Сильная изжога

Изжога - это жжение за грудиной, чаще после еды или ночью, вызванное забросом желудочного содержимого в пищевод (ГЭРБ, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). При «сильной» изжоге боль/жжение выражены, мешают повседневной активности и сну, требуют частого приёма антацидов и нередко сопровождаются кислой отрыжкой, ощущением «комка» в горле, регургитацией. В основе - снижение барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера, повышение внутрибрюшного давления, замедленное опорожнение желудка и/или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. PMC

Важна связь с приёмом пищи и положением тела. Изжога усиливается при переедании, поздних ужинах, лежании после еды, наклонах вперёд и во сне на правом боку. Ночные эпизоды особенно «агрессивны»: в положении лёжа гравитация не помогает, слюноотделение и глотание реже, поэтому кислота дольше контактирует со слизистой пищевода. Именно поэтому рекомендации неизменно включают перерыв 2-3 часа между ужином и сном и поднятое изголовье. PMC

Не всякая изжога - ГЭРБ, и не вся боль за грудиной - «кислота». В дифференциальный ряд входят кардиальные причины (ишемия), спазм/гиперчувствительность пищевода, эозинофильный эзофагит, диспепсия, желчнокаменная болезнь, панкреатит. Для безопасности при новой, атипичной, давящей боли всегда исключают сердечную патологию. Уже после этого выстраивают гастроэнтерологическую тактику. PMC

Длительная и/или тяжёлая изжога опасна осложнениями: эрозивный эзофагит (по Лос-Анджелесской классификации A-D), пептические стриктуры (сужение и дисфагия), пищевод Барретта (метаплазия и риск аденокарциномы). Ранняя маршрутизация (когда достаточно эмпирического лечения, а когда нужна эндоскопия) - главный принцип современных рекомендаций. PMC

«Красные флаги»: когда нужна срочная или плановая эндоскопия

К alarm-симптомам относятся: затруднённое глотание (дисфагия), болезненное глотание, непреднамеренное похудание, рвота, анемия/кровь (рвота «кофейной гущей», меленa), упорная боль за грудиной, повторяющиеся ночные пробуждения с аспирацией. При изжоге + один из этих признаков показана скорейшая ЭГДС (эндоскопия). Это нужно для подтверждения/исключения эрозий, стриктур, кандидоза, новообразований и Барретта. PMC

Также эндоскопия показана при неэффективности корректного курса ингибиторов протонной помпы (ИПП), при длительной/тяжёлой изжоге с факторами риска Барретта (см. ниже), при рецидивирующей регургитации с аспирацией, хронической кашлевой/ларингологической симптоматике, подозрении на грыжу/осложнения. Исследование выполняют вне ИПП (обычно через 2-4 недели отмены), чтобы не «замаскировать» эзофагит. PMC

Если эндоскопия нормальная, а жалобы типичные и выраженные, следующим шагом становится рефлюкс-тестирование: суточная pH-(импеданс)метрия (чаще off-PPI, когда диагноз ГЭРБ не доказан) или on-PPI при подозрении на «рефрактерный» кислотный/щелочной рефлюкс у уже доказанного ГЭРБ. Современный «Лионский консенсус 2.0» уточняет критерии «доказанного/вероятного/невероятного» ГЭРБ по данным pH-импеданса, эндоскопии и симптом-индекса. PMC

Не откладывайте экстренную помощь при изжоге, если одновременно появились холодный пот, одышка, иррадиация в руку/челюсть, внезапная слабость - до доказательства обратного это кардиальная боль. Алгоритмы ГЭРБ начинаются после исключения опасной ишемии. CCJM

Что можно сделать сразу: «первая помощь» и образ жизни с наилучшей доказательностью

Первое - вес: даже умеренное снижение массы тела у людей с избытком веса существенно уменьшает рефлюксную нагрузку и ночные симптомы. Второе - сон: не есть за 2-3 часа до сна, поднимать изголовье кровати на 15-20 см (не «подушки», а клин/рейки) и спать на левом боку - это в сумме снижает ночной кислотный контакт. Третье - избегать крупных порций и тесной одежды, повышающей внутрибрюшное давление. PMC

Индивидуализируйте «триггеры»: алкоголь, кофеин, шоколад, мята, острое, жирное, кислые напитки - всё это не обязательно запрещено всем; но если продукт стабильно усиливает изжогу, его лучше ограничить. Курение ослабляет тонус НПС и увеличивает ризик рефлюкса - отказ от табака входит в базовые рекомендации. Регулярная лёгкая физическая активность улучшает симптомы и весовой контроль (избегая упражнений сразу после еды и сильных наклонов). American College of Gastroenterology

Для быстрого купирования эпизода подойдут антациды (карбонат кальция и др.) или алгинаты (образуют «плот» на поверхности желудочного содержимого; эффективны при постпрандиальной/ночной регургитации). Эти средства симптоматические: они не лечат причину и не заживляют эрозии, но уменьшают жжение «здесь и сейчас». Если изжога сильная и повторяется чаще 2-3 раз в неделю - переходите к курсовой антисекреторной терапии (см. ниже). PMC

У беременных стартуют с немедикаментозных мер и антацидов/алгинатов; при необходимости допустимы H2-блокаторы и часть ИПП (оценка пользы/риска индивидуально). Профиль безопасности и практические шаги подробно описаны в клиническом апдейте AGA по беременности. gastrojournal.org

