Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Врожденные несращения неба: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Несращение нёба делят на сквозные, несквозные и скрытые, а также на одно- и двусторонние.
К сквозным относятся несращения всего нёба и альвеолярного отростка, к несквозным - несращения нёба, не сочетающиеся с несращением альвеолярного отростка, которые подразделяются на полные (дефект нёбного язычка, всего твердого нёба) и неполные, или частичные (дефект в пределах мягкого нёба).
Скрытые несращения представляют собой дефект сращения правой и левой половины костного или мышечного слоев нёба (при целостности слизистой оболочки); их еще называют подслизистыми несращениями.
Эта классификация довольно схематична и не базируется на детальном анализе и учете топографо-анатомических особенностей многочисленных вариантов дефектов нёба. Г. И. Семенченко, В. И. Вакуленко и Г. Г. Крыкляс (1967) предложили более подробную классификацию, которая предусматривает деление несращений верхней губы и лица на срединные, боковые, косые, поперечные. Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы, которых, в общей сложности, свыше 30. Эта классификация удобна для шифровки при статистической обработке материала о врожденных дефектах челюстно-лицевой области в целом. Что касается дефектов нёба, то их подразделяют на следующие группы: изолированные (не сочетающиеся с несрашением губы), которые, в свою очередь, делятся на полные, неполные, скрытые и комбинированные (сочетающиеся с несращением губы). Все эти дефекты делят на сквозные (одно- или двусторонние) и несквозные (одно- или двусторонние).
К сожалению, в этой классификации дефектов нёба учтены только три обстоятельства: наличие или отсутствие сочетания дефекта нёба с дефектом губы; протяженность дефекта в передне-заднем направлении; наличие или отсутствие скрытого несращения.
Приведенные классификации не отвечают, к сожалению, на ряд очень актуальных и интересующих хирургов вопросов, возникающих при планировании предстоящей операции или же в процессе ее выполнения:
- Можно ли устранить дефект альвеолярного отростка за счет выкраивания (у краев дефекта) двух слизисто-надкостничных лоскутов на ножке и образования из них дубликатуры?
- Можно ли устранить узкую щель между краями дефекта десны простым освежением их лишь в пределах эпителия?
- Есть ли условия для образования лоскутов (опрокидываемых эпителиальной поверхностью в полость носа) с целью закрытия переднего участка дефекта твердого нёба?
- Можно ли выкроить лоскуты из слизистой оболочки для эпителизации верхней поверхности твердого нёба на месте, где были образованы и сдвинуты назад слизисто-надкостничные лоскуты?
- Каковы взаимоотношения между краями дефекта твердого нёба и сошником и позволяют ли они воспользоваться слизистой оболочкой сошника в качестве дополнительного резерва пластического материала? И т. д. и т. п.
В связи с этим мы разработали (Ю. И. Вернадский, 1968) и используем в клинике детальную анатомо-хирургическую классификацию дефектов нёба, которая описана ниже в разделе о хирургическом лечении дефектов нёба. Она подчинена интересам точного планирования и осуществления оперативного вмешательства у каждого отдельного больного.
[Симптомы несращения нёба
Симптомы несращения нёба значительно варьирует в зависимости от того, является ли дефект нёба изолированным или сочетается с несращением губы.
Сопутствующие несращениям нёба общие, системные и локальные заболевания частично описаны выше.
Следует отметить, что, почти у половины детей и подростков даже с изолированными дефектами нёба определялись нарушения ЭКГ в виде синусовой тахикардии, синусовой аритмии, дистрофии миокарда, признаков блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка, экстрасистолии и т. д. Кроме того, у части больных на фоне изменений ЭКГ были обнаружены повышенные показатели ревмопроб и С-реактивного белка, а со стороны крови наблюдались эритропения, гемоглобинопения, уменьшение цветного показателя, лейкопения, эозинофилия либо эозинопения, лимфоцитофилия либо лимфоцитопения, моноцитофилия либо моноцитопения.
Неблагополучие общего статуса «практически здоровых» детей, направляемых педиатрами к нам в клинику на ураностафилопластику, выражалось в виде положительных реакций на С-реактивный белок, гипер-а1, и а2-глобулинемии на фоне гипоальбуминемии, «гипореактивного» типа кривой фракционной СОЭ, низких показателей моноцитарного сдвига и фагоцитарного числа и индекса,Э что вызывало необходимость отсрочки операции и проведения дополнительных лечебных мероприятий.
О нарушении иммунной системы детей с врожденными дефектами челюстно-лицевой области свидетельствует снижение у них количества катионного белка в лейкоцитах периферической крови и мазках-отпечатках со слизистой оболочки твердого нёба до 0.93+0.03 против 1.57+0.05 у здоровых детей.
Почти каждый врожденный дефект нёба характеризуется топографо-анатомическими нарушениями его костной основы и мягких тканей ротовой части глотки, перегородки носа, а иногда и всей верхней челюсти, верхней губы и носа. Выраженность этих анатомических нарушений зависит от степени передне-задней протяженности, глубины и ширины несращения.
Наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных с двусторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. Функциональные расстройства и косметические недостатки у таких больных обусловлены степенью тяжести анатомических нарушений. Так, при изолированном несращении только мягкого нёба внешне ребенок ничем не отличается от своих сверстников. Только позже (в школьном возрасте) могут быть обнаружены некоторое недоразвитие верхней челюсти и западение верхней губы. Однако даже при наличии только скрытого (подслизистого) несращения мягкого нёба ребенок обычно говорит невнятно, гнусавит.
При явном несращении мягкого нёба гнусавость еще более выражена. Объясняется это укорочением и функциональной неполноценностью мягкого нёба как клапана, разобщающего (при производстве соответствующих звуков) носовую часть глотки и ротовую часть либо полость рта, а также понижением слуха и грубыми зубо-челюстными деформациями.
По данным нашей клиники, все дети с дефектами нёба нуждаются в логопедической помощи либо по поводу резко выраженной невнятности речи с гнусавым оттенком, либо по поводу внятной, но гнусавой речи.
Питание детей в таких случаях обычно нарушается незначительно, так как многие из них, используя язык в качестве «обтуратора», приспосабливаются к своему дефекту и способны сосать грудь матери.
При наличии несращения твердого и мягкого нёба новорожденный также внешне ничем не отличается от нормально развитых детей. Однако в первые же часы его существования проявляются тяжелые функциональные расстройства: сосать грудь ребенок, как правило, не может, а воздушная струя, попадающая в полость носа, сразу же как бы проваливается в полость рта. Эти нарушения обусловлены невозможностью создания вакуума в полости рта ребенка.
Если несращение нёба сочетается с одно- или двусторонним несращением десны и губы, описанные признаки еще более выражены. Кроме того, при несращении губы ко всему этому присоединяется резкая обезображенность ребенка.
