Кесарево сечение

Кесарево сечение - это операция родоразрешения путём разреза передней брюшной стенки и матки. За последние десятилетия частота кесаревых сечений выросла во многих странах, что потребовало переоценки подходов: операция спасает жизни при медицинских показаниях, но при необоснованном расширении показаний увеличивает риски для матери и ребёнка. Всемирная организация здравоохранения подчёркивает, что «идеальной» доли кесаревых сечений не существует: цель системы - обеспечить операцию тем, кому она действительно показана, а не достигать заданного процента. [1]

Современная практика базируется на клинических рекомендациях и протоколах «расширенного восстановления после операций» для кесарева сечения. Эти протоколы объединяют меры до операции, во время и после, сокращают осложнения и длительность госпитализации и улучшают удовлетворённость пациенток. Обновления для дородового, интраоперационного и послеоперационного этапов регулярно публикуются профильными обществами и показывают устойчивое снижение осложнений при корректном внедрении. [2]

Важнейший организационный принцип - совместное принятие решений: показания, риски и альтернативы обсуждаются заранее, оцениваются индивидуальные факторы риска, предпочтения и доступность ресурсов. Отдельно выделяется планирование по срокам: при плановом родоразрешении без дополнительных причин раннего извлечения операцию рекомендуют проводить не ранее 39 недель, чтобы снизить частоту дыхательных нарушений у новорождённых. [3]

Наконец, устойчивое качество достигается не одной мерой, а комбинацией мероприятий: рациональная анестезия, профилактика инфекции, кровотечения и тромбоэмболии, щадящие хирургические техники и ранняя активизация. Этот «пакет» решений формирует предсказуемый и безопасный путь пациентки от операционной до выписки. [4]

Показания и планирование операции

Показания к кесареву сечению делят на материнские и плодовые. К материнским относятся предлежание плаценты и спектр патологического прикрепления плаценты, угрожающие разрывы матки, тяжёлая преэклампсия с неготовностью родовых путей, перенесённые операции на матке с высоким риском разрыва. К плодовому блоку относят неправильные положения и предлежание плода, выраженные признаки страдания плода по данным наблюдения, многоплодную беременность в отдельных конфигурациях, а также некоторые врождённые состояния, при которых извлечение безопаснее через операцию. [5]

Планирование включает оценку общего состояния, коррекцию сопутствующих факторов риска, обсуждение обезболивания и маршрутизацию на случай интраоперационных сложностей. Важен чёткий план по антибиотикопрофилактике и управлению кровопотерей, а также информирование о послеоперационном восстановлении и грудном вскармливании. Программы «расширенного восстановления» рекомендуют стандартизированные чек-листы дооперационной подготовки. [6]

Сроки планового кесарева сечения без дополнительных медицинских причин - не ранее 39 недель. Более раннее оперативное родоразрешение повышает риск дыхательных нарушений, транзиторного тахипноэ и потребности в интенсивной терапии у новорождённого, поэтому его проводят только по медицинским основаниям. [7]

Если в анамнезе было кесарево сечение, при последующей беременности обсуждают два пути: повторная операция или попытка родоразрешения через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения. Выбор зависит от типа предыдущего разреза матки, числа операций в прошлом, акушерской ситуации и готовности учреждения к экстренной помощи. Руководства подчёркивают необходимость индивидуального информированного решения. [8]

Таблица 1. Основные показания к кесареву сечению

Источник: рекомендации по кесареву сечению и планированию сроков родоразрешения. [9]

Классификация срочности: зачем она нужна

Для надёжной коммуникации команды используется классификация срочности из 4 категорий, предложенная и валидированная в клинической практике. Категория 1 - немедленная угроза жизни матери или ребёнка; категория 2 - выраженное, но не немедленное ухудшение состояния; категория 3 - необходимость родоразрешения без признаков компрометации; категория 4 - плановая операция. Такая шкала помогает правильно расставить приоритеты и распределить ресурсы. [10]

Классификация служит не для формального отчёта, а для практической координации: анестезиологическая служба, неонатологи и операционная бригада работают синхронно, исходя из категории. Это уменьшает задержки, снижает риск ошибок коммуникации и позволяет точнее оценивать интервалы «решение-извлечение», особенно в экстренных ситуациях. [11]

Важно помнить, что срочность - континуум, и даже в одной категории случаи могут различаться по темпу принятия решений. Руководства рекомендуют использовать категории для всех оперативных родоразрешений и регулярно проводить аудит соответствия маршрутизации клинической ситуации. [12]

Местные регламенты часто дополняют классификацию примерами показаний для каждой категории, что повышает единообразие интерпретации и уменьшает «серые зоны». Это особенно полезно в учреждениях с большим потоком экстренных пациенток. [13]

Таблица 2. Классификация срочности кесарева сечения

Источник: клинические руководства по классификации срочности. [14]