Лекарства от сильной изжоги: ступенчатый подход

1. Эмпирический курс ИПП - «золотой стандарт» при типичных симптомах без «красных флагов». Рекомендуют 8 недель ИПП 1 раз/сут за 30-60 минут до завтрака (омепразол, эзомепразол, пантопразол и др.). При ночных симптомах и/или неполном ответе возможен вариант 2-разового приёма (утро + перед ужином). Цель - полное исчезновение изжоги и заживление эзофагита; затем - попытка снижения/отмены до «минимально эффективной» схемы. PMC

2. H2-блокаторы (фамотидин) подходят при лёгкой/эпизодической изжоге или как добавка на ночь к утреннему ИПП при подтверждённом ночном «прорыве» (учтите эффект тахифилаксии). Алгинаты полезны после еды и перед сном у пациентов с регургитацией. Комбинации подбирают по симптом-профилю. PMC

3. «Рефрактерная» изжога - это не приговор «сильному рефлюксу». Частые причины: неправильный приём ИПП (не вовремя), недостаточная доза, сопутствующая гиперчувствительность пищевода/функциональная изжога, некислотный рефлюкс, эзинофильный эзофагит, нарушения моторики. Алгоритм: проверить технику/адгеранс → оптимизировать ИПП → выполнить ЭГДС off-PPI → pH-(импеданс)метрию и манометрию по показаниям → уже затем обсуждать хирургию/эндоскопические методы (фундопликация, магнитное кольцо и др.) у документированного ГЭРБ. PMC

Безопасность ИПП. Современные обзоры подчёркивают: ассоциации с «всеми бедами» из наблюдательных работ не доказуют причинности; по высококачественным данным устойчивого увеличения рисков переломов, деменции, ХБП, ИБС и т. п. не показано. Наиболее последовательно наблюдается повышение риска кишечных инфекций при длительном приёме. Поэтому ИПП применяют по показаниям, в минимальной эффективной дозе, с периодическими попытками деэскалации. dig.pharmacy.uic.edu

Когда тестируют на H. pylori, а когда - нет

ГЭРБ не является показанием для рутинного тестирования/эрадикации H. pylori. Тестируют при диспепсии (боли/дискомфорт в эпигастрии вне явной изжоги), язвенной болезни, атрофическом гастрите, у лиц повышенного риска рака желудка и в ряде дополнительных клинических сценариев. Это согласуется с обзором современных руководств и апдейтами ACG по H. pylori. PMC

Если у пациента сосуществуют и выраженная изжога, и «язвенный» болевой синдром, врач выбирает ведущую проблему и действует по соответствующему протоколу: при доминировании изжоги - алгоритм ГЭРБ (ИПП-тест, эндоскопия по показаниям); при доминировании диспепсии - стратегия «test-and-treat» для H. pylori с дальнейшей гастроэнтерологической оценкой при неэффективности. PMC

Барретт-пищевод: кому показан скрининг и почему это важно

Длительная тяжёлая ГЭРБ повышает риск пищевода Барретта - предракового состояния с кишечной метаплазией эпителия нижнего пищевода. Скрининг-ЭГДС рекомендуют пациентам с хроническими (>5 лет) симптомами ГЭРБ и факторами риска: мужской пол, возраст ≥50 лет, белая раса, ожирение/центральное ожирение, курение, семейный анамнез Барретта/аденокарциномы. Тактика наблюдения и лечения Барретта расписана в отдельном руководстве ACG. giboardreview.com

Если Барретт обнаружен, обсуждают постоянную кислотосупрессию и эндоскопическое лечение дисплазии (радиочастотная абляция и др.) с контролем заживления. Скрининг «всем подряд» не показан; целевая стратегия эффективнее и безопаснее. giboardreview.com

Индивидуальные ситуации: беременность, грыжа, ожирение, ночная изжога

Беременность. Начинают с позиционных и диетических мер, антацидов/алгинатов; при неэффективности - H2-блокаторы, затем ИПП с учётом профиля безопасности. Отдельные растительные средства (например, имбирь) применяются для тошноты, но не для изжоги; любые добавки - только после консультации. gastrojournal.org

Грыжа пищеводного отверстия и ожирение усиливают рефлюкс; при выраженных симптомах и документированном ГЭРБ после оптимального медикаментозного лечения обсуждают хирургию (фундопликацию, магнитный сфинктер). Ожирение само по себе - цель для устойчивого снижения веса как части лечения. PMC

Ночная изжога. Максимально важны «поведенческие» шаги: перерыв между ужином и сном ≥3 ч, поднятое изголовье, левый бок, избегание алкоголя и тяжёлой еды вечером; лекарственно - ИПП утром (иногда + вечером) и/или H2-блокатор на ночь по показаниям, алгинат перед сном. PMC

Ваш пошаговый план при сильной изжоге

1. Сегодня: уменьшите порции, исключите поздние ужины, спите на левом боку с приподнятым изголовьем; используйте антацид/алгинат для купирования эпизода. Откажитесь от курения и алкоголя вечерком. American College of Gastroenterology
2. Ближайшие 8 недель: если нет «красных флагов», начните ИПП утром за 30-60 минут до еды. Цель - полное исчезновение изжоги. Если эффекта нет через 2-4 недели, проверьте время приёма/дозу, обсудите с врачом двукратный приём. PMC
3. Когда к врачу/на эндоскопию: при alarm-симптомах; при отсутствии эффекта от оптимизированного ИПП; при длительной ГЭРБ с факторами риска Барретта; при атипичной/давящей боли за грудиной (исключить сердце). Далее - ЭГДС (off-PPI) ± pH-импеданс и манометрия. PMC
4. Долгосрочно: добейтесь «минимально эффективной» поддерживающей схемы (иногда - «по требованию»), держите вес под контролем, продолжайте ночные позиционные меры. Обсудите хирургические/эндоскопические опции только при доказанном ГЭРБ и упорных симптомах/осложнениях. PMC