При телерентгенографическом обследовании детей с изолированными несращениями нёба и сочетающимися с одно- или двусторонними несращениями десны и губы были обнаружены общие изменения костей лица в виде ретроинклинации челюстей, смещения верхней челюсти кзади в сочетании с уменьшением длины верхней челюсти в сагиттальном направлении, недоразвития переднего отдела верхней челюсти.
Компенсаторное увеличение альвеолярного отростка нижней челюсти в области резцов не всегда восстанавливает артикулярную кривую в переднем отделе.
У большинства больных наблюдаются прямой прикус или обратное резцовое перекрытие вплоть до резкого смещения подбородка вперед по типу прогении за счет увеличения тела нижней челюсти, между постоянными зубами которой видны диастемы и тремы.
Вследствие отставания развития верхней челюсти при несращениях нёба, альвеолярного отростка и губы нередко отмечается уплощение средней трети лица, верхней губы, западение щек.
Наиболее выраженные деформации скелета бывают при двусторонних несращениях нёба, сочетающихся с несращениями альвеолярного отростка и губы, а именно: увеличение длины тела верхней челюсти по сравнению с длиной тела нижней челюсти за счет смешения межчелюстной кости вперед; увеличение и резкое выстояние вперед передней носовой ости: отклонение зубов вперед на межчелюстной кости; смещение основания перегородки носа кпереди; смещение нижне-боковых отделов грушевидной апертуры кзади по отношению к передней носовой ости: четко выраженное сужение верхней челюсти.
С первых дней жизни у ребенка с дефектом нёба развиваются катаральные изменения в носу, носовой части глотки и нижележащих дыхательных путях, что связано с попаданием в них пищевых частиц и нарушением дыхания. Иногда развиваются четко выраженный фарингит, евстахиит, бронхит или бронхопневмония.
В связи с нарушением питания и дыхания, возникновением у новорожденного хронических воспалительных процессов постепенно развивается общая дистрофия, а затем - рахит, диспепсия, диатез.
Смертность детей с врожденными дефектами нёба и лица достигает 20-30%, нередко они погибают вскоре после рождения.
Степень поражения слизистой оболочки носа у таких детей с возрастом значительно увеличивается. Наблюдения показали, что у всех детей в возрасте от года до 3 лет отмечается острый и хронический катаральный ринит, а к 6-летнему возрасту у 15% детей уже развивается хронический гипертрофический ринит.
Начиная с 3 лет у детей с врожденным несращением нёба и губы можно выявить грубые изменения со стороны верхних дыхательных путей в виде деформации носа, довольно часто - искривления перегородки носа, хронических гипертрофических ринитов, приводящих к резкой гипертрофии нижних носовых раковин и покрывающей их слизистой оболочки. Эти изменения почти у половины больных являются причиной затрудненного носового дыхания и не уменьшаются даже после пластики нёба. По имеющимся данным, гипертрофия носовых раковин начинается в возрасте 4-5 лет и к 6 годам достигает значительной степени.
Врожденные нарушения акта жевания, глотания, слюноотделения приводят к резкому увеличению высеваемости из полости рта, носа и зева патогенного стафилококка и энтерококков, а также к появлению необычных для данных областей микробных видов: эшерихий, бактерий протея, синегнойных палочек и др. Очевидно, этим можно объяснить то, что у больных с несращениями нёба часто воспаляются нёбные и увеличиваются носоглоточные миндалины, возникают фарингиты, нарушается вентиляция и проходимость евстахиевых труб, воспаляется среднее ухо, снижается слух в результате евстахиитов и отитов.
Пневматизация височных костей у больных с несращениями нёба обычно нарушается с обеих сторон.
Тяжелые нарушения отмечаются не только в области верхних дыхательных путей, но и всей дыхательной системы; вследствие этого уменьшается жизненная емкость легких и давление струи выдыхаемого воздуха, что особенно выражено при сквозных несращениях.
Недостаточность функции дыхательной системы обусловливает нарушение мимики во время разговора, появление привычных обезображивающих гримас. Дети с нарушением речи поздно поступают в школу и зачастую не оканчивают ее, вследствие чего недостаточно интеллектуально развиты.
Нарушения функций жевания, глотания, дыхания и речи пагубно сказываются на общем физическом развитии (отставание в росте и массе тела по сравнению со сверстниками) и состоянии (низкий уровень гемоглобина, диспепсии и др.).
Лечение несращений нёба
Лечение несращений нёба следует начинать сразу же после рождения ребенка. Заключается оно прежде всего в создании благоприятных условий для вскармливания ребенка и его дыхания, т. е. следует исключать попадание пищи изо рта в нос, а вдыхаемого через нос воздуха сразу же (без предварительного «подогрева» в носу) - в рот. Осуществляется это с помощью упоминавшейся выше преформированной нёбной пластинки либо обтуратора, который способствует разобщению полости рта и полости носа и носовой части глотки. Обтуратор должен быть плавающим; применять его желательно после хейлопластики в условиях родильного дома. Базисную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы, а остальную - из эластичной, что дает возможность при необходимости производить коррекцию обтуратора, используя стиракрил или другую быстротвердеющую пластмассу. Одним из показателей благотворного действия обтуратора служит тот факт, что в возрасте от 1 до 2 лет вес детей, пользовавшихся обтураторами, превышает иногда средний вес здоровых детей этого же возраста.
В случаях значительных трудностей или полной невозможности естественного вскармливания у новорожденных обтуратор нужно изготавливать в первые же часы их жизни в условиях родильного дома. Если же дефект нёба сочетается с несращением губы и ребенку произведена хеилопластика, рекомендуются следующие сроки изготовления обтуратора:
- При двустороннем несращении альвеолярного отростка и нёба, если хеилопластика произведена в первые двое суток, плавающий обтуратор изготавливают на 3-4-е сутки после снятия швов на губе.
- Если же ранняя хеилопластика произведена у ребенка с односторонним несращением альвеолярного отростка и нёба, обтурирование откладывают до 3-4 месяцев, так как до этого возраста плохо выражено дно нижнего носового хода, которое является фиксирующим пунктом для плавающего обтуратора при «сквозных» несращениях нёба.
При двусторонних несращениях нёба у детей раннего возраста фиксирующим пунктом является не дно носового хода, а весь дефект нёба в его переднем отделе, имеющий V-образную форму и обращенный вершиной кзади. Кроме того, дистальная часть обтуратора фиксируется несра-щенными половинками мягкого нёба, которые прилегают к его боковым поверхностям и препятствуют опусканию вниз. В определенной степени фактор адгезивности также обеспечивает фиксацию обтуратора.
- Если ребенку с несращением губы, альвеолярного отростка и нёба произведена хеилопластика в возрасте 6-8 месяцев, обтуратор изготавливают через две недели, когда происходит сближение краев несрашенного альвеолярного отростка.
- Если по тем или иным причинам хеилопластика в первые сутки не будет произведена, обтуратор изготавливают в первые же дни жизни ребенка.
