Методика бронхоскопии

Для ригидной бронхоскопии используют металлические трубки, имеющие оснащение для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и снабжённые телескопами с различным углом зрения, щипцами для проведения биопсии, иглами и катетерами. Фибробронхоскопию проводят с помощью гибкого бронхоскопа с оптической системой и биопсийным каналом для инструментов. Возможности фибробронхоскопии позволяют увидеть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка.

Клинические ситуации, при которых предпочтение отдаётся ригидной бронхоскопии:

• острая дыхательная недостаточность вследствие обтурации бронхов;
• детский возраст;
• непереносимость больным местных анестетиков;
• наличие у больного эпилепсии и других хронических заболеваний ЦНС;
• невозможность установить контакт с больным (глухонемые больные);
• повышенная нервная возбудимость.

Осмотр необходимо начинать с бронхов здорового (или поражённого в меньшей степени) лёгкого, чтобы уменьшить вероятность распространения инфекции. Фибробронхоскоп в трахеобронхиальное дерево лучше вводить через носовой ход (исключается опасность перекусывания фиброскопа зубами), при невозможности трансназальной интубации (искривление носовой перегородки, узкий носовой ход) фибробронхоскоп вводят через рот с использованием специального загубника.

За 30 мин до начала выполнения местной анестезии больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (для снятия вагусного влияния). Пациентам с глаукомой исследование проводят без предварительной атропинизации. Больным со склонностью к бронхоспазму за 15 мин до исследования внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора, а непосредственно перед началом местной анестезии дают вдохнуть 1-2 дозы аэрозоля, которым пользуется пациент.

Для анестезии верхних дыхательных путей и гортани применяют 10% раствор лидокаина, нанося его на слизистую с помощью распылителя. При трансназальном введении эндоскопа анестезию нижнего носового хода проводят аппликационным способом. Анестезию голосовых складок выполняют под визуальным контролем через катетер, введенный через биопсийный канал при фиброларингоскопии. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2% раствором лидокаина в количестве 6-8 мл. Анестетик вводят под контролем зрения через длинный катетер.

Бронхофиброскопию можно выполнять в двух положениях больного - сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении сидя. Лечебные бронхоскопии также удобно выполнять в положении больного сидя, так как пациенту легче откашливать санирующий раствор. Эндоскоп можно вводить трансназально и трансорально.

Первым анатомическим ориентиром (при выполнении бронхоскопии гибким эндоскопом) служит надгортанник, прикрывающий вход в гортань. Анестезию надгортанника не проводят. Концом эндоскопа прижимают надгортанник к корню языка и осматривают гортань. Ложные голосовые складки имеют вид двух горизонтально расположенных неподвижных складок розового цвета.

Вторым анатомическим ориентиром являются истинные голосовые складки, расположенные под ложными. Они имеют вид блестящих белесоватых ленточек. У заднего края их находятся возвышения, образованные черпаловидными хрящами. Пространство, ограниченное внутренним краем истинных голосовых складок и внутренней поверхностью черпаловидных хрящей, называется голосовой щелью.

Прежде чем провести прибор ниже голосовых складок, необходимо убедиться в том, что проведенная анестезия достаточна. Для этого концом катетера касаются голосовых складок. Их неподвижность указывает на адекватную анестезию.

Третьим анатомическим ориентиром является киль бифуркации трахеи - карина. В киле бифуркации трахеи различают гребень, передний и задний треугольник. Карина может быть острая, как лезвие бритвы, а также уплощенная, широкая, S-образно изогнутая, седловидной формы. Карине следует уделять особое внимание, так как здесь нередко локализуются различные патологические процессы.

Слизистая оболочка в области переднего и заднего треугольников светло-красного цвета, причем слизистая последнего несколько темнее. Размеры переднего треугольника больше, чем заднего.

Осмотр начинают с той стороны бронхиального дерева, где меньше выражены изменения (что определяется предварительно по рентгенограммам). Если изменения выражены одинаково с обеих сторон, то осмотр начинают с любой половины бронхиального дерева.

Правый верхнедолевой бронх начинается от наружной поверхности главного бронха и направляется вверх почти под прямым углом. Диаметр его просвета - 8-10 мм. Он делится на три сегментарных бронха.

От нижнего края устья верхнедолевого бронха начинается промежуточный бронх, который заканчивается около устья среднедолевого бронха. Длина его 2-3 см, диаметр просвета 10-11 мм.

Относительно высокая частота изолированного поражения средней доли как в детском возрасте, так и у пожилых людей давно обращала на себя внимание исследователей и заставляла искать причину такого поражения.

