Симптомы вегето-сосудистой дистонии у детей

Выраженность субъективных и объективных симптомов вегето-сосудистой дистонии колеблется в широких пределах: от моносимптомного, нередко наблюдаемого при гипертензивном типе вегето-сосудистой дистонии (повышение артериальногодавления при отсутствии жалоб), до развёрнутой картины с обилием жалоб, свидетельствующих о дисфункции сердечно-сосудистой системы.

В клинической картине вегето-сосудистой дистонии выделяют гипотензивный и гипертензивный варианты, ведущим проявлением которых являются изменения артериального давления, а также кардиологический вариант с преобладанием болей в области сердца.

Тяжесть течения вегето-сосудистой дистонии определяют комплексом различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физической нагрузке.

Гипотензивный тип вегето-сосудистой дистонии устанавливают в случаях, когда величина систолического артериального давления колеблется в пределах 110-80 мм рт.ст., а диастолического - 45-60 мм рт.ст. и имеются клинические признаки хронической сосудистой недостаточности.

Жалобы больных, наиболее значимые для диагноза, - зябкость кистей, стоп и склонность к ортостатическим расстройствам (головокружения при перемене положения тела, резком повороте головы, туловища), непереносимость транспорта. Наблюдают проявления астеновегетативного синдрома: быстрая истощаемость умственной и физической активности, снижение памяти, концентрации внимания, слабость, повышенная утомляемость. Детям с гипотензивным типом вегето-сосудистой дистонии свойственны лабильность настроения, высокая тревожность, конфликтность, склонность к ипохондрии.

При осмотре определяют астеническое телосложение, бледность кожных покровов, мраморность, пастозность тканей, снижение температуры кожи конечностей, влажность ладоней и стоп, тахикардия. Перечисленная совокупность симптомов характерна для снижения сердечного выброса (так называемый гипокинетический тип гемодинамики), выявляемого более чем у 60% больных с гипотензивным типом вегето-сосудистой дистонии. Причём в большинстве случаев патогенетическая основа гемодинамических нарушений - системная гипотензия вен, которую определяют с помощью плетизмографии и косвенно - по динамике артериального давления и частоте сердечных сокращений в процессе ортостатической пробы. Характерно снижение систолического и пульсового артериального давления и значительное повышение частоты сердечных сокращений (иногда появление экстрасистол). Обычно в этих случаях тонус мелких артерий кожи и мышц значительно повышен (компенсаторная «централизация» кровообращения). Если компенсаторная сосудистая реакция и прирост частоты сердцебиений при ортостатической нагрузке недостаточны (у больных с асимпатикотонией), то в процессе ортостатической пробы, особенно в варианте с пассивным ортостазом, у больных появляются внезапная слабость, ощущение головокружения. Если пробу своевременно не прекратить, наступает обморок, которому обычно предшествует резкое побледнение кожи лица, появление на ней мелких капель пота. Более редкий, патогенетический вариант артериальной гипотензии связан со снижением общего периферического сопротивления кровотоку при обычно нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Циркуляторные расстройства при этом варианте минимальны, и жалобы больных чаще отражают неврозоподобное состояние или соответствуют преимущественно регионарным циркуляторным расстройствам (чаще всего в форме гемикрании или другого типа сосудистой головной боли). При ортостатической пробе у этих больных отмечается преимущественно увеличение частоты сердечных сокращений без существенного дополнительного снижения артериального давления, а в начале пробы возможно даже его некоторое повышение.

Нередко у детей с гипотензивным типом вегето-сосудистой дистонии выявляют снижение аппетита, тошноту, не связанную с приёмом пищи, периодические боли в животе и запоры спастического характера, цефалгии мигренеподобного характера с локализацией в височных и лобно-височных областях.

Гипертензивный тип вегето-сосудистой дистонии устанавливают при выявлении у детей старшего возраста, подростков и лиц молодого возраста транзиторного повышения артериального давления, если исключены другие симптоматические формы артериальной гипертензии и недостаточно оснований для диагноза артериальной гипертензии.