В первые сутки после изготовления обтуратором нужно пользоваться, прошивая его толстой шелковой нитью; на вторые сутки нить можно оставлять только на ночь, а на третьи - извлечь совсем. У детей старше 3 лет можно рекомендовать применение обтуратора без нити.
По данным А. В. Крицкого (1970), для фиксации обтуратора можно использовать компенсаторную функциональную активность мышц глотки. Для этого автор сконструировал функциональный глоточный обтуратор, при пользовании которым носовая часть глотки в процессе речи и глотания закрывается за счет получения точного и плотного контакта между стенками глотки и неподвижной обтурирующей частью. Глоточную часть обтуратора автор изготавливает по функциональному оттиску, получаемому с помощью специальной термопластичной массы.
Сроки оперативного лечения несращений нёба
Вопрос о сроке операции решается авторами по-разному. Раньше большинство отечественных и зарубежных хирургов считало, что операцию при несращениях нёба следует производить в период формирования речи (в 2-4 года). Однако операции в раннем возрасте проводились, как правило, под наркозом и нередко сопровождались высокой летальностью, а потому операция откладывалась на долгие годы, иногда и вовсе не производилась.
В послевоенные годы в связи с улучшением оперативной техники и методов обезболивания летальность резко сократилась. Но наряду с этим с каждым годом все больше появляется сообщений о том, что операции в раннем возрасте влекут за собой развитие стойких анатомических деформаций. Большинство зарубежных авторов оптимальным сроком для операции считает возраст 4-6 лет.
По имеющимся данным, деформация верхней челюсти после раннего лечения сквозных несращений не столько связана с уранопластикой, сколько является результатом неправильной хей-лопластики.
Современные хирурги также расходятся во взглядах на сроки операций на нёбе. Так, А. А. Лимберг (1951) полагает, что при несращениях мягкого и частичных несращениях твердого нёба операция допустима в возрасте 5-6 лет, а при сквозных - в 9-10 лет.
Экспериментальными данными установлено, что задерживает развитие лицевого отдела черепа не только вмешательство на твердом нёбе, но и длительная тампонада окологлоточного пространства.
Изучая отдаленные результаты уранопластики, М. М. Ванкевич пришла к выводу, что степень деформации обычно пропорциональна величине несращения. Однако, как справедливо указывает М. Д. Дубов (1960), величина несращения - понятие не только количественное. Ведь форма несращения определяется не только его протяженностью, но и степенью развития нёбных пластинок, сошника и мышц мягкого нёба. Процесс формирования альвеолярного отростка и твердого нёба предшествует формированию мягкого нёба и заканчивается примерно на 2-4 недели раньше. Таким образом, по мнению М. Д. Дубова, возникновение сквозных несращений связано, очевидно, с более ранним и более интенсивным (чем при несквозных) воздействием вредных моментов на развивающийся плод. Следовательно, и степень нарушения роста кости верхней челюсти также различна.
А. Н. Губская (1975), основываясь на многочисленных клинико-анатомических исследованиях, рекомендует устранять изолированное несращение нёба в 4-5 лет, а сочетающееся с несращением альвеолярного отростка и губы - в более старшем возрасте. При этом автор справедливо подчеркивает, что необходимо различать врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные) дооперационные деформации челю-стно-лицевой области. Если первичные - результат нарушения развития плода, то вторичные - следствие функции мышц языка и мимических мышц, которые при своем сокращении способны искажать несросшиеся края дефекта челюсти и губы. Присоединяющиеся к этому послеоперационные деформации челюсти связаны с применением ранней хейлопластики по нерациональной методике, оставляющей грубые рубцы на губе.
Г. И. Семенченко и соавторы (1968-1995) также считают наиболее оптимальным для проведения операции возраст 4-5 лет, а при хорошем физическом развитии и отсутствии зубо-челюстных деформаций даже 3-3.5 года. Э. Н. Самар (1971) допускает возможность устранения несращения мягкого нёба в 1-2.5 года, а всех остальных видов несращений - в период от 2.5 до 4 лет; однако, ранние операции он, как и другие авторы, справедливо считает допустимыми только при условии возможности комплексного диспансерного наблюдения, профилактики и лечения возможных послеоперационных деформаций.
В связи с накоплением огромного фактического клинического и экспериментального материала и внедрения в практику комплексного диспансерного лечения больных с дефектами губы и нёба все чаще появляются сообщения о возможности сравнительно ранних операций (X. А. Бадалян, 1984 и др.), чтобы предупредить развитие вторичных деформаций всего лицевого скелета (под воздействием мышц языка) и ухудшение общего состояния ребенка, чтобы ускорить социальную реабилитацию ребенка и т. д.
Возраст ребенка не является единственным критерием для определения показаний к операции. Необходимо также учитывать степень его физического и психического (умственного) развития, тяжесть перенесенных заболеваний, характер и размеры дефекта. Много значат и социально-бытовые условия, взаимоотношения между родителями после рождения ребенка с дефектом, наличие возможности до операции оказать ребенку ортопедическую помощь (изготовить плавающий обтуратор) и провести полноценный курс логопедического обучения.
Исходя из данных литературы и многолетнего личного опыта, при определении срока операции по поводу несращений нёба мы считаем необходимым придерживаться следующей тактики: при изолированных несращениях мягкого нёба операция возможна в возрасте 1-2 лет, однако после операции ребенок обязательно должен пройти курс логопедического обучения и находиться под наблюдением стоматолога-ортодонта. При появлении первых признаков развивающейся деформации ортодонт обязан провести соответствующие профилактические мероприятия.
При наличии несращения всего твердого и мягкого нёба операцию следует производить в возрасте 2-3 лет, осуществляя после этого логопедическое обучение под наблюдением ортопеда-стоматолога. следящего за динамикой развития нёба и вносящего коррективы в обтуратор, надеваемый в перерывах между логопедическими уроками.
При дефектах всего нёба, альвеолярного отростка и губы операцию лучше отложить до 7-8 лет.
Однако каков бы ни был дефект, ребенка необходимо как можно раньше снабдить обтуратором; периодически его нужно менять в связи с ростом челюсти и прорезыванием зубов.
Курс логопедического обучения желательно начинать с раннего детского возраста, задолго до операции. Срок начала этого обучения определяется степенью психического развития ребенка, которая во многом зависит от родителей, воспитателей, членов семьи: они должны побуждать больного ребенка к словообразованию, вызывать, укреплять возможные и доступные звуковые сочетания, учить его звукоподражанию, показывать и отыскивать игрушку, какой-либо предмет, приучать к обозначению действий предметов, т. е. учить пониманию речи. Если с первых дней жизни ребенка с ним мало разговаривают, то развитие функции речи у него задерживается.
Подготовка больного к операции
Подготовка больного к операции должна начинаться заблаговременно и включать санацию полости рта, носовой части глотки, общеукрепляющее лечение, включая гельминтологическое.
