Односторонняя свисающая стопа: причины, симптомы, диагностика

Свисающая стопа - это выраженная слабость тыльного сгибания стопы и пальцев, из-за которой носок при ходьбе цепляется за пол. Часто появляется характерная «петушиная» походка со завышением бедра, чтобы не спотыкаться. Это не диагноз, а проявление поражения двигательной цепи от корешков поясничного отдела до периферических нервов и мышц. Точная локализация поломки определяет лечение и прогноз. [1]

Наиболее частые источники проблемы - периферическая нейропатия малоберцового нерва у головки малоберцовой кости, радикулопатия уровня L5, реже ишемический или травматический мононеврит, повреждение седалищного нерва, а также болезни мотонейрона. У каждого уровня характерный набор слабостей и нарушений чувствительности, который врач выявляет целенаправленным осмотром. Правильная топическая диагностика экономит время и предотвращает ненужные исследования. [2]

Для малоберцовой нейропатии типично снижение тыльного сгибания и разворота стопы кнаружи, онемение тыла стопы и первой межпальцевой щели. При корешковом уровне L5 слабость затрагивает не только тыльное сгибание, но и отведение бедра, а чувствительные расстройства идут по наружной поверхности голени и тылу стопы. Эти различия помогают отличить «местную» компрессию нерва от поражения корешка. [3]

Свисающая стопа может развиться остро после травмы, операции, длительного прижатия нерва при сидении нога на ногу, а может нарастать постепенно, например при массах в области головки малоберцовой кости, кистах, деформациях. Выявление провоцирующего фактора и сроков появления симптомов важно для прогноза и выбора тактики. [4]

Опасные симптомы и когда нужна срочная помощь

Если на фоне боли в спине внезапно возникла слабость стопы, присоединились онемение в промежности, нарушения мочеиспускания или стула, это признаки синдрома конского хвоста. Состояние относится к неотложным нейрохирургическим, требуется экстренная госпитализация, так как задержка повышает риск необратимого дефицита. [5]

К «красным флагам» также относят свисающую стопу, сочетающуюся с внезапным онемением половины тела, нарушением речи, асимметрией лица, двоением или новой сильной головной болью. Такие события заставляют думать об инсульте и требуют немедленной оценки по инсультному маршруту. Самолечение недопустимо. [6]

Острое нарастание слабости после травмы колена, голени или длительной иммобилизации требует исключения прямого повреждения малоберцового нерва, в том числе компрессии гипсовой повязкой или тугой шиной. Раннее ослабление внешнего давления и корректная фиксация могут предотвратить стойкий неврологический дефицит. [7]

Если свисающая стопа сопровождается сильной болью по задней поверхности бедра и голени, возможны поражение седалищного нерва или корешка. В таких случаях врач оценивает дерматомы, рефлексы, силу мышц и при наличии «красных флагов» направляет на экстренную визуализацию. [8]

Как врач определяет уровень поражения

Ключевой шаг - клиническая топическая диагностика. При нейропатии малоберцового нерва страдают тыльное сгибание и разворот стопы, чувствительность на тыле стопы и в первой межпальцевой щели, а подошвенное сгибание и иннервация пятки обычно сохранены. При поражении L5 добавляется слабость разгибателей пальцев и отводящих мышц бедра. Разборка по мышцам и зонам чувствительности позволяет прицельно назначить исследования. [9]

«Золотой стандарт» подтверждения периферической нейропатии - электрофизиология: исследования проводимости нерва и игольчатая электромиография. Они отличают нейропатию малоберцового нерва от корешковой патологии и седалищной нейропатии, а также помогают определить степень повреждения и прогноз восстановления. Метод рекомендован профильными обществами и широко используется в практике. [10]

Современные работы описывают специфические электрофизиологические признаки, помогающие различить корешковый уровень и нейропатию у головки малоберцовой кости, включая характер изменений по поверхностной чувствительной и двигательной ветвям. Такая детализация повышает точность диагностики и уменьшает число бессистемных обследований. [11]

Визуализация выбирается по показаниям. При подозрении на компрессию нерва внешней массой информативны ультразвук мягких тканей и магнитно резонансная томография области головки малоберцовой кости. При признаках корешковой патологии при наличии «красных флагов» рассматривают магнитно резонансную томографию поясничного отдела. Решение об объеме визуализации принимает врач после осмотра и электрофизиологии. [12]

Частые причины односторонней свисающей стопы

Компрессия малоберцового нерва у головки малоберцовой кости - самая частая периферическая причина. Провокаторы: привычка сидеть нога на ногу, стремительное похудение, гипсовая иммобилизация, плотные ортезы, длительное положение на боку. Клинически это слабость тыльного сгибания и разворота стопы, онемение тыла и первой межпальцевой щели, часто без выраженной боли. [13]

Радикулопатия уровня L5 проявляется слабостью тыльного сгибания, болью и онемением по наружной поверхности голени и тылу стопы, возможны боли в пояснице и по ходу ноги. В отличие от «локальной» нейропатии, чаще страдают и мышцы бедра, а рефлексы могут быть относительной нормой. Отделить помогает клиника и электрофизиология. [14]

Поражение седалищного нерва, в том числе после операций в области тазобедренного сустава или глубоких инъекций, может давать выраженную свисающую стопу с сочетанным нарушением чувствительности, иногда с болью по задней поверхности бедра и голени. Прогноз зависит от глубины поражения и скорости устранения причины. [15]

Реже причиной служат опухолевые и кистозные образования у головки малоберцовой кости, васкулиты, системные нейропатии, демиелинизирующие процессы и болезни мотонейрона. В этих случаях настораживают прогрессирование без улучшений, двусторонность в динамике, сочетание с другими неврологическими знаками. Нужна расширенная диагностика у невролога. [16]

