Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы: причины, симптомы, диагностика, лечение

Большинство гормонально-активных опухолей пищеварительной системы локализуется в поджелудочной железе. Это обусловлено обилием в ней гормонально-компетентных клеток, из которых исходят подобные опухоли. Первое сообщение об аденокарциноме панкреатических островков, протекающей с симптомами гипогликемии (об опухоли, названной позднее инсулиномой), было сделано в 1927 г. R. M. Welder и соавт. В настоящее время известно уже 7 клинических синдромов, обусловленных развитием панкреатических опухолей, вырабатывающих различные гормоны.

Клетки, из которых происходят гормонпродуцирующие опухоли поджелудочной железы, принадлежат, по концепции F. Feyrter (1938), к диффузной эндокринной системе, по гипотезе A. G. Е. Pearse (1966), - к системе APUD-клеток. Термин является акронимом слов Amino Acid Precursor Uptake and Decarboxylation, означающих способность клеток захватывать из окружающей среды предшественников биогенных аминов и декарбоксилировать их. К настоящему времени понимание термина изменилось. Биохимические свойства, закодированные буквами APUD, не являются обязательными для APUD-клеток. Сейчас под термином «APUD-система» понимают типы клеток, способных секретировать биологически активные амины или полипептиды и белки и накапливать их в эндоплазматических гранулах со специфическими ультраструктурными и цитохимическими свойствами.

Опухоли, возникшие из клеток APUD-системы, называют апудомами. Они крайне разнородны по структуре. Чаще апудомы синтезируют продукты, характерные для нормальных апудоцитов соответствующей локализации - ортоэндокринные апудомы, по R. В. Welbourn (1977). Примером может служить панкреатическая опухоль инсулинома. Нередко в апудомах продуцируются вещества, не присущие обычным эндокринным клеткам этого органа (параэндокринные апудомы). Так, встречаются опухоли поджелудочной железы, вырабатывающие АКТГ и/или АКТГ-подобные вещества, что приводит к клинической картине синдрома Кушинга. Возможно почти одновременное или последовательное развитие гормональноактивных опухолей различных органов как внутри, так и вне пищеварительного тракта (множественный эндокринный аденоматоз).

Эндокринные опухоли пищеварительной системы называют, если возможно, по вырабатываемому ими гормональному продукту. В случаях, когда подозреваемый гормон не доказан или предполагается секреция опухолью нескольких гормональных веществ, определяющих клиническую картину заболевания, она обозначается описательно.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы встречаются в различных отделах ее. Клинические проявления возникают, как правило, при величине опухоли более 0,5 см. Вначале чаще появляется симптоматика метаболических расстройств, вызванная гормональным избытком, и лишь позднее - клинические проявления со стороны пораженного органа. Эндокринные опухоли поджелудочной железы бывают доброкачественными и злокачественными. Чем больше размер апудом, тем чаще они метастазируют. Метастазы преимущественно также гормонально активны.

Диагностика апудом включает две задачи: установить локализацию опухоли, а в случае поражения поджелудочной железы -выяснить внутриорганное расположение ее, ибо это определяет тактику хирургического вмешательства; установить продуцируемое опухолью гормональное вещество, что необходимо для проведения адекватного консервативного лечения.

Доказать выработку опухолью специфического гормона стало возможным благодаря созданию и внедрению в практику радиоиммунных методов исследования, специфических и высокочувствительных. При секреции гормона клетками апудомы в кровь можно определить повышенное содержание его в плазме. Диагностике помогает также иммуноцитохимическое исследование биоптатов органов, полученных при дооперационной биопсии (или интраоперационно). В некоторых случаях идентификация эндокринных клеток в опухоли возможна также путем определения типичных секреторных гранул с помощью электронной микроскопии.

При подозрении на опухоль поджелудочной железы используют КТ, УЗИ, сцинтиграфию, селективную ангиографию чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При величине опухоли 1 см и более, как правило, удается установить ее локализацию. Для уточнения диагноза применяют пункционную биопсию поджелудочной железы под ультразвуковым контролем или рентгенологическим во время КТ с последующим гистологическим, иммуноцитологическим исследованием. В сомнительных случаях для уточнения интрапанкреатической локализации эндокринной опухоли проводят чрескожную чреспеченочную катетеризацию дренирующих поджелудочную железу вен - селезеночной, панкреатодуоденальной, верхней брыжеечной - с забором проб крови для определения концентрации того или иного гормона. Возлагаются большие надежды на разрабатываемое в последние годы эндоскопическое УЗИ. Эндоскопичеекая ретроградная панкреатография эффективна лишь тогда, когда опухоль приводит к изменениям системы панкреатических ходов (например, к стенозу, обструкции).

Радикальным лечением является только хирургическое. Поверхностно расположенная аденома, особенно при локализации в головке железы, энуклеируется. В случае более глубокой локализации опухоли объем операции увеличивается, применяют резекцию соответствующего отдела железы, вплоть до парциальной дуоденопан-креатэктомии. При злокачественной опухоли и невозможности радикального удаления ее производят паллиативное вмешательство: для уменьшения массы секретирующей ткани удаляют по возможности более полно опухоль и метастазы.

При предоперационном ведении больных, при еще не установленной локализации опухоли назначают медикаментозное симптоматическое лечение, а неоперабельным больным и больным с распространенными метастазами, которые невозможно удалить, дополнительно проводят цитостатическую терапию.

[1], [2], [3], [4], [5]