Необходимо тщательно обследовать все органы и системы больного, чтобы определить, нет ли противопоказаний к операции; исследовать мазок из зева и носа на дифтерийные палочки и гемолитический стрептококк; определить чувствительность микрофлоры зева к антибиотикам.
Комплексное лабораторно-биохимическое изучение показателей крови (лейкоцитов, агрануло- и гранулоцитов) и перекисного окисления липидов до операции по поводу дефекта нёба позволяет определять степень риска послеоперационных осложнений, а этим самым и необходимость индивидуальной антиоксидантной коррекции иммунного статуса больного. Для интегральной модуляции иммунологического статуса больных с врожденными несращениями нёба рекомендуется предоперационная премедикация феназепамом в терапевтической дозировке.
Если планируется операция с пересечением сосудисто-нервных пучков нёба по Ю. И. Вернадскому, необходимо изготовить, припасовать и опробовать (в течение 3-4 дней) зашитно-тренировочную нёбную пластинку и устранить выявленные в ней недостатки," провести курс предоперационного логопедического обучения, который следует начинать со второго дня после поступления ребенка в клинику и проводить наряду со всеми другими предоперационными мероприятиями (это дает возможность значительно облегчить работу логопеда в послеоперационном периоде).
Если есть возможность, это обучение в клинике перед операцией должно быть продолжением обучения, давно начатого в домашних условиях или в детском саду.
Методы хирургического лечения несращений нёба
Исходя из самой простой (недетализированной) классификации дефектов нёба, М. Д. Дубов (1960) рекомендует два варианта операции;
- радикальную уранопластику по А. А. Лимбергу (при сквозных дефектах);
- ту же операцию, но дополненную лоскутом по М. Д. Дубову (при несквозных дефектах). Операция (ураностафилопластика) включает в себя создание анатомической целостности твердого и мягкого нёба, а также восстановление его функциональной активности. Название операции происходит от греческих слов «uranos» - нёбо и «staphyle» - «язычок мягкого нёба».
Метод радикальной ураиостафилопластикн по А. А. Лимбергу
Операция по этой методике включает следующие этапы (рис. 139):
- Освежение краев дефекта путем иссечения полоски слизистой оболочки и рассечения надкостницы.
- Образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом нёбе по Лангенбеку-II. П. Львову.
- Выведение сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий (по П. П. Львову или А. А. Лимбергу).
- Боковые разрезы по крыло-челюстным складкам слизистой оболочки до язычной поверхности альвеолярного отростка у последнего большого коренного зуба нижней челюсти (по Халле - Эрнсту) и мезофарингоконстрикция.
- Интерламинарная остеотомия (по А. А. Лимбергу).
- Освежение краев дефекта в области мягкого нёба путем их расслоения или иссечения полоски слизистой оболочки.
- Сшивание половинок мягкого нёба трехрядным швом (слизистую оболочку со стороны носа, мышцы мягкого нёба, слизистую оболочку со стороны полости рта).
- Сшивание лоскутов в пределах твердого нёба двухрядным швом.
- Тампонада окологлоточных ниш и покрытие всего нёба йодоформным тампоном.
- Наложение защитной нёбной пластинки и прикрепление ее к головной повязке.
Для облегчения выведения сосудисто-нервных пучков (по Л. Л. Львову) и интерламинарной остеотомии (по А. А. Лимбергу) рекомендуют пользоваться двумя инструментами: костными щипцами-кусачками и щипцами-кусачками для радикальной уранопластики.
Э. С. Тихонов (1983) предложил для этого специальное долото, применение которого исключает возможность травмирования сосудисто-нервного пучка, выводимого из большого нёбного отверстия.
Описанную методику операции, лаже осуществленную самыми современными инструментами, называть радикальной можно лишь сугубо условно, так как она далеко не всегда обеспечивает радикальное (одноэтапное) устранение несращения. Во-первых, при несращении всего нёба и альвеолярного отростка эта методика предусматривает закрытие дефекта в переднем его отделе лишь в процессе второго этапа операции. В связи с этим М Д. Дубов, В. И. Заусаев, Б. Д. Кабаков и другие авторы, дополняя «радикальную» операцию А. А. Лимберга, предложили специальные приемы для устранения дефекта и в переднем отделе, добиваясь тем самым одномоментности операции.
Во-вторых, при средних и очень больших размерах дефекта в среднем и заднем отделах нёба выведенные (по П. П. Львову или А. А. Лимбергу) из отверстий сосудисто-нервные пучки не позволяют сблизить нёбные лоскуты без натяжения. Этим обусловливается нередко наблюдаемое расхождение швов на границе твердого и мягкого нёба. Малоэффективным оказалось также предложение некоторых авторов вытягивать сосудисто-нервные пучки из костного отверстия.
Для уменьшения сковывающего влияния выведенных сосудисто-нервных пучков на слизисто-надкостничные лоскуты иногда рекомендуют резекцию не только края большого нёбного отверстия, но и задней стенки крыло-нёбного канала. Однако столь грубые и травматичные разрушения костной основы твердого нёба обычно себя не оправдывают, поэтому их следует избегать.
В-третьих, даже при условии одноэтапного устранения всего дефекта нёба в послеоперационном периоде почти постоянно наблюдается уменьшение длины мягкого нёба, что приводит к неполноценности его как клапана, а отсюда - к неполноценности речи.
Основными причинами послеоперационного укорочения восстановленного (по А. А. Лимбергу) мягкого нёба и связанного с этим снижения функционального результата операции являются:
- возвращение отщепленной (во время операции) медиальной пластинки крыловидного отростка в прежнее положение, что подтверждено экспериментальными исследованиями;
- рубцевание поверхности мягкого нёба, обращенной в носовую часть глотки;
- образование грубых рубцовых стяжений в окологлоточных нишах, чему в значительной мере способствует тампонада их йодоформной марлей, а также неизбежное расслоение того конца медиальной крыловидной мышцы, которым она прикрепляется к крыловидному отростку.
Ведь во время расщепления пластинок крыло видного отростка автоматически расщепляется и место прикрепления к нему дноименной мышцы.
В-четвертых, операция по А. А. Лимбергу нередко оставляет после себя грубые и мощные рубцы на обращенной в носовую часть глотки слизистой оболочке мягкого нёба, а также окологлоточных нишах, что ведет иногда к образованию контрактуры нижней челюсти и требует еще одного этапа хирургического вмешательства (например, пластики слизистой оболочки встречными треугольными лоскутами).
Ураностафилопластику можно считать радикальной лишь в том случае, когда она производится в один этап и обязательно дает стойкие анатомические и функциональные результаты (т. е. нормализацию речи, приема пищи и дыхания). Всякая повторная операция на нёбе свидетельствует о ее нерадикальности или, как правило, о неудачном первичном вмешательстве. Не следует заведомо оставлять дефекты в переднем отделе твердого нёба, надеясь закрыть их при повторной операции, так как это всегда трудно сделать из-за рубцовых изменений тканей. Нельзя также обрекать больного на пожизненное пользование обтурирующими протезами. Неоправданно применение филатовского стебля в дошкольном возрасте при первичной пластике нёба.
