Лечение острого и хронического иридоциклита

В зависимости от причины иридоциклита воспалительного процесса проводят общее и местное лечение иридоциклита.

При первом осмотре пациента не всегда удается определить причину возникновения иридоциклита. Этиология процесса может быть установлена в последующие дни, а иногда она остается неизвестной, однако больной нуждается в экстренной помощи: промедление с назначением лечения даже на 1-2 ч может серьезно осложнить ситуацию. Передняя и задняя камеры глаза имеют небольшой объем, и 1-2 капли экссудата или гноя могут заполнить их, парализовать обмен жидкости в глазу, склеить зрачок и хрусталик.

Первая помощь

При воспалении радужки и ресничного тела любой природы первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка, что позволяет решить сразу несколько задач. Во-первых, при расширении зрачка сжимаются сосуды радужки, следовательно, уменьшается образование экссудата и одновременно парализуется аккомодация, зрачок становится неподвижным, тем самым обеспечивается покой пораженному органу. Во-вторых, зрачок отводится от наиболее выпуклой центральной части хрусталика, что предотвращает образование задних синехий и обеспечивает возможность разрыва уже имеющихся сращений. В-третьих, широкий зрачок открывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней камере, тем самым предотвращается склеивание отростков цилиарного тела, а также распространение экссудата в задний отрезок глаза.

Для расширения зрачка закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу. Если при первом осмотре уже обнаруживают синехий, то к атропину добавляют другие мидриатики, например раствор адреналина 1:1000, раствор мидриацила. Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками. В отдельных случаях можно положить за веко кристаллик сухого атропина. Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков. Количество комбинируемых мидриатиков и закапываний в каждом конкретном случае определяют индивидуально.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона). При гнойном воспалении под конъюнктиву и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия. Для устранения болей назначают анальгетики, крылонебно-орбитальные новокаиновые блокады.

Схема лечения иридоциклита

Лечение иридоциклита зависит от его причины, тяжести и сопутствующих состояний. В общих чертах, терапия может включать следующие компоненты:

Медикаментозное лечение:

• Местные кортикостероиды (например, преднизолон, дексаметазон) для уменьшения воспаления.
• Мидриатики (например, атропин, циклопентолат) для предотвращения образования спаек и облегчения боли путём стабилизации радужки.
• Антибиотики или антивирусные препараты в случае инфекционной этиологии.
• Иммуносупрессоры и иммуномодуляторы при подтверждении аутоиммунного процесса.

Системное лечение:

• Оральные кортикостероиды в случаях тяжёлого или резистентного иридоциклита.
• Иммуносупрессивная терапия (например, метотрексат, азатиоприн) для управления системным воспалительным процессом, особенно при ассоциированных аутоиммунных заболеваниях.

Лечение основного заболевания: Если иридоциклит является проявлением системного заболевания, такого как ревматоидный артрит, болезнь Бехчета или саркоидоз, следует также направить внимание на лечение основного состояния.

Мониторинг и поддерживающая терапия:

• Регулярное наблюдение у офтальмолога для мониторинга эффективности лечения и своевременной коррекции терапии.
• Поддерживающее лечение, направленное на уменьшение риска рецидивов.

Хирургическое лечение:

• В редких случаях, при развитии осложнений (например, катаракта или глаукома), может потребоваться хирургическое вмешательство.

Пациенты с иридоциклитом должны находиться под регулярным наблюдением офтальмолога для адаптации схемы лечения в соответствии с их индивидуальным ответом на терапию и изменениями в состоянии заболевания.

Важно: Перед началом какой-либо терапии необходимо пройти полное медицинское обследование и получить точный диагноз. Все лечебные назначения должны делать квалифицированные медицинские специалисты.

Холиноблокаторы

Холиноблокаторы, такие как атропин и его производные (например, скополамин и гоматропин), а также синтетические препараты, включая циклопентолат и тропикамид, могут применяться в лечении иридоциклита. Эти медикаменты действуют как мидриатики, вызывая расширение зрачка, что помогает в следующем:

1. Профилактика спаек радужки (постериорные синехии) с хрусталиком, предотвращая их образование или рассасывая уже сформировавшиеся спайки.
2. Облегчение боли за счет стабилизации радужки и снижения давления внутри глаза.
3. Уменьшение воспаления посредством стабилизации глазных тканей и предотвращения дополнительного высвобождения воспалительных медиаторов.
4. Улучшение оттока жидкости внутри глаза, что может помочь в управлении внутриглазным давлением.

Важно отметить, что использование холиноблокаторов должно быть строго под контролем офтальмолога, так как они могут вызывать такие побочные эффекты, как повышение внутриглазного давления (особенно у пациентов с узким углом передней камеры), размытое зрение, светобоязнь и редко системные эффекты из-за всасывания через конъюнктиву.

В случае иридоциклита, дозировка и продолжительность применения холиноблокаторов будут зависеть от тяжести и хода заболевания.