Наличие и характер жалоб, а также других, кроме повышения артериального давления, проявлений болезни имеют значение в основном для дифференциальной диагностики и патогенетического анализа артериальной гипертензии. Большинство подростков с гипертензивным вариантом вегето-сосудистой дистонии длительное время жалоб не предъявляют. И только при повышении артериального давления могут появиться цефалгии, болевые ощущения в области сердца, головокружения, сердцебиения, мелькание мушек перед глазами, чувства жара, приливов к голове и шее. Головная боль возникает преимущественно при психоэмоциональных или физических перегрузках, носит ноющий, иногда пульсирующий характер с преимущественной локализацией в затылочной области, реже охватывает всю голову. Дети с гипертензивным типом вегето-сосудистой дистонии нередко предъявляют жалобы на боли в области сердца ноющего характера, которые появляются чаще после физической нагрузки. У пациентов отмечают эмоциональную лабильность, повышенную утомляемость, раздражительность, нарушения сна, ипохондрию, метеозависимость.

У большинства больных инструментально определяют повышение сердечного выброса (так называемый гиперкинетический тип гемодинамики) при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления кровотоку, хотя тонус артериол кожи и скелетных мышц часто несущественно отклоняется от нормы. В таких случаях повышается в основном систолическое и пульсовое артериальное давление, а гемодинамическая реакция в клиноортостатической пробе, которую эти больные обычно переносят хорошо, соответствует гиперсимпатикотоническому типу. В редких случаях гипертензивный тип вегето-сосудистой дистонии характеризуется преобладающим повышением диастолического артериального давления вследствие системной гипертензии артериол при нормальном или сниженном сердечном выбросе. В последнем случае возможны жалобы на утомляемость, зябкость, иногда одышку, головокружения при длительном стоянии (в транспорте, очередях, на посту охраны и т.п.). У таких больных в ортостатической пробе прирост систолического артериального давления обычно невелик и непродолжителен, через 2-3 мин стояния оно может снижаться, а диастолическое повышается и падает пульсовое артериальное давление при параллельном возрастании частоты сердечных сокращений (симпатоастенический тип).

Кардиалгический тип вегето-сосудистой дистонии устанавливают, если отсутствуют существенные колебания артериального давления, есть жалобы на сердцебиение или перебои в сердце, боли в области сердца, одышку (без поражения миокарда).

Объективно выявляют отклонения в работе сердца - тахикардия, выраженная синусовая аритмия (у пациентов старше 12 лет), либо суправентрикулярная экстрасистолия или пароксизмы тахикардии, наличие которых подтверждают с помощью ЭКГ.

Исследуют сердечный выброс и выполняют фазовый анализ сердечного цикла, помогающие выявить так называемые гипергипокинетические типы гемодинамики, что важно для патогенетического диагноза. Нередко основное проявление кардиалгического варианта вегето-сосудистой дистонии - боль в грудной клетке. Выделяют три степени тяжести кардиалгического варианта.

• I степень - боли в области сердца, как правило, колющего характера возникают редко и преимущественно после психоэмоционального напряжения. Проходят самостоятельно или после психотерапии.
• II степень - боли чаще ноющего характера продолжительностью 20-40 мин появляются несколько раз в неделю и иррадиируют в левое плечо, лопатку, левую половину шеи. Проходят после психотерапевтических мероприятий, иногда после седативных средств.
• III степень - тупые ноющие боли длительностью до 1 ч и более появляются ежедневно и даже неоднократно в течение суток. Проходят после медикаментозного лечения.

Расстройства функции сердечно-сосудистой системы в виде разнообразных клинических проявлений субъективного и объективно-функционального характера без наличия органических изменений со стороны кардиоваскулярной системы, согласно последней классификации вегетативных расстройств [Вейн A.M., 1988], следует относить к вторичным церебральным (надсегментарным) вегетативным нарушениям.

При анализе клинических симптомов у больных нейроциркуляторной дистонией (термин, чаще всего применяемый в терапевтической практике и обозначающий частный кардиоваскулярный вариант более широкого понятия - синдрома вегетативной дистонии) боли в области сердца наблюдались у 98 % больных.