Методы радикальной (одноэтапной) ураностафилопластики по Ю. И. Вернадскому
Залогом эффективности ураностафилопластики в анатомическом и функциональном отношениях является соблюдение следующих требований: индивидуализация оперативного вмешательства; использование всего ресурса пластического материала; полное и беспрепятственное сближение несращенных половин мягкого нёба и смещение его назад до задней стенки глотки. Поэтому при проведении ураностафилопластики нужно учитывать все анатомо-хирургические особенности дефекта нёба у каждого конкретно взятого больного.
Особенности каждого варианта операции описаны ниже. Перечислим те общие манипуляции, которые являются обязательными для всех вариантов операции.
- Преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и малых нёбных отверстий, если их нужно вывести из костного кольца - большого нёбного отверстия. Необходимость в этом возникает практически у всех детей после 10-12 лет, подростков и взрослых больных, не оперированных своевременно (в 1-8 лет) по той или иной причине. У них всегда наблюдается в той или иной мере выраженное недоразвитие нёба, при котором следует значительно сместить слизисто-надкостничные лоскуты твердого нёба либо половин мягкого нёба кнут-ри и, в различной степени, - кзади, чтобы удлинить мягкое нёбо или сузить зев, или же приподнять свод мягкого нёба. Возможность преднамеренного пересечения этих сосудисто-нервных пучков обоснована наличием сосудистых анастомозов между разветвлениями восходящей и нисходящей нёбных артерий.
- Одномоментное устранение всего дефекта даже при «сквозном» дефекте нёба; передний отдел дефекта твердого нёба закрывают за счет двух так называемых «передне-нёбных» лоскутов, опрокинутых в нос, или одним лоскутом по методам М. Д. Дубова, В. И. Заусаева или Б. Д. Кабакова.
- Образование дубликатуры слизистой оболочки на границе мягкого и твердого нёба и в дистальном отделе дефекта твердого нёба за счет одного или двух лоскутов слизистой оболочки дна полости носа. Благодаря наличию этих лоскутов, которые называем «задне-нёбными», можно предупредить грубое рубцевание носовой поверхности смещенных назад и сшитых между собой слизисто-надкостничных лоскутов и мягкого нёба.
- Завершение интерламинарной остеотомии по А. А. Лимбергу (если она производится) введением клина (из губчатой алло- или ксенохладокости) между расщепленными пластинками крыловидного отростка, что придает им устойчивое положение и стимулирует образование между ними костного регенерата, укрепляющего пластинки в разведенном положении. Кроме того, это препятствует возвращению внутренней пластинки в исходное положение и тем самым сведению к нулю достигнутого хирургом сужения зева и удлинения мягкого нёба.
Некоторые авторы вместо хладокости применяют (с той же целью) аутотрансплантат из задних отделов края твердого нёба, получаемый при резекции кости в области края большого нёбного отверстия, чем увеличивают травматичность и продолжительность операции.
- Осуществление мезофарингоконстрикции без вертикальных разрезов Эрнста. Подход к окологлоточному пространству осуществляем «скрыто» - через два горизонтальных разреза слизистой оболочки (один за крайним верхним, другой - за крайним нижним зубом).
Если у больного резко расширена ротовая часть глотки или же требуется значительное перемещение внутрь недоразвитых половин несращенного мягкого нёба, горизонтальный разрез позади крайнего верхнего зуба продолжают на верхнюю переходную складку и выкраивают здесь треугольный лоскут по В. И. Титареву; разрез позади крайнего нижнего зуба продолжают на нижнюю переходную складку и выкраивают треугольный лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской. Между этими разрезами отсепаровывают слизистую оболочку и из нее образуют мостовидный лоскут, используя для этого Т-образно изогнутое лезвие скальпеля. Приподняв мостовидный лоскут слизистой оболочки, несколько оттеснив его вниз, расслаивают окологлоточные ткани ножницами Купера или специальным распатором и заполняют окологлоточные ниши мотками кетгута (обработанного кипячением) или тонкими полосками консервированной оболочки семенника быка. После этого укладывают лоскут обратно и ушивают рану по линии двух указанных горизонтальных разрезов.
Благодаря образованию упомянутых двух треугольных лоскутов, перемещающихся внутрь (вместе с соответствующей перемещенной половиной мягкого нёба), в значительной мере обеспечивается беспрепятственное сближение и сшивание недоразвитых половин мягкого нёба (без натяжения в швах).
- Тампонада окологлоточных раневых ниш кетгутом и глухое ушивание раны в ретромолярных участках избавляют больных от мучительных перевязок, угрозы интоксикации йодоформом и аллергических реакций на него, предупреждает образование рубцов на слизистой оболочке и развитие контрактуры нижней челюсти. Кроме того, данные клинических и экспериментально-морфологических исследований, проведенных нашими сотрудниками, позволяют сделать вывод, что тампонада межпластиночных щелей (образовавшихся в результате расщепления пластинок крыловидного отростка) и окологлоточных ниш медленно рассасывающимся материалом и ушивание их «наглухо» (насколько это возможно) изолируют огромные раневые поверхности (находящиеся в непосредственной близости к основанию черепа и глубоким слоям шеи) от беспрерывного контакта с микрофлорой полости рта, пищевыми массами, слюной, с марлевыми тампонами (пропитанными к тому же протоплазматическим ядом - йодоформом), которые способны вызвать грубое рубцевание в боковых отделах глотки и тем самым свести к нулю достигнутые хирургом результаты мезофарингоконстрикции и ретротранспозиции мягкого нёба. Некоторые авторы для тампонады окологлоточных ниш используют брефопласт.
- Хирургическое лечение по любому из нижеперечисленных вариантов, являясь одноэтапным, не предусматривает каких-либо предварительных (подготовительных) или дополнительных (корригирующих), заранее планируемых вмешательств на нёбе; необходимость в них после операции возникает либо в результате неумелых действий хирурга, либо расхождения швов из-за того, что хирург не учел «скрытые» общесоматические противопоказания к операции, выявляемые лишь при углубленном обследовании пациента, которого участковый педиатр или терапевт счел практически здоровым и без всяких сомнений направил на такую тяжелую операцию, как ураностафилопластика.
- Для предупреждения развития значительной реакции тканей вокруг шовного канала все поверхностные швы на слизистую оболочку в области твердого нёба и в ретромолярных областях накладывают из тонкой (0.15 мм) мягкой и наиболее эластичной пластмассовой нити (полипропилена, силена, нейлона), а в области мягкого нёба - из тонкого кетгута.
