Лечение бредовой шизофрении

Усилия врача-психиатра нацелены на достижение устойчивой ремиссии, то есть устранение болезненных проявлений, ограничивающих степень личной свободы человека, для чего необходимым условием является установление доверительных отношений с больным и его родственниками, сотрудничества с ними (так называемого комплайенса). Это способствует более эффективной терапии, поскольку больной самостоятельно и добросовестно придерживается рекомендуемого режима приема лекарственных средств и необходимых ограничений в образе жизни и поведении, а близкие люди поддерживают и контролируют его.

Раннее начало лечения шизофрении более успешно, то есть качественная терапия первого эпизода позволяет добиться быстрого устранения психопатологических продуктивных симптомов — бреда и галлюцинаций и длительной ремиссии. Если начало терапии задерживается, то купирование последующих эпизодов бредово-галлюцинаторного психоза представляет большие трудности. Оно требует более высоких доз нейролептиков, симптоматика становится устойчивой к лечению, нарастание дефицитарных изменений заметнее, а также — увеличивается потребность в госпитализации больного и возрастает риск его быстрой инвалидизации.

В настоящее время специфический протокол лечения шизофрении отсутствует. Препараты и их дозы подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания применяется разный подход к лечению.

Каждый очередной рецидив снижает шансы на благоприятный прогноз и увеличивает вероятность развития резистентности к фармакотерапии. Поэтому профилактика рецидивов является основной задачей лечения. [1]

Купирование обострения необходимо начинать сразу же при появлении первых признаков бреда. Обычно назначают тот же препарат, который был эффективен при предыдущем эпизоде, только в больших дозах.

Особенно хороший прогноз при лечении, когда болезнь распознается в продромальной стадии. Медикаментозная терапия обычно не назначается, но пациент наблюдается у психиатра, сотрудничает с ним, что обеспечивает своевременное назначение лекарства в период проявления первых симптомов. В нашем случае — это бред и галлюцинации, так называемые продуктивные симптомы, с которыми в настоящее время призваны справляться нейролептики.

И хотя в последнее время многие психиатры выражают мнение о том, что лечение на ранних стадиях должно начинаться хотя бы за год до развития первого эпизода психоза, в реальности еще нет четких критериев для распознания преддверия болезни, поэтому лечение начатое во время манифестации первых симптомов является очень важным, поскольку оно определяет прогноз дальнейшего течения заболевания. Как убрать бредовые галлюцинации у больного шизофренией? Только медикаментозно.

Современные воззрения на лечение шизофрении предполагают монотерапию, то есть лечение одним препаратом. Такой подход минимизирует побочные эффекты, которые у психотропных средств очень внушительные и при сочетанном использовании могут привести к нежелательным взаимодействиям. Также дополнительным аргументом применения одного препарата является отсутствие необходимости регулярного мониторинга функции сердечно-сосудистой системы. [2]

Большинство психиатров во всем мире предпочтительными препаратами для начала лечения считают атипичные нейролептики. Они легче переносятся, имеют широкий спектр действия и нивелируют развитие дефицитарных симптомов. Классические нейролептики также еще применяют, хотя, в основном, в качестве препаратов второй линии. Одновременное назначение двух и более препаратов этого класса не рекомендуется, и большинство специалистов считает политерапию опасной. Возрастает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, также нежелательным является суммарный седативный эффект, нарушения функции тромбоцитов и другие побочные эффекты.

В каждом конкретном случае выбор препарата остается на усмотрение врача. В рамках комплайенса в настоящее время рекомендуется вовлекать пациента и его родственников, а также — смежных специалистов в процесс выбора препарата, конечно, не в моменты купирования острого психоза, а когда речь идет о длительном профилактическом приеме. Препарат назначается в зависимости от стадии терапии (купирование острого психоза, стадия стабилизации состояния, поддерживающая или профилактическая), степени тяжести, структуры и выраженности ведущего синдрома, наличия у больного сопутствующих заболеваний, противопоказаний. Если больной принимает другие препараты, с целью исключения нежелательных эффектов от взаимодействия лекарств анализируются особенности их действия,.

Так называемые атипичные нейролептики по сравнению с классическими оказывают не такое мощное влияние на двигательные функции больного. Именно из-за отсутствия выраженных экстрапирамидных расстройств их действие и назвали атипичным, однако побочных эффектов у них тоже целый список. Их применение приводит к расстройствам работы сердечно-сосудистой системы, нарушениям картины крови, ожирению, другим метаболическим расстройствам. Даже развитие нарушений моторики не исключено. Тем не менее, начинают лечение обычно нейролептиками второго поколения.

