Искусственная вентиляция лёгких

Искусственная вентиляция лёгких - это метод аппаратной поддержки дыхания, при котором аппарат создаёт поток и давление газовой смеси, обеспечивая газообмен и разгружая дыхательные мышцы до восстановления самостоятельного дыхания. Современная стратегия исходит из принципа «лечить лёгкие бережно»: поддержать жизнь и одновременно снизить риск вентилятор-индуцированного повреждения лёгких за счёт малых дыхательных объёмов, контроля давлений и рационального уровня положительного давления в конце выдоха. [1]

Под «бережной» стратегией понимают ограничение дыхательного объёма до 4-8 миллилитров на килограмм предсказанной массы тела, поддержание давления плато ниже 30 сантиметров водяного столба и стремление удерживать движущее давление ниже 15 сантиметров водяного столба, когда это клинически возможно. Такой подход ассоциирован с лучшей выживаемостью при остром респираторном дистресс-синдроме и признан базовым в актуальных рекомендациях. [2]

Вопрос выбора уровня положительного давления в конце выдоха остаётся предметом индивидуализации: некоторым пациентам с тяжёлой гипоксемией требуется более высокий уровень, но универсальной «магической» цифры нет, поэтому решения принимают по реакции пациента, газообмену и механике дыхания. Актуальные руководства подчёркивают необходимость баланса между рекрутированием альвеол и риском перераздувания. [3]

При среднетяжёлом и тяжёлом остром респираторном дистресс-синдроме рекомендуется раннее длительное положение лёжа на животе, обычно не менее 16 часов в сутки, поскольку это улучшает оксигенацию и снижает смертность в рандомизированных исследованиях и мета-анализах. [4]

Таблица 1. Цели «бережной» вентиляции

Сводно по современным рекомендациям и обзорам. [5]

Показания, цели и ранняя тактика

Искусственная вентиляция лёгких показана при дыхательной недостаточности с угрозой жизни или выраженной утомляемости дыхательных мышц, когда неинвазивные методы и кислородная терапия не обеспечивают адекватного газообмена и безопасности дыхательных путей. Важны ранняя оценка степени гипоксемии, клинических признаков повышенной работы дыхания и риска аспирации. [6]

Адекватная стратегия в первые часы включает защитные объёмы, контролируемые давления, рациональный уровень положительного давления в конце выдоха и своевременный переход к положению лёжа на животе при недостаточной оксигенации. Для диагностики тяжести указывается, что для постановки диагноза дистресс-синдрома требуется наличие положительного давления в конце выдоха не ниже 5 сантиметров водяного столба; далее тяжесть стратифицируют по степени гипоксемии. [7]

Даже при тяжёлом течении избегают агрессивных манёвров по рекрутированию лёгких «по шаблону», так как универсальной пользы не показано, а риск гемодинамической нестабильности реален. Предпочтение отдают индивидуальному подбору положительного давления в конце выдоха и стабильной защитной вентиляции с мониторингом механики дыхания. [8]

С самого начала планируется освобождение от аппарата: минимально возможная седация, ежедневная проверка готовности к спонтанному дыханию, ранняя мобилизация и профилактика осложнений снижают длительность вентиляции и улучшают исходы. [9]

Таблица 2. Ранняя тактика в реанимации

Основано на рекомендациях и обзорах последних лет. [10]

Основные режимы и ключевые параметры

Выбор режима подчинён цели ограничить напряжение и деформацию лёгочной ткани. Объём-контролируемые и давление-контролируемые варианты могут быть равноценны при соблюдении защитных целей; решающими становятся достигнутые объёмы и давления, а не название режима. Важен регулярный контроль давления плато и движущего давления, поскольку именно они отражают нагрузку на дыхательную систему. [11]

Движущее давление, то есть разница между давлением плато и положительным давлением в конце выдоха, выступает полезным интегральным показателем риска вентилятор-индуцированного повреждения лёгких: более низкие значения связаны с лучшими исходами, и целесообразно стремиться удерживать показатель ниже 15 сантиметров водяного столба, когда это осуществимо и безопасно. [12]

Концепция «механической мощности» подчёркивает, что риск зависит не от одной переменной, а от суммарной энергии, передаваемой лёгким. Снижение лишних колебаний объёма, давлений и частоты, а также сокращение общей «экспозиции» во времени может уменьшать повреждение. Это обосновывает одновременный контроль объёма, давлений, частоты и длительности вентиляции. [13]

При ограниченной податливости грудной клетки допустимо оценивать трансмуральные давления и ориентироваться на клинический ответ, однако и здесь главный принцип - не выходить за безопасные границы давления плато и не допускать высоких движущих давлений. [14]