- При значительном увеличении (по сравнению с нормой) поперечных размеров среднего отдела глотки и ширины дефекта производится интерламинарная остеотомия, а в окологлоточные ниши вводятся один или два мотка кетгута или белочная оболочка семенника быка.
Если общее состояние ребенка и местные условия (правильное соотношение фрагментов челюстей, благоприятный индекс несращения) позволяют провести раннюю ураностафилопластику, то в этих случаях желательно провести одновременно и хейлопластику, что вдвое сокращает количество оперативных вмешательств, и обеспечивает выраженный экономический эффект, раннюю медицинскую и социальную реабилитацию пациента; вместе с этим требуется особенно бдительная внимательность ортодонта и своевременная коррекция соотношений между челюстями.
В тех случаях, когда оперируем ребенка по поводу дефекта нёба в более старшем возрасте при, как правило, значительном расширении ротовой части глотки, обязательно формируем на щеке (около крайних зубов у верхнего свода преддверия рта) треугольный лоскут слизистой оболочки по В. И. Титареву и перемещаем его в рану в области задне-бокового отдела твердого нёба. В нижнем своде преддверия рта позади крайнего нижнего зуба выкраиваем лоскут по Г. П. Михайлик-Бернадской и перемещаем его внутрь, закрывая нижне-внутреннюю часть раны.
По окончании операции закрываем линию швов йодоформно-марлевыми тампонами (полосками) или пенопластом только в пределах твердого нёба; защитная пластинка не имеет хвостовой части, благодаря чему швы на мягком нёбе остаются неприкрытыми и возможность раздражения корня языка пластинкой исключается.
В случаях, когда операция производится у детей раннего возраста или при плохой фиксации защитной нёбной пластинки, слизисто-надкостничные лоскуты фиксируем к твердому нёбу полимерным адгезивом КЛ-3. Преимущества такого способа заключаются в следующем:
- ребенок избегает неприятных ощущений, связанных со снятием оттиска с верхней челюсти;
- на 2-3 дня сокращается предоперационный период за счет времени, необходимого для изготовления защитной нёбной пластинки и ношения ее в предоперационном периоде с целью адаптации к ней;
- отпадает необходимость использования йодоформных тампонов, вызывающих иногда у детей аллергическую реакцию;
- значительно упрощается уход за послеоперационной раной;
- образовавшаяся (после рет-ротранспозиции нёба) рана в переднем отделе, заживая вторичным натяжением под полимерной пленкой, покрывается нежной пластичной рубцовой тканью; это предупреждает развитие грубых рубцов, деформирующих верхнюю челюсть;
- экономится время врача и зубного техника, а также необходимые материалы для изготовления защитной нёбной пластинки.
В ее основу положены следующие очень существенные критерии, которые хирург должен учитывать при планировании и осуществлении операции в каждом конкретном случае:
- Имеется ли одно- или двустороннее несращение альвеолярного отростка?
- Каково расстояние между краями дефекта в области десны (альвеолярного отростка) и передней трети твердого нёба?
- Симметрично ли расположены правая и левая щели при двустороннем дефекте альвеолярного отростка?
- Каково соотношение краев дефекта твердого нёба с сошником?
- Можно ли выкроить лоскуты из слизистой оболочки дна полости носа?
- Какова степень недоразвития мягкого нёба и расширения ротовой части глотки (мезофарингса)?
- Насколько велика передне-задняя протяженность дефекта?
- Есть ли скрытое несращение твердого, мягкого нёба или нёбного язычка?
- Каково соотношение между скрытой и явной частями несращения?
В соответствии с этими критериями мы разделили все виды несращений нёба на пять основных топографо-анатомических классов:
- I - односторонние явные несрашения альвеолярного отростка, тканей десны и всего нёба;
- II - двусторонние явные несращения альвеолярного отростка и всего нёба;
- III - явные несращения всего мягкого нёба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего или части твердого нёба;
- IV - явные или скрытые несращения только мягкого нёба;
- V - все остальные несращения, т. е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые - подслизистые), которые сочетаются или не сочетаются с несращением губ, щек, лба или подбородка.
Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающийся той или иной особенностью.
Первые четыре класса включают наиболее часто встречающиеся дефекты нёба. Число сочетающихся особенностей в различных отделах дефекта в действительности значительно большее.
Охарактеризуем подробно подклассы первых четырех классов дефектов и особенности операций, обусловленные топографо-анатомическим строением каждого дефекта.
/ класс. Одностороннее несращение альвеолярного отростка, тканей десны, всего твердого и мягкого нёба.
Подкласс 1/1. В переднем отделе края дефекта достаточно отдалены друг от друга, что позволяет выкроить два слизисто-надкостничных лоскута, называемых передненёбными, в пределах десны и передней трети твердого нёба и опрокинуть их на 180° эпителиальной поверхностью в полость носа. Сошник не сращен с краями дефекта на всем своем протяжении, что дает возможность выкроить из слизистой оболочки дна полости носа два симметричных, одинаковых по длине так называемых задненёбных лоскута и затем сшить их друг с другом. Если небольшая ширина дефекта не позволяет опрокинуть в нос два передненёбных лоскута, следует выкроить один лоскут по методу В. И. Заусаева или Б. Д. Кабакова.
Предложен новый, так называемый «способ щадящей хейлоураностафилопластики» при дефектах, относящихся к 1/1 подклассу. Основные его этапы: выкраивают, отсепаровывают и опрокидывают основные и дополнительные слизисто-надкостничные лоскуты, выводят сосудисто-нервные пучки, исходящие из больших нёбных отверстий, снимают сухожилие m.tensor veli palatini с гамулюса, освобождают мобилизованный лоскут на нёбе от заднего края твердого нёба и внутренней поверхности медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости.
Лоскуты отделяют от слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого нёба. Разрезы слизистой оболочки в ретромолярных пространствах продлевают за альвеолярный отросток, рассекают подслизистый слой на этом участке и обнажают крючок крыловидного отростка, от которого лоскут отделяют в слое межфасииального пространства, не изменяя места прикрепления глоточно-нёбной мышцы. Мобильность лоскутов обеспечивают за счет отделения тканей от внутренней поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости до нижнего полюса, где прикрепляется глоточно-нёбная мышца. Производят освежение краев несращения и послойное наложение швов кетгутом и полиамидной нитью, после чего на сшитые лоскуты и горизонтальные пластинки нёбной кости накладывают полимерный клей КЛ-3. Раны в крыло-челюстных пространствах ушивают кетгутом с учетом ретротранспозиции нёба. Дефект в переднем отделе нёба закрывают с помощью либо взаимоопрокидывающихся на 180° лоскутов, либо лоскутов М. Д. Дубова, Б. Д. Кабакова, либо лоскута на ножке со стороны слизистой оболочки верхней губы.