Мидриатики

Мидриатики – это препараты, вызывающие расширение зрачка, и они часто используются при лечении иридоциклита. Их применение при иридоциклите необходимо для достижения нескольких целей:

1. Предотвращение или разрыв спаек между радужкой и хрусталиком, известных как синехии, что может помочь избежать развития вторичной глаукомы или катаракты.
2. Уменьшение боли и дискомфорта, вызванных спазмом мышц радужки.
3. Улучшение ухода за воспалительным экссудатом из зрачковой зоны, помогая снизить риск синехий.

Классические мидриатики, используемые при иридоциклите, включают:

• Атропин: Один из самых сильных мидриатиков, обладающий также длительным действием. Применяется для длительного расширения зрачка.
• Скополамин: Его действие схоже с атропином, но он менее популярен из-за потенциальных побочных эффектов.
• Циклопентолат: Быстродействующий мидриатик, обычно используется для кратковременного расширения зрачка.
• Тропикамид: Еще один быстродействующий мидриатик, обычно используется в диагностических целях и для краткосрочного лечения воспалительных заболеваний глаза.

Эти препараты могут применяться в разных концентрациях и с различной частотой в зависимости от конкретного случая и рекомендаций лечащего врача. Всегда необходимо проводить терапию под строгим медицинским наблюдением, так как мидриатики могут увеличить риск развития острого приступа глаукомы, особенно у пациентов с узким углом передней камеры глаза.

Антибиотики

Антибиотики при иридоциклите могут быть назначены в случаях, когда причиной воспаления являются бактерии или когда есть высокий риск бактериальной инфекции. Выбор конкретного антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя и его чувствительности к лекарственным средствам.

Примеры антибиотиков, которые могут быть использованы при бактериальном иридоциклите, включают:

Топикальные антибиотики (капли для глаз):

• Фторхинолоны (например, офлоксацин, левофлоксацин)
• Аминогликозиды (например, тобрамицин, гентамицин)
• Макролиды (например, эритромицин)

Пероральные антибиотики:

• Доксициклин или миноциклин для инфекций, вызванных хламидиями или микоплазмой
• Цефалоспорины или пенициллины для борьбы с широким спектром бактериальных инфекций

Интравенозные антибиотики:

• В случаях тяжёлых инфекций, которые не контролируются топикальными или пероральными препаратами, могут быть назначены более сильные антибиотики, такие как ванкомицин или цефтриаксон.

При лечении иридоциклита очень важно точно установить причину воспаления, поскольку антибиотики эффективны только против бактериальных инфекций и бесполезны при вирусных, грибковых, аллергических или аутоиммунных процессах. В некоторых случаях может потребоваться проведение лабораторных анализов для определения возбудителя, включая посев со слизистой оболочки глаза и анализ крови.

Лечение антибиотиками всегда должно проводиться под контролем офтальмолога и/или терапевта. Неправильное применение антибиотиков может привести к ухудшению состояния, развитию устойчивости микроорганизмов и другим побочным эффектам.

Лечение иридоциклита при болезни Бехтерева

Иридоциклит, связанный с болезнью Бехтерева (анкилозирующим спондилитом), является важной офтальмологической проблемой, поскольку может вести к серьёзным нарушениям зрения. Это воспаление радужки и цилиарного тела глаза, которое требует своевременного и адекватного лечения. Подход к терапии обычно мультидисциплинарен и включает следующие аспекты:

Местное лечение:

• Мидриатики (расширители зрачка), например, атропин или циклопентолат, чтобы обеспечить покой зрачка и предотвратить образование задних синехий (спайки), которые могут возникнуть из-за воспаления.
• Топикальные кортикостероиды (например, преднизолон), чтобы уменьшить воспаление в глазу.

Системное лечение:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) для контроля общего воспалительного процесса при болезни Бехтерева.
• Иммуносупрессивные препараты (например, метотрексат) при более тяжелом течении обеих состояний.
• Биологические агенты (антагонисты TNF-альфа), такие как инфликсимаб или адалимумаб, которые оказались эффективными в лечении как болезни Бехтерева, так и связанных с ней увеитов.

Контроль за основным заболеванием:

• Управление симптомами болезни Бехтерева может также помочь уменьшить частоту и тяжесть иридоциклита.

Мониторинг и поддержка:

• Регулярное наблюдение у офтальмолога для оценки ответа на лечение и раннего выявления возможных осложнений.
• Оптимизация общего воспаления с помощью физиотерапии и упражнений, которые рекомендуются при болезни Бехтерева, могут косвенно помочь улучшить иридоциклит.

Важно помнить, что подбор лекарственных средств должен осуществляться индивидуально, в зависимости от тяжести воспалительного процесса, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, важен тесный контакт между пациентом, ревматологом и офтальмологом для достижения наилучших результатов лечения.

Лечение герпетического иридоциклита

Герпетический иридоциклит — это воспаление переднего сегмента глаза, вызванное инфекцией вирусом простого герпеса (HSV) или вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV). Лечение этого состояния должно быть комплексным и обычно включает в себя следующие компоненты:

Антивирусные препараты:

• Оральные антивирусные препараты, такие как ацикловир, валацикловир или фамцикловир, являются основой терапии. Они помогают уменьшить репликацию вируса и ограничить его распространение.
• Топикальные антивирусные препараты, такие как трифлуридин или ганцикловир в виде глазных капель, также могут быть применены в некоторых случаях.
• В некоторых тяжелых или рецидивирующих случаях может потребоваться введение антивирусных препаратов непосредственно в глаз (периокулярные инъекции).

