Кесарево сечение

Классификация кесарева сечения

• Абдоминальное кесарево сечение производят путем разреза передней брюшной стенки. Выполняют в качестве родоразрешающей операции и, реже, для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке 16–28 нед.
• Влагалищное кесарево сечение производят через переднюю часть свода влагалища (в настоящее время не применяют).
• Интраперитонеальное кесарево сечение производят в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.
• Корпоральное кесарево сечение выполняют при:
  • выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущей операции;
  • выраженном варикозном расширении вен;
  • большом миоматозном узле;
  • неполноценном рубце после предыдущего корпорального кесарева сечения;
  • полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки;
  • недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки;
  • сросшейся двойне;
  • запущенном поперечном положении плода;
  • мертвой или умирающей больной, если плод живой;
  • условии, что хирург не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки.
• Истмико-корпоральное кесарево сечение производят при недоношенной беременности и неразвернутом нижнем сегменте матки.
• Экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости показано при возможной или уже существующей инфекции, живом и жизнеспособном плоде и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

[18], [19],

Этапы выполнения операции кесарева сечения

Этапы выполнения операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

• Рассечение передней брюшной стенки: поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (используют чаще всего), поперечный по Джоел-Кохен, продольный нижнесрединный разрез.
• Выявление и исправление ротации матки: выведение матки в срединное положение для исключения разреза по ребру матки и ранения сосудистого пучка.
• Вскрытие пузырно-маточной складки: после рассечения пузырно-маточной складки отслаивают брюшину не более чем на 1–1,5 см для исключения кровоточивости и образования гематом под складкой брюшины после операции.
• Рассечение матки: поперечное рассечение нижнего сегмента матки по Гусакову или Дерфлеру.
• Извлекать плод следует бережно, особенно при крупном или недоношенном плоде.
  • При головном предлежании ладонной поверхностью правой руки захватывают головку и поворачивают затылком кпереди, смещая головку кпереди. Ассистент слегка надавливает на дно матки, и головка выводится из матки.
  • При расположении головки высоко от линии разреза матки следует захватить ее рукой в области шеи плода и низвести книзу.
  • После выведения головки из матки ее захватывают ладонями обеих рук за щечно-височные области и осторожными тракциями постепенно извлекают оба плечика.
  • При чисто ягодичном предлежания плод извлекают за паховый сгиб, при ножном предлежании - за ножку, обращенную кпереди.
  • При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают переднюю ножку, производят поворот плода и его извлечение. Головку выводят приемом, идентичным приему Морисо–Левре. С целью профилактики гнойно-септических осложнений после пережатия пуповины внутривенно следует вводить один из антибиотиков широкого спектра действия из группы пенициллина и цефалоспоринов (ампициллин, цефазолин, цефотаксим по 1 г и др.) и продолжить их введение через 6 и 12 ч после операции.

Контроль за кровопотерей: после извлечения ребенка в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина и приступают к внутривенному капельному введению окситоцина 5 ЕД, разведенного в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

• На углы разреза матки накладывают кровоостанавливающие зажимы.
• Удаление последа: послед необходимо удалять сразу после извлечения ребенка потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа с последующим контролем стенок матки.
• Расширение цервикального канала: для беспрепятственного выделения лохий при проведении операции во время беременности необходимо произвести его расширение пальцем или расширителем Гегара.
• Ушивание раны на матке: наложение однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины с использованием однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва.
• Ушивание передней брюшной стенки:
  • при продольном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз - отдельными викриловыми или капроновыми швами, подкожную клетчатку - отдельными рассасывающимися швами, на кожу накладывают отдельные капроновые или шелковые швы;
  • при поперечном ее рассечении брюшину и мышцы ушивают непрерывным дексоновым или викриловым швом, апоневроз - непрерывным обвивным максоновым или полидиоксаноновым швом, для его укрепления в центре накладывают реверденовский шов, на подкожную клетчатку накладывают отдельные швы (дексоновые, викриловые, дермалоновые, этилоновые), на кожу - непрерывный внутрикожный шов (дермалоновый, этилоновый), отдельные швы, хирургические скобки.

Как предотвратить кесарево сечение?

• Адекватное ведение беременности и родов.
• Рациональное ведение родов через естественные родовые пути при аномалиях родовой деятельности с использованием современных утеротонических, спазмолитических, обезболивающих средств.