Лечение поражения почек при узелковом периартериите

Выбор терапевтического режима и доз лекарств определяется клинико-лабораторными признаками активности болезни (лихорадка, потеря массы тела, диспротеинемия, увеличение СОЭ), выраженностью и темпом прогрессирования поражений внутренних органов (почек, нервной системы, ЖКТ), тяжестью артериальной гипертензии, наличием активной репликации HBV.

Лечение узелкового полиартериита эффективно при оптимальном сочетании глюкокортиковдов и цитостатиков.

• В остром периоде болезни до развития висцеральных поражений назначают преднизолон в дозе 30-40 мг/сут. Лечение узелкового полиартериита с тяжёлым поражением внутренних органов следует начинать с проведения пульс-терапии метилпреднизолоном: по 1000 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Затем назначают преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.
• После достижения клинического эффекта: нормализации температуры тела, уменьшения миалгий, прекращения потери массы тела, снижения СОЭ (в среднем в течение 4 нед) - дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг в 2 нед) до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую необходимо принимать 12 мес.
• При наличии артериальной гипертензии, особенно злокачественной, необходимо уменьшить начальную дозу преднизолона до 15-20 мг/сут и ускоренно её снижать.

Показаниями для назначения цитостатиков при узелковом полиартериите служат тяжёлое поражение почек со стойкой артериальной гипертензии, генерализованный характер васкулита с органными поражениями, неэффективность или противопоказания к назначению глюкокортикоидов. Для лечения применяют азатиоприн и циклофосфан. Циклофосфан более эффективен при быстро прогрессирующем течении болезни и тяжёлой артериальной гипертензии. В остальных случаях оба лекарства равноценны, но азатиоприн легче переносится и имеет меньше побочных эффектов. Существует также режим, при котором циклофосфан используют для индукции ремиссии, а в качестве поддерживающей терапии назначают азатиоприн.

• Азатиоприн и циклофосфан в остром периоде назначают в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки (150-200 мг) на срок 6-8 нед с последу
  
  ющим переходом на поддерживающую дозу 50-100 мг/сут, которую пациент принимает не менее года.
• В случае тяжёлой артериальной гипертензии и нарастающей почечной недостаточности проводят пульс-терапию циклофосфаном в дозе 800-1000 мг внутривенно ежемесячно. При КФ менее 30 мл/мин дозу препарата необходимо уменьшить на 50%.
• В тяжёлых случаях интервалы между введениями сокращают до 2- 3 нед, дозу препарата снижают до 400-600 мг на одну процедуру. В этих ситуациях пульс-терапию циклофосфаном можно сочетать с сеансами плазмафереза, однако преимущества такого режима не доказаны.

Общая продолжительность иммунодепрессивной терапии у больных узелковым полиартериитом не определена. Поскольку при заболевании редко отмечают обострения, рекомендовано проводить активное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками не более 12 мес, однако в каждом конкретном случае этот срок следует определять индивидуально.

Лечение узелкового периартериита, ассоциированного с инфекцией HBV, в настоящее время требует применения противовирусных препаратов: интерферон альфа, видарабин и, в последние годы, ламивудин. Показанием к их назначению служит отсутствие выраженной почечной недостаточности (концентрация креатинина в крови не более 3 мг/дл), сердечной недостаточности, необратимых изменений ЦНС, осложнённого абдоминального синдрома. В начале лечения противовирусные лекарства комбинируют с глюкокортикоидами, которые назначают на короткий срок для подавления высокой активности болезни и быстро отменяют без перехода на поддерживающую терапию. Противовирусную терапию необходимо сочетать с проведением сеансов плазмафереза, поскольку, как полагают, при монотерапии противовирусными препаратами нельзя контролировать большинство угрожающих жизни проявлений болезни. Лечение плазмаферезом, в отличие от глюкокортикоидов и циклофосфамида, не влияет на репликацию HBV и позволяет контролировать активность болезни без добавления иммуносупрессивных препаратов. Сеансы плазмафереза следует проводить до достижения сероконверсии.

В лечении узелкового полиартериита важную роль отводят симптоматической терапии, особенно контролю артериальной гипертензии. Стабилизация артериального давленияс помощью антигипертензивных лекарств разных групп (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретические препараты), назначаемых в различных комбинациях, позволяет затормозить прогрессирование почечной недостаточности, уменьшить риск развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), недостаточности кровообращения.