Противовоспалительные препараты:

• Стероидные капли для глаз (например, преднизолон) применяются для уменьшения воспаления и предотвращения рубцевания.
• Внимание: Стероиды должны назначаться осторожно, так как они могут способствовать усилению репликации вируса. Поэтому их использование должно быть строго контролируемым офтальмологом.

Мидриатики (расширители зрачка):

• Чтобы предотвратить образование задних синехий и уменьшить боль и спазм цилиарного тела, применяют мидриатические и циклоплегические средства, такие как атропин или циклопентолат.

Поддерживающая терапия:

• Использование слезозаменителей для уменьшения симптомов сухости глаза, вызванных мидриатиками или в результате воспаления.

Мониторинг и профилактика рецидивов:

• Регулярное наблюдение у офтальмолога важно для контроля состояния глаз и предотвращения хронического воспаления и рецидивов.
• Длительная превентивная антивирусная терапия может быть рекомендована в случаях частых рецидивов.

Лечение сопутствующих осложнений:

• К таким осложнениям могут относиться вторичная глаукома и катаракта, для лечения которых могут потребоваться специфические медикаментозные или хирургические методы.

Лечение герпетического иридоциклита должно быть индивидуализировано и зависит от степени воспаления, наличия осложнений и общего состояния здоровья пациента. Важно начать лечение как можно скорее, чтобы уменьшить риск долгосрочных последствий для зрения.

[1], [2], [3]

Лечение острого иридоциклита

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния. Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

При местном лечении иридоциклита необходима ежедневная коррекция проводимой терапии в зависимости от реакции глаза. Если посредством обычных инстилляций не удается разорвать задние синехий, то дополнительно назначают ферментную терапию (трипсин, лидазу, лекозим) в виде парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза. Возможно применение медицинских пиявок в височной области со стороны пораженного глаза. Выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект дает курс крылонебно-орбитальных блокад со стероидными, ферментными препаратами и анальгетиками.

При обильной экссудативной реакции могут образовываться задние синехий даже при расширении зрачка. В этом случае необходимо своевременно отменить мидриатики и кратковременно назначить миотики. Как только спайки оторвались и зрачок сузился, снова назначают мидриатики ("гимнастика зрачка"). После достижения достаточного мидриаза (6-7 мм) и разрыва синехий атропин заменяют мидриатиками короткого действия, которые не повышают внутриглазного давления при длительном применении и не дают побочных реакций (сухость во рту, психотические реакции у пожилых людей). Для того чтобы исключить побочное воздействие препарата на организм пациента, целесообразно при закапывании атропина на 1 мин прижать пальцем область нижней слезной точки и слезного мешка, когда препарат не проникнет через слезные пути в носоглотку и желудочно-кишечный тракт.

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и фонофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронического иридоциклита

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром. Местные мероприятия при туберкулезных иридоциклитах проводятся так же, как и при заболеваниях другой этиологии. Они направлены на ликвидацию очага воспаления, рассасывание экссудата и предотвращение заращения зрачка. При полном сращении и заращении зрачка сначала пытаются разорвать спайки, используя консервативные средства (мидриатики и физиотерапевтические воздействия). Если это не дает результата, то спайки разделяют хирургическим путем. Для того чтобы восстановить сообщение между передней и задней камерами глаза, используют лазерное импульсное излучение, с помощью которого в радужке делают отверстие (колобома). Лазерную иридэктомию обычно производят в верхней прикорневой зоне, так как эта часть радужки прикрыта веком и новообразованное отверстие не будет давать лишнего засвета.

Использованная литература

Книги:

1. "Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice" – авторы Robert B. Nussenblatt и Scott M. Whitcup, издание 2010 года.
2. "Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach" – автор Jack J. Kanski, 8-е издание, 2016 год.
3. "Ophthalmology" – авторы Myron Yanoff и Jay S. Duker, 5-е издание, 2018 год.
4. "The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology" – авторы Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser, и Roberto Pineda II, 4-е издание, 2014 год.

Исследования:

1. "Treatment of Chronic Uveitis by Interferon-alpha" – авторы Kramer M. и Pivetti-Pezzi P., опубликовано в "Ophthalmologica", 2000 год.
2. "Efficacy and Safety of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Noninfectous Intermediate, Posterior, and Panuveitis: A Systematic Literature Review" – авторы Jabs DA, Nussenblatt RB, и Rosenbaum JT, опубликовано в "American Journal of Ophthalmology", 2010 год.
3. "Anti-TNF Therapy in the Management of Acute and Chronic Uveitis" – авторы Sfikakis PP, Theodossiadis PG, и Katsiari CG, опубликовано в "Cytokine", 2002 год.
4. "Biologic Therapies for Autoimmune Uveitis" – авторы Pasadhika S. и Rosenbaum J.T., опубликовано в "Ocular Immunology and Inflammation", 2014 год.