Коронароангиография, считающаяся последним достижением науки в исследовании кардиалгии, проводится ежегодно у 500000 больных в США, при этом у 10-20 % из них данное исследование показывает наличие нормальных, неизмененных коронарных артерий. Специальные исследования, проводимые у больных с болью в области сердца с неизмененными коронарными артериями, выявили у 37-43 % из них признаки панических расстройств. Приведенные данные подчеркивают частоту расстройств сердечно-сосудистой системы, связанных с нарушением вегетативной, точнее - психовегетативной, сферы. Анализ феноменологических проявлений нейрогенных кардиоваскулярных расстройств позволяет выявить различные их варианты: диэстезический, дисдинамический, дизритмический в рамках психовегетативных нарушений.

Кардиалгический синдром

Как известно, понятие «боль» является одним из самых популярных в сознании людей из всех существующих у человека телесных ощущений (при этом сердце в древности представлялось «центральным органом чувств»). Понятие «сердце» - одно из главных представлений, символизирующих основной орган, обеспечивающий жизнь человека. Эти два представления соединяются в жалобах больных в виде одного из ведущих проявлений вегетативной дисфункции - «боли в сердце». Часто при тщательном феноменологическом анализе выясняется, что различные ощущения (например, парестезии, чувства давления, сжатия и т. д.) обобщенно обозначаются больными как «боль», а территория левой половины грудной клетки, грудины, а иногда даже правая половина грудной клетки обобщенно обозначаются больными как «сердце».

Для определения указанных феноменов существуют несколько терминов: «боли в сердце» (кардиалгии), «боли в области сердца» и «грудинные боли» (chest pain). Последний термин наиболее часто встречается в англоязычных публикациях.

Различные понятия обычно отражают определенные патогенетические представления соответствующих исследователей.

Боли в области сердца могут иметь разный генез. В рамках психовегетативного синдрома боли могут быть отражением «чисто» психических нарушений (например, депрессии) с проекцией на данную область либо отражать вегетативную дисрегуляцию функции сердца. Боли также могут быть мышечного происхождения (в связи с усилением дыхания, гипервентиляцией). Кроме того, вне психовегетативных и мышечных механизмов имеют место ситуации, которые также вызывают боли в сердце. Так, например, патология пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта, корешковые синдромы спондилогенного характера, поражение межреберных нервов могут быть источником болей в сердце либо фоном развертывания алгических проявлений, реализующихся через психовегетативные механизмы.

С позиции вегетологического анализа боли в области сердца (именно этот термин нам представляется наиболее адекватным, хотя для краткости этот же смысл мы вкладываем в понятие «кардиалгия») следует разделить на два класса: кардиалгии в структуре синдрома вегетативной дистонии, клинически проявляющиеся психовегетативными нарушениями, и кардиалгический синдром с минимальными сопутствующими вегетативными расстройствами.

Кардиалгии в структуре выраженных проявлений вегетативной дистонии

Речь идет о наиболее часто встречающемся варианте болей в сердце, заключающемся в том, что сам феномен боли, будучи на какой-то период времени ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений (психовегетативный синдром), патогенетически связанных с болями в сердце. Умение врача «увидеть», помимо феномена кардиалгии, еще и закономерно сопровождающий ее психовегетативный синдром, а также умение провести структурный анализ этих проявлений позволяет проникнуть уже на клиническом этапе в патогенетическую сущность указанных расстройств для их адекватной оценки и терапии.

Анализ феномена болей в области сердца позволяет определить у больных различные их варианты с большим феноменологическим размахом по анализируемым критериям.

Локализация болей наиболее часто связана с зоной проекции на кожу верхушки сердца, с областью левого соска и прекордиальной области; в ряде случаев больной указывает одним пальцем на место болей. Боли могут располагаться также за грудиной. У одних больных наблюдается феномен «миграции» болей, у других боли имеют устойчивую локализацию.

Характер болевых ощущений также может колебаться в больших пределах и выражается наличием болей ноющего, колющего, покалывающего, давящего, жгучего, сжимающего, пульсирующего типа. Больные также указывают на пронизывающие тупые, щиплющие, режущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, находящиеся, по их реальной оценке, достаточно далеко от оценки собственно болевой. Так, например, ряд больных испытывают дискомфорт и неприятное ощущение «чувства сердца». Флюктуация широты диапазона ощущений может быть выражена в разной степени, в ряде случаев боли достаточно стереотипны.

