]
Таблица 7. Примерные режимы при ключевых состояниях
| Состояние | Стартовая тактика | Кратность и объем |
|---|---|---|
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Немедленно обмен плазмы плюс таргетная и иммуносупрессивная терапия | Ежедневно, часто 1-1.5 объема плазмы до клинической стабилизации |
| Антитела к гломерулярной базальной мембране | Обмен плазмы плюс иммунная терапия | Через день или ежедневно курсом 3-5 процедур и далее по ответу |
| Криз миастении | Обмен плазмы или внутривенные иммуноглобулины | Обычно 5 процедур через день, объем 1-1.5 |
| Гипервискозность | Первичный обмен для снижения вязкости | Повтор по клинике до купирования симптомов |
Примеры основаны на ASFA 2023 и профильных руководствах. Конкретные схемы зависят от клиники и массы тела. [39]
Организация службы и контроль качества
Оптимальная служба афереза строится на четких критериям отбора по таблицам показаний, маршрутизации пациентов, унифицированных протоколах антикоагуляции и замещения, а также обучении персонала и регистрах осложнений. Это позволяет измеримо повышать безопасность и исходы. [40]
Ключевые индикаторы качества включают своевременность старта процедуры при жизнеугрожающих состояниях, долю успешных сеансов без внеплановых остановок, частоту гипокальциемии и тяжелых реакций, а также долю случаев с достижением клинических целей курса. Публикации последних лет подчёркивают важность аудита. [41]
Логистика расходных материалов и замещающих растворов критична: данные европейских и национальных центров показывают экономический выигрыш от расширения использования обмена плазмы там, где это клинически эквивалентно внутривенным иммуноглобулинам, при одновременном снижении напряжения на запасы иммуноглобулинов. [42]
Мультидисциплинарная команда - нефролог, гематолог, невролог, реаниматолог, трансфузиолог и фармацевт - обеспечивает согласованность решений, индивидуализацию режима и профилактику рисков. Это особенно важно для сложных случаев и перекрывающихся показаний. [43]
Таблица 8. Индикаторы качества для отделения афереза
| Индикатор | Целевой ориентир |
|---|---|
| Время до первой процедуры при угрожающем состоянии | Минимально возможное по маршруту |
| Доля сеансов без незапланированных остановок | Максимально высокая |
| Частота симптомной гипокальциемии | Стремиться к нулю |
| Доля аллергических реакций на замещающие растворы | Минимизировать путем правильного выбора |
| Достижение клинической цели курса | Подтверждаться объективными маркерами и ответом |
Свод по обзорам практики и публикациям служб афереза. [44]
Короткие практические выводы
Обмен 1-1.5 объема плазмы за сеанс и курс из 3-5 процедур через день - частая стартовая тактика, которая затем индивидуализируется по клинике и биомаркерам. Одновременно назначается причинная терапия, чтобы закрепить эффект и предотвратить «отскок». [45]
Альбумин 5% - замещающий раствор по умолчанию; донорскую плазму выбирают адресно, когда важна замена факторов свертывания или специфических белков. Такой выбор снижает частоту тяжелых реакций и цитратной нагрузки. [46]
Регионарная цитратная антикоагуляция полезна при высоком риске кровотечения, но требует постоянного мониторинга кальция и магния. Обязательны чек-листы безопасности и обучение персонала. [47]
В тромботической тромбоцитопенической пурпуре обмен плазмы по-прежнему жизненно важен, но теперь он сочетается с таргетными препаратами и иммуносупрессией; при антителах к гломерулярной базальной мембране и перекрывающихся васкулитах обмен плазмы поддержан свежими рекомендациями. [48]