Стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

В основе патогенеза стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза лежит антибактериальное свойство этого препарата, заключающееся в проникновении его внутрь микробной, а также и рецепторной клетки и связывании со специфическими белками-рецепторами их рибосом. Вследствие этого нарушается образование так называемого инициирующего вещества между РНК и рибосомой, в результате чего в клетке синтезируются неполноценные белки, что приводит к нарушению ее трофики, дегенерации и гибели. Интенсивность воздействия стрептомицина на микробную или рецепторную клетку зависит от концентрации препарата и длительности его применения.

К факторам, усиливающим действие стрептомицина на рецепторные клетки внутреннего уха, относятся:

• применяемая доза; как правило, вестибулярные и слуховые нарушения появляются после введения в организм 30-40 г стрептомицина и чаще - при превышении этого количества препарата; однако наблюдаются случаи, когда транзиторные кохлеовестибулярные нарушения возникают и при меньших дозах, например 3-4 г; имеет значение и дневная доза - при 1 г/сут кохлеовестибулярные нарушения возникают редко, при 2 г/сут - чаще, при 3 г/сут - еще чаще с более выраженной клинической картиной;
• пути введения; наибольший токсический эффект возникает при субокципитальном или интралюмбальном введении препарата, причем чаще, быстрее и с более выраженными и стойкими лабиринтными симптомами поражения рецепторов ВнУ возникает при первом способе; в одних случаях возникающая тугоухость при снижении дозы препарата, прекращении или изменении способа его введения приобретает обратное развитие, в других случаях наступает полная необратимая глухота;
• длительность применения; частота и глубина ототоксического эффекта стрептомицина находится в прямой зависимости от длительности его применения и числа повторных курсов, необходимость которых диктуется основным заболеванием;
• индивидуальная непереносимость; наблюдения показывают, что этот фактор имеет большое значение; у лиц, чувствительных к стрептомицину, лабиринтные расстройства могут возникать после применения 2-3 г препарата, у других введение 100 г и более не вызывает никаких лабиринтных нарушений;
• зависимость от сопутствующих заболеваний; более часто и злокачественно стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз проявляется при сопутствующей туберкулезной инфекции, остром или хроническом гнойном воспалении среднего уха, а также при туберкулезном менингите;
• возрастная зависимость; по некоторым наблюдениям, применение стрептомицина в детском возрасте менее часто вызывает стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз, чем его применение у взрослых.

Патологическая анатомия. Данные экспериментов на животных и аутопсии свидетельствуют о том, что при стрептомициновом токсико-дегенеративном лабиринтозе имеют место периферические рецепторные, корешковые и центральные морфологические изменения нервного аппарата слухового и вестибулярного анализаторов. Эти изменения касаются волосковых клеток СпО, пятен мешочков преддверия и ампулярных крист, нервных волокон преддверно-улиткового нерва, стволовых и подкорковых центров и корковых зон слухового и вестибулярного анализаторов. Патоморфологические изменения касаются также нерецепторных структур базилярной мембраны, элементов отолитового и ампулярного аппарата, сосудистой полоски улитки. Эти изменения вызывают нарушения трофики внутреннего уха, а также изменения деятельности локальной АПУД-системы, что в результате приводит к необратимым морфологическим изменениям в рецепторных и вспомогательных структурах ВнУ.

Симптомы стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза. Чаще всего стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз начинается с постепенного развития вестибулярных нарушений, которые могут длиться многие месяцы. При тотальном поражении одного из лабиринтов возникает резко выраженный меньероподобный синдром, проявляющийся головокружением, спонтанным нистагмом, нарушением статики и походки, тошнотой, рвотой, шумом в одном или в обоих ушах, тугоухостью.

Вестибулярные нарушения со временем проходят за счет центральной компенсации, в то время как нарушения слуха сохраняются стойко. Как правило, стрептомициновый токсико-дегенеративный лабиринтоз является процессом двусторонним, поэтому вестибулярные нарушения не столь акцентированы вниманием больного, как нарушения слуха. Обычно наибольшие нарушения последнего возникают на высокие частоты СЗ, группируясь вокруг частоты 4000 Гц. Наряду с вестибулярными и слуховыми симптомами возникают и расстройства зрения.

Вестибулярные нарушения отличаются несистемностью, о чем свидетельствуют нечеткие нарушения указательных и маршевых проб, спонтанный нистагм, как правило, отсутствует или возникает лишь в первые дни интоксикации. При исчезновении спонтанных вестибулярных реакций выявляется либо полное двустороннее выключение вестибулярного аппарата, либо, если удаются провокационные пробы, - симптом «утомления» Aubry: исчезновение вращательного или калорического нистагма после повторных провокационных проб.

Слуховые нарушения появляются в разные сроки, чаще всего через 1-2 мес после начала лечения, однако могут возникать значительно раньше или через 2-3 мес после прекращения лечения. Как правило, кохлеарные нарушения билатеральны и симметричны. ФУНГ постоянно присутствует, ушной шум, по данным разных авторов, наблюдается в 10-20% случаев.

Прогноз в отношении функций внутреннего уха определяется изложенными выше факторами риска. Вестибулярная функция постепенно нормализуется за счет сохранившихся рецепторов и центральной компенсации. Нарушения слуха, как правило, необратимы. Лишь в редких случаях он может восстановиться до нормального состояния, если лечение стрептомицином прекращено на самой ранней стадии стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза и при соответствующем медикаментозном лечении. При более выраженных степенях тугоухости остановить прогрессирование нарушения возможно лишь при немедленной отмене лечения стрептомицином и интенсивном медикаментозном лечении, в противном случае оно может прогрессировать и после прекращения приема препарата.

Лечение стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза. При лечении стрептомицином необходим контроль за слуховой и вестибулярной функциями. Появление шума в ушах, тугоухости и головокружения служит показанием к приостановке этого лечения и назначению комплексного лечения (пантокрин, пантогам, другие нейротропные препараты, антигипоксанты, глюкоза, аскорбиновая кислота, витамины группы В). При прогрессировании тугоухости возможно использование методов экстракорпоральной терапии (плазмаферез), а также ГБО. При необходимости возобновления лечения стрептомицином дозу его снижают до терапевтически эффективной и применяют его совместно с натрия пантотенатом, что снижает риск возникновения стрептомицинового токсико-дегенеративного лабиринтоза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],