Кардиологи выделяют пять типов кардиалгии у больных нейроциркуляторной дистонией: простая кардиалгия (ноющие, щемящие, прокалывающие боли), встречающиеся у 95 % больных; ангионевротические (сжимающие, давящие) боли, генез которых постулируется как связанные с расстройствами тонуса коронарных артерий (25%); кардиалгия вегетативного криза (приступообразные, давящие, ноющие, затяжные боли) (32%); симпаталгическая кардиалгия (19%); псевдостенокардия напряжения (20%).

Подобная рубрификация характера болей ориентирована на врачей-интернистов и построена по принципу феноменологической идентичности с известными кардиологическими (органическими) заболеваниями. С неврологических позиций выделенная «симпатическая кардиалгия» представляется достаточно спорной в связи с тем, что, согласно современным воззрениям, роль «симпаталгий», связанных с реальным вовлечением периферической вегетативной нервной системы, незначительна. Клиническое значение имеет степень яркости гипервентиляционных расстройств, которые часто являются непосредственной детерминантой в появлении боли. Течение болей чаще всего носит волнообразный характер. Для болей в рамках синдрома вегетативной дисфункции менее характерно их уменьшение под воздействием нитроглицерина и исчезновение при прекращении физической нагрузки (остановка при ходьбе и т. д.). Подобные явления характерны для болей при стенокардии. Кардиалгии дистонического генеза, как правило, редуцируются успешно приемом валидола и седативных средств.

Длительность болей в области сердца чаще всего достаточно продолжительная, хотя мимолетные, кратковременные боли также могут встречаться достаточно часто. Наиболее «тревожными» для врача являются боли приступообразного типа длительностью 3-5 мин, особенно располагающиеся за грудиной: они требуют исключения стенокардии. Кардиологической оценки требуют также затяжные боли, впервые возникающие у лиц старше 40-50 лет: необходимо исключение инфаркта миокарда.

Иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левое подреберье, под лопатку, подмышечную область - достаточно закономерная ситуация в случае рассматриваемых кардиалгии. При этом боли могут распространяться и в поясничную область, а также в правую половину грудной клетки. Нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть. Последний вариант иррадиации чаще наблюдается при болях стенокардического генеза. Давность кардиалгии, несомненно, играет важную роль в диагностике их генеза. Наличие болей в течение многих лет, чаще всего с юношеского возраста, у женщин повышает вероятность того, что боли в области сердца не связаны с органическими болезнями.

Важным и принципиальным вопросом является оценка вегетативного, а вернее, психовегетативного фона, на котором разыгрывается феномен в области сердца. Анализ имеющегося синдромального «окружения» кардиалгии позволяет, как было отмечено, уже на клиническом уровне строить реалистические диагностические гипотезы, что имеет большое значение с точки зрения и психологии, и деонтологии. Диагностическая ориентация исключительно на тот или иной параклинический метод исследования не является корректным подходом в этом вопросе.

Психические (эмоциональные, аффективные) нарушения у больных проявляются по-разному. Наиболее часто - это проявления тревожно-ипохондрического и фобического плана. Необходимо подчеркнуть, что наличие тревожных, панических проявлений у больных с болями в области сердца, установление особенностей их личности (чаще всего это невротические расстройства) - один из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у больных проявлений.

Позитивные критерии диагностики болевых феноменов в области сердца принципиально сходны с критериями, выделенными для диагностики феномена боли в области живота, поэтому они могут быть применены и в случае кардиалгии.

Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники. В этих ситуациях резкое усиление указанных проявлений выражается в возникновении страха смерти - составной части вегетативного криза.

Важной чертой эмоционального напряжения в этих ситуациях считают тесную связь с болевыми и вегетативными проявлениями. Как правило, больные в своих жалобах не выделяют тот или иной из имеющихся у них трех феноменов: боль, аффективные и вегетативные проявления. Чаще всего они строят свой ряд жалоб, где в одной и той же вербальной и смысловой плоскости располагаются ощущения разного типа. Поэтому умение почувствовать «удельный вес» этих трех разных по своей феноменологии субъективных проявлений, но объединенных едиными патогенетическими механизмами психовегетативного характера, - важный момент в клиническом анализе кардиалгии. Правда, восприятие своих симптомов как более или менее опасных для здоровья может существенно измениться даже после первой беседы с врачом, который может «нацелить» больного на феномен боли. Кроме того, из множества симптомов больной самостоятельно выделяет феномен боли в области сердца как соответствующий представлению о важности сердца как «центрального» органа.