Тщательно изучив анатомию трахеобронхиального дерева, G.Kopstein (1933) и R.Brok (1946) пришли к выводу, что среднедолевой бронх, как и средняя доля, обладают рядом анатомо-функциональных особенностей, которые дали право E.Zdansky (1946) считать среднедолевой бронх «местом наименьшего сопротивления». Оказалось, что среднедолевой бронх - наиболее узкий и длинный из всех долевых бронхов. Его диаметр колеблется от 0,5 до 0,7 см, что соответствует размерам большинства сегментарных бронхов, а длина его - от 1,2 до 2,6 см. Среднедолевой бронх отходит от передней стенки промежуточного бронха под острым (30°) углом и делится на два сегментарных бронха - латеральный и медиальный. Среднедолевой бронх окружен большим количеством лимфатических узлов, которые путем компрессии, пенетрации и перфорации могут вести к закупорке его просвета. Особенно часто это наблюдается в детском возрасте, когда плохо развита опорная эластическая ткань и бронхиальная стенка податлива, а лимфатические узлы особенно сильно развиты. Кроме того, было доказано, что лимфатические узлы средней доли собирают лимфу не только из средней, но и из нижней и из III сегмента верхней доли. Поэтому причиной среднедолевого синдрома стали считать поражение лимфатических узлов как неспецифической природы, так и туберкулезной этиологии.

Также было доказано, что средняя доля находится под влиянием смешанного реберно-диафрагмального типа дыхания и при спокойном дыхании смещается вперед. Однако амплитуда респираторных движений ребер на этом участке грудной клетки ограничена. Что касается диафрагмы, то дыхательные движения ее передних, в основном сухожильных участков, к которым прилегает средняя доля, весьма н е значительны и оказывают более слабую тягу по сравнению с задними участками. По данным AAnthony и соавт. (1962), подвижность и растяжения участка легкого тем больше, чем дальше он расположен от корня. Средняя доля располагается в непосредственной близости к корню легкого и с этих позиций находится в неблагоприятных условиях. Таким образом, условия расширения ее при выдохе являются недостаточными по сравнению с другими долями легкого. E. Stutz и H. Vieten (1955) указывали на неудовлетворительное инспираторное присасывание средней доли и в связи с этим отмечают затруднение оттока секрета, что способствует быстрому переходу острой среднедолевой пневмонии в хроническую. Этим же объясняется малая способность к выкашливанию попавших в бронхи средней доли инородных тел. С этой точки зрения можно объяснить склонность к хроническому течению любого патологического процесса в средней доле.

Важный шаг вперед в изучении среднедолевых поражений был сделан английским хирургом и анатомом R. Brok (1946). В 1948 г. E. Graham, T. Burford и J. Mayer ввели термин «среднедолевой синдром», понимая под этим сморщивание и ателектаз средней доли правого легкого вследствие бронхостеноза посттуберкулезной этиологии, обусловленного анатомо-топографическими особенностями средней доли. В зоне ателектаза происходит компенсаторная транссудация жидкости, сегментарные и долевые бронхи заполняются слизью, увеличиваются кровенаполнение и расширение артерий, вен и капилляров. Возникает картина так называемого «обструктивного пульмонита». Через 3-6 месяцев уплотняются коллагеновые волокна вокруг сосудов, происходит разрастание соединительной ткани, наступает фаза индурации (карнификации) ателектаза. Ателектаз служит основой для развития вторичного воспалительного процесса. В случаях, когда причина, вызвавшая ателектаз, действует непродолжительное время, возможна реаэрация пораженного участка легкого.

Среднедолевой бронх нередко служит местом локализации доброкачественных опухолей, которые могут обтурировать бронх. Причиной ателектаза средней доли могут быть и инородные тела.

Промежуточный бронх после отхождения от него среднедолевого переходит в нижнедолевой бронх. Его ствол очень короткий и определяется с трудом. От задней поверхности нижнедолевого бронха по направлению вниз, назад и латерально отходит верхний сегментарный бронх, также называемый бронхом Нельсона, а VI сегмент - верхушкой Фовлера. Диаметр его просвета 10 мм. Он делится на три субсегментарных бронха. После отхождения от нижнедолевого последний получает название нижнезонального и делится на четыре базальных бронха.

Устья левых верхнедолевого и нижнедолевого бронхов находятся практически на одном уровне и разделяются четко выраженной шпорой. Левый верхнедолевой бронх отходит от передней поверхности главного бронха и направляется вверх и кнаружи. Он делится на четыре сегментарных бронха. Левый нижнедолевой бронх отходит от задней поверхности главного бронха и делится на четыре сегментарных бронха.

Для облегчения ориентирования в трахеобронхиальном дереве во время бронхофиброскопии, особенно для начинающих эндоскопистов, нами разработана следующая схема осмотра бронхов.

За спиной пациента - 12 часов, перед ним - 6 часов, врач-эндоскопист находится слева от больного на 3 часах.

Вначале осматривают правый верхнедолевой бронх, устье которого определяется на 9 часах, и его сегментарные и субсегментарные ветви. Устье среднедолевого бронха находится на 6 часах, при этом устье BIV - снаружи, а устье BV - внутри. Чуть ниже, напротив устья среднедолевого бронха на 12 часах определяется устье заднезонального бронха (BVI), который делится на два или три субсегментарных бронха. На медиальной стенке нижне зонального бронха находится устье медиобазального бронха (BVII), а устья переднебазального (BVIII), латеральнобазального (BIX) и заднебазального (ВX) бронхов расположены спереди назад по часовой стрелке.