Подкласс 1/2 отличается от первого тем, что сошник на всем своем протяжении сращен с одним из краев дефекта, что дает возможность выкроить в области дна полости носа один достаточно длинный, а второй очень короткий задненёбный лоскут. На сошнике можно выкроить средненёбный лоскут и подшить его к упомянутому длинному задненёбному лоскуту.
При проведении ураностафилопластики у детей с односторонними сквозными несращениями нёба Л. В. Харьковым отмечено, что некоторые элементы этой операции нуждаются в совершенствовании. Во-первых, при проведении ураностафилопластики (при дефектах 1/2 подкласса) выкраивают два основных слизисто-над-костничных лоскута, которые всегда неодинаковые по величине и находятся на разных по площади и форме фрагментах челюстей: малый фрагмент всегда недоразвит, короче по длине, в то время как большой фрагмент «вывернут» в противоположную сторону от несращения и находится значительно дистальнее средней линии. Во-вторых, основные нёбные слизисто-надкостничные лоскуты, будучи смещенными после ретротранспозиции и фиксированными к кости, оголяют боковые отделы твердого нёба, в которых рана всегда заживает вторичным натяжением.
Анализ данных литературы и проведенные Л. В. Харьковым экспериментальные, клинические исследования показали, что в случаях выведения сосудисто-нервных пучков из больших нёбных отверстий по П. П. Львову рубцевание боковых отделов на нёбе является одной из основных причин развития деформации в послеоперационном периоде. В-третьих, наиболее частым местом образования послеоперационных дефектов нёба является граница твердого и мягкого нёба, где лоскуты испытывают наибольшее натяжение, и, кроме того, место над областью несращения, где нет никакой подлежащей ткани.
По наблюдениям Л. В. Харькова, описанная методика обладает следующими преимуществами:
- благодаря выкраиванию и отсепаровке только одного слизисто-надкостничного лоскута на твердом нёбе вдвое сокращается продолжительность операции и исключается грубая травматизация недоразвитого малого фрагмента нёба, что благоприятно сказывается на его дальнейшем развитии;
- максимальное натяжение лоскутов на границе твердого и мягкого нёба устраняется полностью либо нивелируется путем рассредоточения линии швов с помощью двух взаимоперемещаемых треугольников, что позволяет в значительной степени предупредить возникновение послеоперационных или так называемых «вторичных» дефектов нёба на этом участке;
- симметричность тканей мягкого нёба по длине достигается за счет освобождения тканей мягкого нёба на малом фрагменте от заднего края твердого нёба через косой разрез на границе твердого и мягкого нёба;
- благоприятному заживлению ран на нёбе в области переднего и среднего отделов дефекта способствует то, что линия швов располагается на костной основе, а не на середине дефекта нёба, то есть между полостями рта и носа;
- за счет перемещения лоскута слизистой оболочки на ножке со шеки с основанием в крыло-челюстном пространстве, где (по данным термовизиографии) определяется участок наиболее интенсивного кровообращения, значительно уменьшается зона заживления ран вторичным натяжением в области основания альвеолярного отростка, что исключает образование грубых рубцов.
Перечисленные факторы способствуют правильному и раннему формированию купола нёба, ускорению нормализации функции твердой и мягкой частей нёба, предупреждению послеоперационного недоразвития верхней челюсти и, как следствие, неправильного соотношения зубов верхней и нижней челюстей.
С 1983 г. Л. В. Харьков применяет новую методику ураностафилопластики при односторонних сквозных несращениях нёба, относящихся к 1/2 подклассу. По этой методике дефект твердого нёба ликвидируется сошниковым лоскутом. Операция предусматривает последовательное выполнение следующих этапов:
- выкраивание и отсепаровка слизисто-надкостничного лоскута на сошнике с основанием на большем фрагменте; при этом размеры лоскута должны превышать размеры дефекта твердого нёба;
- рассечение слизистой оболочки до кости на малом фрагменте параллельно краю дефекта твердого нёба с отступлением от него на 3-4 мм; при этом узкую полоску отсепаровывают книзу - она будет прикрывать линию швов со стороны полости носа, а мягкие ткани противоположной стороны будут сшиваться с сошниковым лоскутом;
- сшивание сошникового лоскута с приподнятым краем мягких тканей на противоположной стороне по всему краю дефекта нёба;
- в нижнем полюсе сошникового фрагмента выкраивают и опрокидывают на 180° «подкладочный» лоскут, который сшивают в одной плоскости с сошниковым;
- на границе твердого и мягкого нёба выкраивают и отсепаровывают два угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого нёба, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного отростка основной кости;
- освежают края несращения в области мягкого нёба и язычка;
- послойно накладывают швы в области язычка, мягкого нёба, сошникового лоскута и на границе мягкого и твердого нёба
Послеоперационный период
В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим.
Операции по поводу врожденных несращений в челюстно-лицевой области вносят существенные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под местной анестезией; они проявляются как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производится под наркозом, наибольшие сдвиги отмечаются в первые сутки после операции. В послеоперационном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческие сдвиги, связанные с операцией, как правило, выравниваются не позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системе дыхания обычно затягивается до двух недель. Изучение эритропоэтической функции в связи с операционной кровопотереи показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроцитов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в организме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедлено и требует специальной терапии. Поэтому автор считает, что переливание крови с превышением теряемого объема - для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых - до 20-30% объема кровопотери - служит эффективным средством восполнения запасов железа в организме больного. Восполнение кровопотери и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организму этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предупреждению острой послеоперационной дыхательной недостаточности.
Наблюдения убеждают:
- возмещение операционной и послеоперационной кровопотери должно осуществляться не по принципу «объем на объем», а до нормализации центральной и периферической гемодинамики;
- применение дроперидола и ксантинола позволяет исключить рвоту и икоту, устранить психоэмоциональную нестабильность пациентов и создать хорошие условия в области раны для ее благоприятного исхода;
- весьма целесообразно в раннем послеоперационном периоде после ураностафилопластики применять парентеральное питание, включающее в себя белковые препараты в сочетании с раствором глюкозы (обеспечивающей энергетические потребности организма), а также гормонами, витаминами и инсулином, регулирующими обмен веществ и повышающими усвояемость вводимых белковых гидролизатов. При этом способе питания создается покой оперированному нёбу, устраняется болевой фактор, связанный с приемом пищи, рана не инфицируется пищей, создается возможность проводить полноценное питание и тем самым способствовать быстрейшей нормализации обменных процессов, нормальному течению послеоперационного периода. Если защитная нёбная пластинка плохо фиксируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеюшей пластмассы. К фиксации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало).
После операции под эндотрахеальным наркозом или под местным потенцированным обезболиванием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухаживает.
При затруднении носового дыхания применяют воздуховод или резиновую трубку диаметром 5-6 мм (М. Д. Дубов рекомендует выступающий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки).
В течение нескольких часов и даже первых суток после операции изо рта и носа может выделяться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками.
Вечером в день операции, при желании больного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 0.5-1 стакана).