Таблица 3. Параметры, влияющие на риск повреждения лёгких

Суммировано по современным обзорам и наблюдательным исследованиям. [15]

Положение пациента и вспомогательные техники

При среднетяжёлом и тяжёлом дистресс-синдроме рекомендуется раннее и длительное положение лёжа на животе, как правило около 16 часов в сутки, с возвратом на спину на оставшееся время. Такой подход улучшает распределение вентиляции и перфузии, повышает оксигенацию и снижает смертность в сравнении с положением на спине. [16]

Длительность и качество сессий имеют значение: данные исследований показывают, что порог эффективности лежит не ниже 12 часов в сутки, при этом более продолжительные сессии демонстрируют больший клинический эффект без роста серьёзных осложнений при правильной организации ухода. [17]

Выбор уровня положительного давления в конце выдоха при положении лёжа на животе также требует пересмотра настроек по реакции пациента, так как механика дыхания меняется. Практически это означает регулярную переоценку после переворота с учётом газообмена и давлений. [18]

Рутинное длительное применение мышечных релаксантов для снижения смертности при дистресс-синдроме в актуальных европейских рекомендациях не поддержано, тогда как американские руководства допускают ограниченное раннее использование у наиболее тяжёлых больных при явной асинхронии и выраженной гипоксемии. Решение принимают индивидуально. [19]

Таблица 4. Положение лёжа на животе: краткий протокол

Суммировано по рекомендациям и обзорам последних лет. [20]

Седация, обезболивание, делирий и ранняя мобилизация

Цель седации - комфорт и безопасность при минимально необходимой глубине. Обновление рекомендаций по боли, тревоге, седации, делирию, обездвиженности и сну у взрослых в отделении реанимации подчёркивает приоритет лёгкой седации и допускает выбор дексмедетомидина там, где критичны снижение делирия и поддержание сознания. Бензодиазепины не рассматриваются как средства первого ряда. [21]

Регулярные «пробуждения» и ежедневные тесты спонтанного дыхания снижают длительность вентиляции и улучшают исходы; эта практика включена в комплекс мероприятий «освобождения из реанимации», где также важны ранняя мобилизация и вовлечение семьи. Такой подход уменьшает делирий и ускоряет восстановление. [22]

Ранняя мобилизация в течение первых 72 часов при наличии безопасности улучшает функциональные исходы и уменьшает продолжительность пребывания, если выполняется по протоколу и с междисциплинарным участием. Противопоказания и пороги безопасности определяются локальными протоколами. [23]

Углубление седации увеличивает время до экстубации и риск осложнений, в том числе делирия; поэтому стратегия «минимально необходимой» седации с регулярной переоценкой должна применяться по умолчанию. [24]

Таблица 5. «Пакет» ведения: боль, седация, делирий, движение

Основано на современных руководствах и образовательных материалах. [25]

Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии и связанных событий

Снижение частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии достигается не одной мерой, а целым набором: приподнятое изголовье кровати, ежедневная оценка готовности к экстубации, минимизация седации, уход за полостью рта по протоколу, аспирация субглоттекального секрета при соответствующих трубках и ранняя мобилизация. Комплексная реализация такого пакета мер подтверждена систематическими обзорами. [26]

Локальные инструкции подчеркивают важность обучения персонала, мониторинга соблюдения и эпиднадзора за событиями, связанными с искусственной вентиляцией, поскольку именно последовательность и устойчивость исполнения определяют снижение нагрузки инфекций и ускорение освобождения от аппарата. [27]

Политика профилактики не должна сводиться к рутинному применению единственного вмешательства; например, универсальное использование некоторых антисептиков без учёта контекста не обеспечивает доказанного преимущества. Приоритет - в стандартизированных, измеримых и выполнимых пакетах мер. [28]

Связка «минимальная седация - ранняя мобилизация - ежедневные тесты спонтанного дыхания» работает синергично, сокращая время вентиляции и уменьшая риск инфекционных осложнений. Это один из краеугольных камней современной практики. [29]

Таблица 6. Пакет профилактики инфекций при искусственной вентиляции

Подтверждено обзорами и рекомендациями. [30]

Освобождение от аппарата: тесты, экстубация и поддержка после удаления трубки

Процесс освобождения включает регулярную идентификацию готовности к тесту спонтанного дыхания, сам тест и, при успехе, планирование экстубации с учётом рисков её неудачи. Актуальное клиническое руководство уточняет проведение тестов и частоту их повторения, если первый тест не удался. [31]