Слева прибор проводят до междолевой шпоры и, в отличие от правой половины бронхиального дерева, осмотр начинают с базальных бронхов, которые располагаются спереди назад против часовой стрелки. Несколько выше базальных бронхов на 2 часах определяется устье заднезонального бронха. Чуть выше, практически на одной линии, начиная от медиальной стенки по направлению к латеральной, видны устья сегментарных бронхов передней зоны и устья сегментарных бронхов верхней зоны, каждый из которых делится на два сегментарных бронха.

При осмотре бронхов обращают внимание на форму и размер их устьев, форму и подвижность шпор всех видимых бронхов, окраску слизистой оболочки бронхов, изменения хрящевых колец и сосудистого рисунка, размер устьев слизистых желез, характер и количество секрета.

Интерпретация результатов

Туберкулёз трахеи и крупных бронхов диагностируют не более чем у 10-12% больных. Специфическое поражение слизистых оболочек дыхательных путей чаще выявляют у больных первичным, инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. Частое поражение бронхов при первичном туберкулёзе (14-15%) связывают с особой реактивностью больных и близостью расположения очага поражения (лимфатических узлов) к стенке бронха. Частота выявления туберкулёза бронхов (11-12%) при инфильтративном процессе обусловлена остротой изменений в лёгких. Основные бронхоскопические формы туберкулёза трахеи и бронхов - инфильтрат, язва и лимфобронхиальный свищ. Для инфильтративного туберкулёза трахеи и бронхов характерна ограниченность; инфильтраты имеют неправильную округлую или удлинённую форму и локализуются в устьях долевых и сегментарных бронхов.

Лимфобронхиальные свищи формируются при образовании очагов некроза в поражённых ВГЛУ, которые оказывают на бронхи механическое давление. Это вызывает сужение просвета или локальное выбухание бронхиальной стенки. На верхушке выбухания образуется отверстие, из которого самостоятельно или при надавливании могут выделяться казеозные массы. Края свища, как правило, покрыты грануляциями. Иногда можно обнаружить бронхолиты разной величины и формы каменистой консистенции, «рождающиеся» из свищевого отверстия.

Исход туберкулёза трахеи или бронха зависит от формы заболевания. Инфильтраты в большинстве случаев излечиваются без выраженных остаточных изменений, поверхностные язвы рубцуются без стеноза или со стенозом I степени. Свищевые формы туберкулёза бронхов приводят у большинства больных к развитию грубых фиброзных рубцов, в том числе рубцовых стенозов.

Неспецифические эндобронхиты - лидирующая сопутствующая патология у больных туберкулёзом. Неспецифическое воспаление в крупных бронхах протекает с вовлечением лишь поверхностных слоев бронхиальной стенки, поэтому его принято называть эндобронхитом. Глубина поражения мелких бронхов больше, чем крупных.

Частота выявления неспецифического эндобронхита колеблется от 14-20% до 65-70%. У впервые выявленных больных неспецифический эндобронхит наиболее часто встречается при фиброзно-кавернозном (61%) и диссеминированном (57%) туберкулёзе лёгких.

Неспецифический эндобронхит классифицируют по:

• форме процесса: катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический:
• интенсивности воспаления: I, II степень:
• локализации процесса и его распространённости: односторонний, двусторонний, диффузный, ограниченный, дренажный.

Форма неспецифического эндобронхита во многом обусловлена формой лёгочного туберкулёза. Гнойный эндобронхит чаще диагностируют при фиброзно-кавернозном туберкулёзе (23%), реже - при диссеминированной (14%) и инфильтративном (8%) формах. Чаще у больных всеми формами туберкулёза лёгких встречаются катаральные эндобронхиты различной протяжённости. Гипертрофические и атрофические неспецифические эндобронхиты при туберкулёзе лёгких выявляют редко. Для катарального эндобронхита характерна гиперемия слизистой оболочки разной степени выраженности, бронхиальный секрет имеет слизистый характер. Для гнойного эндобронхита характерны гиперемия, утолщение слизистой оболочки и её продольная складчатость, бронхиальный секрет имеет гнойный характер. При атрофическом неспецифическом эндобронхите слизистая оболочка истончена, отчётливо видны межхрящевые промежутки.

Посттуберкулёзные рубцовые (фиброзные) стенозы бронхов выявляют у 2-3% больных. Значительно реже исходом туберкулёза бронха, особенно инфильтративного, является образование пигментного пятна с нежным рубцом без стенозирования. Посттуберкулёзные рубцовые стенозы бронхов классифицируют:

• по степени сужения: I степень - просвет бронха закрыт на 1/3, II степень - просвет бронха закрыт на 2/4 III степень - имеется лишь узкая щель или небольшое отверстие:
• по форме: концентрические (правильные, округлые), эксцентрические (неправильной формы, щелевидные, овальные);
• по степени компенсации: компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные.

Эндоскопическая картина при рубцовых стенозах бронхов характеризуется эксцентрическим расположением просвета бронха с разрастанием плотной белесоватой ткани. Рубцовый стеноз бронхов формируется или при самоизлечении активного специфического процесса в бронхиальных путях, или при позднем его выявлении, или при распространённом характере туберкулёзного поражения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],