Необходимо провести также анализ представлений больного о своем заболевании (внутренняя картина болезни). В ряде случаев определение степени «разработанности» внутренней картины болезни, степени ее фантастичности, мифологичности, соотношения представлений о своем страдании и степени их реализации в своем поведении позволяют установить причину тех или иных ощущений у больных, степень выраженности эндогенных механизмов в структуре афферентных нарушений, а также наметить проблемы и точки психологической коррекционной терапии.

Вегетативные расстройства являются облигатными в структуре анализируемого страдания. Они также должны быть предметом специального целенаправленного анализа. Важно отметить, что ядром вегетативных нарушений у больных с болями в области сердца считают проявление гипервентиляционного синдрома. Практически во всех публикациях, посвященных болям в области сердца, связанных с вегетативной дисфункцией, подчеркивается наличие дыхательных ощущений: нехватка воздуха, неудовлетворенность вдоха, ком в горле, непрохождение воздуха в легкие и т. д.

Дыхательные ощущения, будучи тонким индикатором тревожных нарушений, долгое время ошибочно расценивались врачами как связанные с изменениями со стороны сердца, указывающими на определенную степень сердечной недостаточности. Большинство больных (и, к сожалению, некоторые врачи) до сих пор глубоко в этом убеждены; естественно, это резко усиливает тревожно-фобические проявления, поддерживая, таким образом, высокий уровень психовегетативной напряженности - необходимое условие для персистенции болей в области сердца. Ввиду такой трактовки дыхательные ощущения, одышка всегда мыслились в контексте кардиальных проблем, начиная от исторической работы J. d'Acosta в ; 1871 г. и до наших дней.

Помимо расстройств дыхания, у больных с болями в области сердца встречаются и другие проявления, тесно связанные с гипервентиляцией: парестезии (онемение, покалывание, чувство ползания мурашек) в области дистальных отделов конечностей, в области лица (кончик носа, периоральная область, язык), изменения сознания (липотимии, обмороки), мышечные сведения в руках и ногах, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Все указанные и другие вегетативные нарушения могут носить перманентный и пароксизмальный характер. Последние встречаются наиболее часто.

Кардиалгический синдром у больных с невыраженными вегетативными расстройствами

Боли в сердце отличаются в этом случае некоторым своеобразием. Чаще всего они локализованы в области сердца в виде «пятачка», носят постоянный, монотонный характер. Детальный анализ феномена боли зачастую свидетельствует о том, что термин «боль» достаточно условен по отношению к тем ощущениям, которые испытывает больной. Речь скорее идет о синестопатических проявлениях в рамках ипохондрической фиксации на область сердца. Выявление у больного его представлений о болезни (внутренней картины болезни) обнаруживает, как правило, наличие разработанной концепции болезни, с трудом или вовсе не поддающейся психотерапевтической коррекции. Несмотря на то что чаще всего боль незначительная, пациент охвачен и озабочен своими ощущениями настолько, что грубо изменяются его поведение, образ жизни, теряется трудоспособность.

В литературе подобные явления получили название кардиофобического и кардиосинестопатического синдромов. Чаще всего в нашей практике подобные проявления встречались у молодых мужчин. Специальный анализ, как правило, позволяет установить ведущие психические эндогенные механизмы симптомообразования. Вегетативные нарушения мало представлены в клинических симптомах, за исключением тех случаев, когда фобические нарушения резко обостряются, приобретая характер паники, и проявляются в виде панической атаки.

Таким образом, боли в области сердца при вегетативной дистонии могут иметь достаточно широкий спектр клинических проявлений. При этом важен анализ не только феномена боли, но и того аффективного и вегетативного окружения и сопровождения, которые при этом наблюдаются.

Чаще всего речь идет о двух типах кардиалгии, сочетающихся у одного и того же больного, однако выделение ведущего типа имеет определенное клиническое значение.