Приобретенная катаракта - Лечение

При выявлении начальных симптомов возрастной катаракты лечение надо начинать с проведения консервативной терапии, чтобы предупредить прогрессирование катаракты.

Медикаментозное лечение катаракты делится на две группы:

1. для рассасывания имеющихся помутнений применяются средства, воздействующие на обменные процессы. Эти препараты содержат цистеин, аскорбиновую кислоту, глютамин, йодистый калий, кальций, диопин, глицерин;
2. вешества, воздействующие на метаболические процессы: витамины С, D1, В2, В6, РР.

Можно также использовать: катаин, квинапс в каплях, 5%-ный раствор цистеина в электрофорезе; вицеин, витайодурол и витайодфакол, метилурацил, метацид - в таблетках 0,5 г 3 раза в день, три курса в год; 4%-ный раствор таурина, бендалин - в таблетках по 0,5 г 3 раза в течение года.

Отечественные офтальмологи для лечения начальной катаракты наряду с инсталляциями витамин ныл капель рекомендуют использовать никотинамид в сочетании с рефлексотерапией и кокарбоксмазой. С возрастом при старческой катаракте полезны витамины групп В, С, Р.

Результаты консервативной лечения катаракты не всегда эффективны. Редкие формы начальных катаракт могуг рассосаться, если своевременно начата терапия того заболевания, которое явилось причиной образования помутнений в хрусталике.

Основным методом лечения катаракты остается хирургический - удаление мутного хрусталика (или экстракция катаракты).

Показания к хирургическому лечению бывают медицинскими и профессиональными.

Медицинские показания к операции по поводу катаракты:

• перезрелая катаракта, особенно при вторичной глаукоме;
• набухшая катаракта;
• подвывих и вывих хрусталика;
• зрачковый блок.

Профессиональные показания к операции по поводу катаракты: падение зрения от 0,4 до 0,1 в зависимости от профессии. Если необходимо бинокулярное зрение, то даже при 0,4 больной может быть прооперирован.

Лучше удалять катаракту в зрелой стадии, когда все хирургические волокна мутные и легко отделяются от капсулы хрусталика. Однако основным показанием к операции катаракты является состояние зрения обоих глаз, а не степень зрелости катаракты. Если созревание катаракты идет медленно, а зрение на обоих глазах упало настолько, что человек не может выполнять обычную работу, то, несмотря на незрелость катаракты, надо оперировать. В настоящее время успешно оперируют как зрелую, так и незрелую катаракту.

При односторонней зрелой катаракте и сохранении хорошей функции зрения второго глаза с операцией можно не спешить. После удаления катаракты на одном глазу при хорошей функций второго глаза получается очень большая разница а рефракции, что делает невозможной коррекцию. Даже без коррекции оперированный глаз иногда мешает здоровому глазу.

Методы хирургического лечения катаракты.

1. Реклинация хрусталика. Показания: общее тяжелое соматическое состояние больного, престарелый возраст, психические заболевания.
2. Интракапсулярная экстракция (ИЭК) - пинцетная, вакуумной присоской (эризофакия), электродом от диатермокоагулятора (электродиафакия); криогенная (в 1961 г. использовался углекислый и сухой лед).

Осложнения интракапсулярной экстракции хрусталика:

• промораживание роговины в момент удаления хрусталика;
• грыжа стекловидного тела, приводящая к кератопатии;
• отслойка сосудистой оболочки.

3. Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК).

Показания:

• зрелая катаракта;
• единственный глаз у больного;
• экспульсивное кровотечение на другом глазу;
• повышенное артериальное давление;
• сочетание с высокой миопией и глаукомой.

При ЭЭК сохраняется задняя капсула, поэтому стекловидное тело не выпадает.

Трудно получить хорошее зрение, так как часто развивается вторичная катаракта. Капсула хрусталика имеет высокую регенеративную способность, как и хрусталиковые массы (они начинают разрастаться, мутнеют).

Вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению. Делается дисцизия (ножевая, лазерная). Но катаракта может опять склеиться (удаляют ее кусочки).

Ложная вторичная катаракта может быть при интракапсулярной экстракции хрусталика. Это уплотнение передних слоев стекловидного тела. Явного помутнения нет, глазное дно видно, высокого зрения нет. Передняя поверхность стекловидного тела напоминает омозоленное вещество, резко повышается его оптическая плотность. Лечению практически не поддается.