Диагностический алгоритм

Базовый осмотр включает оценку походки, силы тыльного сгибания, разворота стопы, тестирование чувствительности на тыле и между первым и вторым пальцами, пальпацию у головки малоберцовой кости на болезненность и провокацию парестезий. Одновременно врач проверяет признаки корешкового уровня: дерматомы, силу отводящих мышц бедра, провокацию боли при тестах натяжения. Такой алгоритм позволяет предварительно локализовать поражение. [17]

Электрофизиология проводится для подтверждения диагноза и прогноза. Исследования проводимости показывают блоки и замедления по нерву, игольчатая электромиография выявляет денервацию и степень вовлечения глубоких и поверхностных ветвей. По данным профильных обществ, это основной объективный метод при подозрении на периферическую нейропатию и для дифференциации от корешковой патологии. [18]

Инструменты визуализации подбирают ситуативно. Ультразвук нерва позволяет увидеть сдавление или смещение, кисты и массы, оценить динамику при изменении положения. Магнитно резонансная томография поясницы показана при симптомах корешкового поражения с «красными флагами». В сложных случаях комбинируют методы для полной картины. [19]

Параллельно оценивают факторы риска и лекарства, ищут внешние компрессоры, пересматривают ортезы, гипсы, шины, проверяют посадку обуви. Нередко устранение очевидного внешнего давления и раннее подключение реабилитации уже улучшает функцию до получения всех результатов. [20]

Лечение: от первой помощи до специализированной терапии

Первая линия при компрессии малоберцового нерва - устранение давления и правильная защита. Это коррекция поз, отказ от привычки сидеть нога на ногу, мягкие накладки в области головки малоберцовой кости, корректная шнуровка и посадка обуви. Одновременно назначают ортез для стопы и голеностопа, чтобы стабилизировать походку и предотвратить падения. [21]

Ортез для голеностопа и стопы помогает безопасно ходить, уменьшает энергозатраты и риск спотыкания. Рандомизированные исследования и мета анализы показывают сопоставимую пользу ортеза и функциональной электрической стимуляции для скорости ходьбы и экономичности шага при центральных причинах свисающей стопы, таких как последствия инсульта. Выбор зависит от клиники, целей и доступности. [22]

Функциональная электрическая стимуляция малоберцового нерва или передней группы мышц используется как альтернатива ортезу у части пациентов. В некоторых работах имплантируемая или поверхностная стимуляция увеличивала скорость ходьбы и устойчивость. Подбор параметров и показаний выполняет специалист по реабилитации. [23]

Медикаментозная терапия адресована сопутствующим симптомам. При нейропатической боли используют одобренные препараты по стандартным схемам, при отеке мягких тканей и воспалительной составляющей кратковременно назначают противовоспалительные средства. Если выявлена масса или стойкая компрессия, обсуждают хирургическое освобождение нерва, что особенно актуально при поражении у головки малоберцовой кости. [24]

Реабилитация и прогноз

Реабилитация начинается рано и включает обучение безопасной ходьбе, тренировки баланса, растяжку подколенных и икроножных мышц, укрепление передней большеберцовой мышцы и мышц стопы, тренировки подъема по ступеням. Цель - уменьшить риск падений и контрактур, улучшить скорость и экономичность ходьбы. Эффект усиливается при сочетании с ортезированием или стимуляцией. [25]

Прогноз зависит от причины и глубины поражения. При нейропатии из за внешней компрессии и своевременном снятии давления восстановление возможно в течение недель и месяцев. При глубоких аксональных повреждениях регенерация долгая и может быть неполной, что требует длительного ортезирования. При корешковой патологии прогноз определяется регрессом дискогенной компрессии и исходами вмешательства, если оно потребовалось. [26]

При отсутствии спонтанного улучшения и при выявлении структурной причины сдавления рассматривают хирургическое лечение. Успех выше, если декомпрессия выполнена до развития выраженной мышечной атрофии и контрактур. После операции продолжают реабилитацию для восстановления силы и шаблонов походки. [27]

Даже при хроническом дефиците индивидуально подобранный ортез позволяет значительно повысить безопасность и независимость, особенно в сочетании с тренировками выносливости и баланса. Реабилитационная команда регулярно переоценивает нужды и при необходимости меняет тип ортеза или стратегию стимуляции. [28]

Таблица. Как отличить уровни поражения при односторонней свисающей стопе

Часто задаваемые вопросы

• Можно ли обойтись без ортеза?

Иногда да, если слабость легкая и быстро восстанавливается. Но для большинства людей ортез сразу уменьшает риск падений и экономит силы при ходьбе. По данным исследований, ортез и функциональная электрическая стимуляция дают сравнимое улучшение скорости ходьбы при центральных причинах, выбор делают с реабилитологом. [33]

• Нужны ли всем электрофизиологические исследования?

В реальной практике да, если есть выраженная слабость или сомнение в уровне поражения. Исследования проводимости и игольчатая электромиография помогают отличить нейропатию от корешкового уровня и спрогнозировать восстановление, это признанный стандарт. [34]

• Через сколько ждать восстановление?

Если причина была внешняя компрессия и её устранили рано, улучшение возможно в течение недель и месяцев. При аксональном повреждении восстановление дольше и может быть неполным, тогда опираются на ортез и целевую реабилитацию. Итоги сильно зависят от возраста, сопутствующих болезней и сроков начала терапии. [35]

• Когда идти к врачу срочно?

При седлаобразном онемении, нарушении мочеиспускания и стула, быстрой прогрессии слабости, новых неврологических симптомах, травме с немедленным выпадением функции. Это признаки неотложных состояний, где промедление опасно. [36]