Обезболивание и анестезия: современный стандарт

Предпочтительным методом для кесарева сечения считается нейроаксиальная анестезия, поскольку она обеспечивает хорошее обезболивание, минимизирует риски, связанные с управлением дыхательными путями, и позволяет ранний контакт матери и ребёнка. По данным крупных профессиональных обществ, подавляющее большинство плановых операций проводится именно так, а общая анестезия резервируется для отдельных клинических сценариев. [15]

Ключевая интраоперационная проблема при спинальной анестезии - артериальная гипотензия. Международное согласительное заявление рекомендует профилактические инфузии вазопрессоров, преимущественно фенилэфрина, в сочетании с «колоадом» кристаллоидов, что снижает тошноту, рвоту и улучшает маточно-плацентарную перфузию. Современные обзоры подтверждают преимущество проактивной стратегии. [16]

В рамках программ «расширенного восстановления» анестезиологический раздел включает мультимодальную профилактику боли и тошноты, рациональное использование опиоидов и чёткие критерии мониторинга после введения нейроаксиальных опиоидов. Это ускоряет восстановление, облегчает раннюю активизацию и грудное вскармливание. [17]

При невозможности нейроаксиальной техники общая анестезия проводится с учётом акушерских особенностей: повышенного риска трудной интубации, быстрой десатурации и регургитации. Стратегия включает подготовку к сложным дыхательным путям и тесное взаимодействие с акушерской командой для минимизации задержки извлечения плода. [18]

Таблица 3. Анестезия при кесаревом сечении: что важно

Источники: профессиональные рекомендации и согласительные заявления. [19]

Профилактика инфекции: антисептика и антибиотики

Антибиотикопрофилактика вводится до разреза кожи. Базовым препаратом остаётся цефалоспорин первого поколения в дозе, скорректированной по массе тела. Для интраоперационных или «несогласованных» ситуаций, когда операция проводится на фоне родовой деятельности или после излития вод, добавление азитромицина к стандартной схеме снижает частоту эндометрита и раневой инфекции по данным рандомизированного исследования. [20]

Дооперационная подготовка кожи проводится современными антисептиками согласно локальным протоколам с учётом чувствительности кожи и условий операционной. Дополнительные меры включают сокращение времени от антисептики до разреза, рациональное ведение волос и ограничение контактирования оборудования с полем. Эти простые шаги снижают частоту инфекций после операции. [21]

Влагалищная антисептика у пациенток с длительным безводным промежутком или выраженной колонизацией может обсуждаться в локальных протоколах, однако основным остаётся своевременное введение антибиотика и строгая операционная дисциплина. Повторные дозы антибиотиков показаны при длительности операции или массивной кровопотере. [22]

В рамках программ «расширенного восстановления» профилактика инфекции соединяется с ранней активизацией, контролем гликемии и оптимизацией питания, что комплексно снижает риск раневых осложнений и ускоряет заживление. [23]

Таблица 4. Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении

Источник: клинические рекомендации и рандомизированное исследование добавления азитромицина. [24]

Управление кровопотерей: утеротоники и роль транексамовой кислоты

Стандарт профилактики послеродового кровотечения при кесаревом сечении - своевременное введение утеротоников. Рекомендуется окситоцин как препарат первой линии, а в ряде систем здравоохранения возможна замена на карбетоцин при определённых условиях. Выбор средства определяется доступностью, стабильностью препарата и профилем безопасности. [25]

Транексамовая кислота занимает прочное место в лечении уже развившегося послеродового кровотечения при раннем введении. Вопрос профилактического применения при кесаревом сечении активно изучался: крупное современное исследование не показало снижения комбинированного исхода смерти или трансфузии при рутинном профилактическом введении, что ограничивает широкое профилактическое использование без индивидуальных показаний. [26]

Комплексная стратегия включает также измерение и документирование кровопотери, готовность к эскалации терапии и чёткие протоколы массивной трансфузии. Стандартизованные меры снижают вероятность позднего распознавания кровотечения и улучшают исходы. [27]

Обучение команды с регулярными симуляциями, наличие утеротоников и антифибринолитиков, а также междисциплинарные регламенты - основа устойчиво низкой частоты тяжёлых кровотечений и гистерэктомий по жизненным показаниям. [28]

Таблица 5. Профилактика и лечение послеродового кровотечения при кесаревом сечении

Источники: руководства и современные данные эффективности. [29]

Хирургическая техника: что подтверждено исследованиями

Существуют различные варианты доступа и техники. «Джоэл-Коэн-базированные» методы и их модификации демонстрировали преимущества по времени операции и послеоперационным показателям по сравнению с классическими подходами в систематических обзорах, хотя влияние на тяжёлые долгосрочные исходы ограничено качеством данных. Выбор техники должен учитывать опыт команды и акушерскую ситуацию. [30]

Способ расширения разреза матки - тупой или острый - не показал убедительного различия по частоте инфекционных осложнений; предпочтение определяется удобством и контролем кровопотери в конкретной ситуации. Закрытие брюшины не демонстрирует явного преимущества по боли и спайкообразованию в большинстве исследований, поэтому допустим как её пропуск, так и ушивание по клиническим показаниям. [31]