Такие атипичные нейролептики как оланзапин, рисперидон, амисульпирид в исследованиях показали при купировании проявлений позитивной симптоматики, в частности, бредово-галлюцинаторного синдрома, даже более высокую эффективность, чем классические. Также они снижают проявления негативной симптоматики и даже способствуют некоторому восстановлению когнитивный способностей и эмоциональности.

Оланзапин может быть назначен при выраженном бредово-галлюцинаторном синдроме, особенно в случаях, когда он сопровождается нарушением аффекта, поскольку препарат обладает сильным седативным действием. На фоне приема оланзапина у больных развивается усиление аппетита, что сопровождается быстрым набором веса и чревато соответствующими осложнениями, например, в виде сахарного диабета. Типичными побочными эффектами данного препарата, впрочем, развивающимися не часто, называют снижение в крови количества нейтрофилов (клеток-камикадзе, поглощающих бактерии), кратковременные изменения активности печеночных трансаминаз и позднюю дискинезию.

Рисперидон в сравнении с предыдущим препаратом обладает умеренной антипсихотической активностью, которая все же выше, чем у классических препаратов. Его часто используют для предупреждения обострений. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при длительном применении - гиперпролактинемия и судороги. Сразу после начала приема может возникнуть гипервозбуждение, бессонница, головная боль, которые со времен проходят. [3]

Амисульпирид для редуцирования продуктивных симптомов применяют в высоких дозах (0,6-1г). Препарат хорошо справляется с традиционно фармакорезистентными состояниями — хроническим систематизированным бредом, навязчивостями. Статистически значимая результативность лечения отмечается уже к концу первой недели, актуальность бредовых переживаний заметно уменьшается к концу второй-третьей недели. Антипсихотический эффект амисульпирида сочетается с антидепрессивным и противодефицитарным, а побочные эффекты выражены минимально, поскольку он обладает высокой селективностью, избирательно блокируя дофаминергические (D2 и D3) рецепторы лимбической системы и выравнивая баланс дофамина, в отличие от двух, указанных выше препаратов, обладающих высокой афинностью к серотонинэргическим рецепторам. Он также не имеет сродства к холинергическим рецепторам, поэтому холинолитические эффекты: сухость во рту, нарушение четкости зрения, запоры, затрудненное глотание и прочие так же не характерны для этого препарата. В основном, при его приеме нарушается сон, появляется слишком хороший аппетит, могут возникнуть парадоксальные эффекты -тревожность, гипервозбуждение. Амисульпирид, как и другие нейролептики, может увеличивать уровень пролактина, что провоцирует развитие половой дисфункции.

Типичные антипсихотики также применяются в лечении шизофрении, особенно параноидной, поскольку хорошо редуцируют бредово-галлюцинаторные проявления. Их назначают часто в случаях, когда заболевание манифестирует психомоторным возбуждением и его генез еще не ясен. Если они оказываются эффективными для конкретного больного и хорошо переносятся, их применяют и на этапе поддерживающей терапии. Менять препарат без достаточных для этого оснований не рекомендуется.

Типичные нейролептики препятствуют рецидиву бредово-галлюцинаторного синдрома, но практически не редуцируют дефицитарные изменения, однако при параноидной форме заболевания они почти не заметны, особенно на начальных стадиях. Также классические препараты не оказывают антидепрессивного действия и даже могут спровоцировать усиление тревоги, угнетенное настроение и проявление негативной симптоматики. Из типичных нейролептиков наиболее безопасными считают флупентиксол, зуклопентиксол и галоперидол — наиболее эффективно купирующий бред и галлюцинации, но и вызывающий много побочных эффектов, в частности, экстрапирамидные, особенно в высоких дозах.

Абсолютных противопоказаний к назначению нейролептиков при шизофрении нет, кроме выраженной молниеносной аллергии. Относительными являются беременность, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженная печеночная и почечная недостаточность, гипотония, пролактинозависимые новообразования, глаукома, лейкопения, аденома предстательной железы, лейкопения, острые лекарственные интоксикации препаратами центрального действия, злокачественный нейролептический синдром.

Развитие побочных явлений носит индивидуальный характер и зависит от возраста пациента, генетической предрасположенности к развитию определенных состояний, наличия сопутствующих патологий, особенностей фармакодинамики у конкретного пациента.