1. Факоэмульсификация - на 10 млн оперированных у 200 тыс. (т. е. в 5% случаев) возникают осложнения, которые приводят к слепоте.

Осложнения, возникающие в процессе операции:

1. выпадение стекловидного тела - у 11%, У 1/3 больных после этого зрение утрачивается. Могут быть кератолатия, иридоциклиты и др. Профилактика этих осложнений - максимальное понижение внутриглазного давления перед операцией, правильное проведение анестезии, щадящие манипуляции хирурга;
2. кровоизлияния. Профилактика - гемостаз. Лечение - отмывание, удаление сгустков. Экспульсивное кровотечение бывает в 0,2% случаев, обычно в конце операции. Внутриглазное давление повышается, все смещается вперед. Лечение - перфорация склеры в нескольких участках для опока крови. Зрение после этого утрачивается.

Послеоперационные осложнения:

1. инфильтрация раны. Причины - мелкая передняя камера, отек конъюнктивального лоскута, гипотония. Проба Зайделя - закладывание 1%-ного флюофина, его размывание. Лечение - наложение дополнительных швов;
2. отслойка сосудистой оболочки (наблюдается у 2-3%). Она может быть при фильтрации, ведет к дистрофии роговицы, обмельчанию передней камеры, формированию первичных синехий и вторичной глаукомы. Лечение - задняя трепанация склеры, чтобы выпустить жидкость;
3. зрачковый блок - развивается вторичная глаукома (обычно в интервале от 1,5-2 недель до 2 месяцев после операции). Лечение - мидриатики;
4. дистрофия роговицы. Причина - контакт эндотелия со стекловидным телом, манипуляции в передней камере, что приводит к повреждению эндотелия. Денервация при корнеосклеральном разрезе. Лечится трудно;
5. синдром Ирвина - Гасса у 24% через 2-3 недели. Глаз не изменен, зрение понижено, в макулярной области сетчатка отечна, серого цвета. Причина - тракции стекловидного тела, воспалительный процесс, который обусловлен выпадением стекловидного тела и ущемлением его в рубце, действие токсических факторов, которые накапливаются в глазу после операции;
6. врастание эпителия в результате отсутствия герметичности послеоперационной раны. По задней поверхности роговицы ползет серая пленка - развивается вторичная глаукома. Практически не лечится, но можно применить рентгенотерапию;
7. гнойная инфекция. Через 4-5 дней после операции возникает гнойная инфекция. Причины: экзогенная (входные ворота - послеоперационная рана, появляются гнойный экссудат и инфильтрация краев шва, отек роговицы, гипопион, что приводит к эндофтальмиту) и эндогенная инфекция (состояние раны удовлетворительное, клиника - со стороны внешних оболочек).

Лечение катаракты с помощью лазера. В 1995 г. впервые в мире группой отечественных офтальмологов под руководством

С. Н. Федорова была разработана технология разрушения и удаления катаракты любой степени зрелости и твердости с помощью лазерной энергии и вакуумной установки. Операцию выполняют через два прокола у лимба. Перед операцией расширяют зрачок, затем вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга, в глаз вводят лазерный (диаметром 0,7 мм) и аспирационный (1,7 мм) наконечник. Наконечники едва касаются поверхности хрусталика в центре. Под действием лазерной энергии в течение нескольких секунд ядро хрусталика как бы «растаивает», формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на отдельные части. При их разрушении снижают энергию. Мягкие и средней плотности катаракты разрушаются в период от нескольких секунд до 2-3 мин, для удаления плотных хрусталиков требуется от 4 до 6-7 мин. Удаление катаракты с помощью лазера расширяет возрастные рамки, так как этот метод менее травматичен. Лазерный наконечник не нагревается в процессе работы, поэтому совершенно не нужно вводить большое количество изотонического раствора натрия хлорида. У пациентов моложе 40 лет даже без включения лазерной энергии возможно отсасывание мягкого вещества хрусталика только с помощью мощной вакуумной системы прибора. Раневые отверстия в процессе операции плотно тампонируют наконечниками. Чтобы не расширять разрез при введении искусственного хрусталика, используют введение мягких складывающихся нитраокулярных линз. Швы после операции не накладывают. В настоящее время лазерная экстракция катаракты уже широко применяется в клинической практике, ей принадлежит будущее.

[1], [2], [3], [4]