Закрытие разреза матки выполняют одним или двумя слоями; при планировании будущих беременностей многие хирурги склоняются к двухслойной технике, хотя доказательная база неоднородна и требует учёта индивидуальных факторов. Внешняя репозиция матки для ушивания по сравнению с ушиванием «in situ» оценивается по опыту команды, учитывая переносимость и гемодинамику. [32]

Наконец, закрытие кожи подшиванием часто ассоциируется с меньшим числом раневых проблем по сравнению со скобами в ряде работ; выбор материала и техники кожи настраивается под фенотип раны и риск инфицирования. При любом выборе основой успеха остаются атравматичность, гемостаз и чёткое соблюдение протоколов. [33]

Таблица 6. Элементы хирургической техники и их доказательная база

Источники: систематические обзоры и руководства по технике. [34]

Профилактика тромбоэмболии

Беременность и ранний послеродовый период повышают риск венозной тромбоэмболии, а операция этот риск увеличивает дополнительно. Рекомендованы стандартизованные оценочные шкалы и стратификация риска у всех пациенток до и после операции. По итогам оценки назначают механическую профилактику и, при наличии факторов риска, медикаментозную профилактику низкомолекулярными гепаринами на рекомендованный срок. [35]

Профильные общества предлагают конкретные сроки: при умеренном риске - около 10 дней, при высоком риске - до 6 недель после родов. Важна индивидуализация с учётом массы тела, кровоточивости и сопутствующих состояний, а также междисциплинарное обсуждение спорных случаев. [36]

Наличие локального протокола с понятной шкалой и чек-листом делает назначение профилактики предсказуемым, снижает разночтения и повышает приверженность. Регулярный аудит назначения после кесарева сечения помогает удерживать низкий уровень тромбоэмболических событий. [37]

Механические меры - ранняя активизация, компрессионные чулки, интермиттирующая пневмокомпрессия - обязательны для всех пациенток, если не противопоказаны. Они дополняют, но не заменяют фармакологическую профилактику у лиц с повышенным риском. [38]

Таблица 7. Профилактика венозной тромбоэмболии после кесарева сечения

Источники: национальные и международные руководства. [39]

Новорождённый и ранний послеродовый период

Отсроченное пережатие пуповины на 30-60 секунд рекомендовано и при кесаревом сечении, если нет противопоказаний, поскольку улучшает объём циркулирующей крови и показатели железа у ребёнка. Одновременно поощряется ранний контакт «кожа к коже» и раннее начало грудного вскармливания в операционной при стабильном состоянии матери и ребёнка. [40]

Программы «расширенного восстановления» поддерживают минимально необходимую инфузионную нагрузку, раннее питание, раннюю мобилизацию, рациональное обезболивание и чёткую стратегию снятия катетеров и дренажей. В совокупности это ускоряет восстановление, снижает тошноту, улучшает контроль боли и повышает долю успешного грудного вскармливания к моменту выписки. [41]

Надёжная профилактика тошноты и мультимодальная аналгезия, включающая нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол, позволяют сократить потребность в опиоидах и связанной с ними сонливости и тошноты. Это облегчает уход за ребёнком и раннюю активизацию. [42]

Критерии выписки должны быть прозрачны: стабильные жизненные показатели, контролируемая боль на пероральных средствах, возможность самостоятельной ходьбы и ухода за ребёнком, наличие плана наблюдения и, при необходимости, тромбопрофилактики на дому. [43]

Таблица 8. Ключевые элементы раннего восстановления после кесарева сечения

Источники: обновления программ «расширенного восстановления». [44]

Долгосрочные последствия и будущие беременности

После кесарева сечения повышаются риски в последующих беременностях, включая предлежание плаценты и спектр патологического прикрепления плаценты. При подозрении на такую патологию рекомендуют маршрутизацию в специализированные центры с мультидисциплинарными командами, где доступна кровь, опытная бригада и отработанные протоколы. Это снижает смертность и частоту массивных кровотечений. [45]

Выбор способа родоразрешения при следующей беременности проводится индивидуально: оценивают анамнез разрезов на матке, число предыдущих операций, интервал между родами, массу плода и готовность учреждения к экстренному вмешательству. Руководства настаивают на полноценном информировании о рисках попытки родоразрешения через естественные пути после предыдущего кесарева сечения и рисках повторной операции. [46]

На популяционном уровне управленческая цель - не снизить любую ценой долю операций, а обеспечить вовремя и по показаниям доступ к безопасному оперативному родоразрешению, минимизируя ненужные вмешательства. Это согласуется с позициями международных организаций, подчёркивающих отсутствие «целевого процента» и необходимость клинической обоснованности. [47]

Непрерывное улучшение качества включает аудит показаний, исходов и соблюдения протоколов, обучение команд, внедрение симуляций и обратной связи. Такой подход доказательно снижает вариабельность практики и повышает безопасность для матери и ребёнка. [48]

Таблица 9. Спектр патологического прикрепления плаценты: организация помощи

Источники: согласительные документы и обзоры. [49]