Нейролептики способны вызывать множество побочных эффектов и почти у третьей части пациентов они проявляются достаточно сильно. [4]

Самым частым неврологическим осложнением, возникающим в результате приема нейролептиков, являются экстрапирамидные расстройства. Именно они являются причиной постоянного поиска новых препаратов, поскольку серьезно осложняют течение этого и без того серьезного заболевания и снижают качество жизни больного, а также являются причиной отказа от терапии. Проявляться они могут любыми симптомами данного спектра нарушений: дрожью в конечностях и во всем теле; мышечными спазмами и подергиваниями; возникновением внутреннего и внешнего двигательного беспокойства, беспорядочных, отрывистых движений, укладывающихся в симптоматику акатизии, тиков, атетоза, хореи; стереотипиями; иногда развивается полный комплекс неврологической симптоматики — лекарственный паркинсонизм. Самым тяжелым проявлением данного побочного эффекта является злокачественный нейролептический синдром. Возникающий комплекс моторных нарушений связан с изменением дофаминергической активности головного мозга, прием нейролептиков первого поколения, особенно галоперидола, нередко заканчивается развитием экстрапирамидных осложнений. Однако прием более новых препаратов также не гарантирует отсутствия именно этого эффекта. Еще больший риск его развития возникает при сочетании нейролептика с антидепрессантами, холиномиметиками, антиконвульсантами, антиаритмическими средствами и другими препаратами центрального действия, необходимых для купирования проявлений сопутствующих бреду и галлюцинациям симптомов, поскольку они сами по себе также могут приводить к появлению моторных нарушений. [5]

Ведущими побочными эффектами препаратов поздних поколений является негативное действие на работу сердечно-сосудистой системы, более выраженное влияние на процессы метаболизма и гормонального обмена, что выливается в ожирение, гиперпролактинемию, сексуальные расстройства, развитие сахарного диабета.

Опросы больных показывают, что они трудно переносят такие эффекты как излишняя седатация, упадок сил, заторможенность, сонливость, забывчивость, трудность сконцентрироваться.

Не украшают жизнь и холинолитические эффекты — сухость в полости рта, проблемы со зрением и опорожнением мочевого пузыря вплоть до дизурии. Нейролептики способны изменять картину крови, особенно, клозапин, вызывать другие патологические изменения соматического здоровья — длинный список возможных осложнений приводится в инструкции к препарату. Иногда соматические патологии, развивающиеся при лечении шизофрении весьма серьезны, и все же больных (по данным опросов) больше беспокоят побочные явления из области психических нарушений. Возбуждение, бессонницу, тревогу купируют короткими курсами бензодиазепинов (феназепам, диазепам).

Учитывая побочные эффекты лечения и то, что терапия должна быть непрерывной и длительной, назначение лекарственного препарата и его дозирование является наиболее ответственной задачей и требует индивидуального подхода к каждому пациенту. В настоящее время полностью вылечить шизофрению не умеют, основная задача лечения — достигнуть и поддерживать длительное состояние терапевтического эффекта. При частых обострениях психоза может быть рекомендован пожизненный прием эффективного нейролептика.

В наблюдениях исследователей отмечается, что внезапное самостоятельное прекращение приема лекарства (а это случается нередко — мучительные побочные эффекты, нежелание менять образ жизни и отказаться от вредных привычек и пр.), обострение, в большинстве случаев, не заставляет себя ждать и возникает в течение ближайших недель. Поэтому очень важным в лечении шизофрении считается формирование мотивации к длительному лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

Применяются разные методы воздействия на сознание больного — различные методы психотерапии, постоянная поддержка больного со стороны членов семьи, социальных служб и медицинского первонала, которые должны всеми силами стараться сохранить или восстановить социально-трудовой статус.

Отмечено, что люди с диагнозом «шизофрения», имеющие комплексную поддержку со всех возможных сторон, меньше нуждаются в нейролептиках, особенно в высокодозированном приеме, чем больные, помощь которым ограничивается только фармакотерапией. Вместе с тем, прослеживается и обратная зависимость — те, кто получает адекватную лекарственную терапию, более склонны к сотрудничеству и соблюдению режима ограничений, соглашаются на посещение психотерапевта и не отказываются от различных форм помощи, соответственно, и результаты лечения у них выше.

Психотерапия имеет большое значение в создании комплайенса, лечении, реабилитации и профилактике обострений шизофрении. Ее проводят в разных формах — индивидуальной, семейной и групповой. Начинают ее как можно раньше, основной задачей является преодоление стигматизации или клейма шизофреника. Стиль работы с больным шизофренией обычно носит директивный характер, однако врач должен стараться избегать явного давления на пациента, чтобы не вызвать у него реакции отвержения, тревожности и страха. Менять психотерапевта, с которым установились доверительные отношения, нежелательно. [6]

Используются различные методики работы с пациентом: психоналитически ориентированная, экзистенциальная, клиент-центрированная, когнитивно-бихевиоральная терапия, гипнотерапия, эрготерапия, зоотерапия, их сочетания. Вместе с социальной поддержкой (помощью в области образования, занятости, улучшения жилищных условий) такой комплексный подход обеспечивает достаточно высокие результаты лечения.