При неудаче теста необходимо найти и устранить причины, после чего попытаться снова через 24 часа; на время ожидания рекомендуется комфортная и неутомляющая поддержка. Такой алгоритм уменьшает вред от преждевременных или слишком редких попыток. [32]

У пациентов высокого риска неудачной экстубации комбинирование высокопоточной кислородной терапии через носовые канюли с неинвазивной вентиляцией после удаления трубки снижает вероятность повторной интубации по сравнению с одной лишь высокопоточной терапией. План постэкстубационной поддержки определяют заранее. [33]

Решение об экстубации должно учитывать защиту дыхательных путей, способность к откашливанию, уровень сознания и стабильность газообмена. Формализованные чек-листы и междисциплинарная коммуникация уменьшают ошибки и ускоряют безопасное освобождение. [34]

Таблица 7. Готовность к тесту спонтанного дыхания и критерии экстубации

Сводно по клиническому руководству и обзорам. [35]

Роль неинвазивных методов и кислородной поддержки

До интубации у части пациентов оправдана попытка неинвазивной поддержки дыхания и высокопоточной кислородной терапии через носовые канюли, особенно при гипоксемической недостаточности без шока и без выраженного нарушения сознания. Данные последних лет подтверждают возможность снижения потребности в интубации у правильно отобранных больных. [36]

При гиперкапнической декомпенсации на фоне обострения хронической обструктивной болезни лёгких стандартом первой линии остаётся неинвазивная вентиляция, тогда как высокопоточная кислородная терапия не рассматривается как её замена. Выбор метода всегда делает команда, исходя из клиники, газообмена и переносимости. [37]

После экстубации высокопоточная кислородная терапия и неинвазивная вентиляция могут использоваться как стратегии профилактики повторной интубации у групп высокого риска; конкретную схему подбирают по локальным протоколам и клинической ситуации. [38]

Важно помнить, что затянутая попытка неинвазивной поддержки при ухудшении состояния опасна; своевременное решение об интубации остаётся ключом к безопасности. [39]

Таблица 8. Где помогают неинвазивные методы

Основано на современных обзорах и позициях обществ. [40]

Осложнения и безопасность

Основные риски искусственной вентиляции лёгких связаны с повреждением лёгких из-за избыточных объёмов и давлений, гемодинамическими эффектами высокого положительного давления в конце выдоха, седативной нагрузкой, слабостью дыхательных мышц и инфекционными осложнениями. Минимизация «механической мощности», контроль движущего давления и времени «на аппарате» снижают эти риски. [41]

Профилактика осложнений опирается на стандартные пакеты: минимальная седация, ранняя мобилизация, уход за полостью рта, приподнятое изголовье, ежедневная оценка готовности к тесту спонтанного дыхания и своевременная экстубация. Качество исполнения мер важнее наличия самой инструкции. [42]

При прогрессирующей гипоксемии, несмотря на оптимальные настройки и положение лёжа на животе, рассматриваются спасательные методы, включая внеорганную мембранную оксигенацию в веновенозной конфигурации в центрах, обладающих опытом. Выбор делают по актуальным рекомендациям, взвешивая риски и ресурсы. [43]

Регулярный аудит практики и обучение команды помогают поддерживать единые стандарты, сокращая вариабельность и повышая безопасность пациента. Это особенно заметно при внедрении комплексных программ «освобождения из реанимации». [44]

Таблица 9. Минимальный чек-лист безопасности при искусственной вентиляции

Сводно по современным рекомендациям и обзорам. [45]

Короткий алгоритм для практики

Сначала подтвердить показания и исключить противопоказания к ожидаемой манипуляции, затем начать с защитных объёмов и контролируемых давлений, подобрать положительное давление в конце выдоха, оценить необходимость положения лёжа на животе и задать цели по газообмену и давлениям. Всё это сопровождается планом раннего освобождения. [46]

Далее каждый день проверять готовность к тесту спонтанного дыхания, проводить тест и при успехе готовить план экстубации с постэкстубационной поддержкой для группы высокого риска. При неудаче теста искать устранимые причины и повторять попытку на следующий день. [47]

На всём пути поддерживать минимально необходимую седацию, применять раннюю мобилизацию и реализовывать пакет профилактики инфекций с обучением персонала и контролем соблюдения. Это сокращает длительность вентиляции и уменьшает частоту осложнений. [48]

При особых сценариях, таких как рефрактерная гипоксемия на фоне дистресс-синдрома, вовремя привлекать специализированные технологии и команды, включая внеорганную мембранную оксигенацию. Решения принимаются на междисциплинарном консилиуме. [49]