В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием наркотических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней отеком глотки, нёба, зева). Как показали клинические исследования, в связи с травмой, вынужденным «оборонительным» голоданием и недостаточностью кормления с ложки или через поильник в организме оперированного ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня альбуминов и повышение а1- и а2-глобулинов), a также нарушаются азотистый баланс и водно-электролитный обмен. Поэтому в течение первых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции. Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированными (кисели, каши, бульоны, соки, чай с лимоном, сырые яйца и т. п.). Подробная характеристика диет для питания через зонд представлена ниже.
Если после операции возникло обильное кровотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и перевязать его. Тугую тампонаду под защитной пластинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутривенно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.
Во время перевязки меняют тампоны, обильно пропитавшиеся кровью. Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водорода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгустки крови и слизи. После удаления пены марлевыми шариками нёбо покрывают свежими йодоформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку.
В течение 7-10 дней после операции целесообразно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора.
При высокой температуре тела (39-40°С) назначают жаропонижающие средства.
Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром калия перманганата и удаляя с нёба налет (слущившиеся эпителиальные клетки, пища, экссудат).
Пациенты детского возраста жалуются на боль при глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при необходимости назначают анальгетики.
Швы снимают на 10-12-й день после операции. К этому времени они частично прорезаются и отпадают.
Ближайшие анатомические исходы хирургического лечения
Анатомический исход операции на нёбе определяется полноценностью предоперационной подготовки, выбором необходимого варианта операции, оперативной техникой хирурга, послеоперационным лечением и уходом за больным, а также поведением самого больного.
При оценке результатов операции авторы обычно не учитывают преднамеренно оставленные дефекты в переднем отделе нёба. Но даже без их учета число случаев расхождения швов после операции и возникновения послеоперационных дефектов колеблется от 4 до 50%. По имеющимся данным, среди осложнений первичной уранопластики чаще всего наблюдаются разрыв всего нёбного язычка или его перфорация, перфорация свода нёба, отторжение фарингеального лоскута и др.
По нашему мнению, во-первых, в число неудачных операций необходимо включать и все те случаи, при которых возникает необходимость повторного закрытия преднамеренно оставляемого дефекта в переднем отделе несращения. Во-вторых, мы считаем совершенно недопустимым оценивать непосредственный анатомический исход операции без учета вида (протяженности) щелинного дефекта.
По данным нашей клиники, благоприятные анатомические исходы операций по методу Ю. И. Вернадского наблюдались в 93-100% случаев, что обусловлено следующими факторами: индивидуализацией оперативного вмешательства для каждого больного; вполне достаточной ретро-транспозицией и мезофарингоконстрикцией, обеспечиваемой пересечением сосудисто-нервных пучков и широкой отслойкой мостовид-ных ретромолярных лоскутов; одномоментнос-тью и радикальностью операции по любому из основных ее вариантов; бережным отношением к основным слизисто-надкостничным лоскутам, которые удерживают шелковыми «держалками» и не травмируют пинцетами. Следует избегать наложения очень частых и тугих швов, так как это может привести к некрозу тканей по линии швов, где кровеносная сеть и без того развита недостаточно.
В послеоперационном периоде благоприятному исходу способствуют такие факторы, как правильное положение лоскутов, обеспечение им покоя при помощи хорошо подогнанной (до операции) защитной нёбной пластинки. Следует равномерно, не туго (рыхло) укладывать на оперированное нёбо йодоформно-марлевые тампоны. В случаях заболевания ребенка после операции какой-нибудь острой инфекционной болезнью (скарлатина, корь, грипп, ангина) может наступить полное расхождение швов. Это осложнение свидетельствует о недостаточном предоперационном обследовании ребенка.
Отдаленные анатомические результаты операций
Изучение отдаленных анатомических результатов операций у больных, подвергавшихся хирургическому лечению по методикам Ю. И. Вернадского и Л. В. Харькова, показывает, что благодаря созданию дубликатуры слизистой оболочки в задней трети твердого нёба и на его границе с мягким нёбом, тампонаде окологлоточных ниш биологическим (рассасывающимся) материалом, введению ксенохладокости между пластинками крыловидных отростков, а также ушиванию окологлоточных ран наглухо и отсутствию традиционного вертикального рассечения слизистой оболочки в ретромолярной области (по методу Ганцера) и другим особенностям применяемых методик удается достичь высокой функциональной дееспособности мягкого нёба. Это обусловлено тем, что нёбо или совсем не укорачивается в процессе заживления раны или укорачивается незначительно.
Экспериментально-морфологические данные свидетельствуют о том, что введение в межпластиночное пространство алло- или ксенокости дает более стойкий результат интерламинарной остеотомии, чем введение между пластинками йодоформной марли. Постепенно рассасываясь, интерпонированная алло- или ксенокость замещается вновь образуемой костной тканью, которая прочно фиксирует смещенную внутрь пластинку в заданном ей (при операции) положении. Заполнение окологлоточных ниш биологическим рассасывающимся материалом (мотками кетгута) обеспечивает менее грубое рубцевание раны, чем под прикрытием йодоформных тампонов. Этим объясняется более стойкий анатомический результат операции (длинное мягкое нёбо, суженный до нормы зев), что, в свою очередь, определяет и более высокий функциональный исход лечения, т. е. больной четко произносит все звуки. В значительной мере способствуют этому также формирование нёба (сначала по стенсовому, а затем пластмассовому выступу, наслаиваемому на защитную нёбную пластинку) и логопедическое обучение больного до и после хирургического лечения.
Отдаленные функциональные (речевые) результаты уранопластики и ураностафилопластики
К сожалению, общепринятые критерии для оценки произношения после ураностафилопластики отсутствуют. С целью объективизации оценки функционального эффекта пластики нёба применяют метод спектрального анализа речи.
Четкость речи обусловливается не только анатомической результативностью операции, но и многими другими факторами (наличием или отсутствием у больного слуха, зубо-челюстными деформациями или укорочением уздечки языка; логопедическим обучением и ЛФК и др.); поэтому судить об эффективности собственно операций по качеству речи можно только при сопоставлении всех других факторов, влияющих на функцию речи.
Согласно данным различных авторов, у большинства больных после ураностафилопластики по методикам Ю. И. Вернадского речь значительно улучшалась (в среднем у 70-80%). Лишь у небольшой группы больных в результате значительного исходного укорочения мягкого нёба после операции произношение улучшалось ненамного.
Как показали результаты спирометрии, проведенной после 6 месяцев занятий ЛФК, у большинства детей, оперированных по поводу сквозных несращений нёба, потеря воздуха через нос при выдохе отсутствует или существенно уменьшается, а у оперированных по поводу изолированных дефектов мягкого нёба утечка воздуха вообще отсутствует.
Для оценки функционального состояния тканей нёба во время операции и прогнозирования исхода хирургического лечения используется способ учета величин теплового потока в тканях нёба. Этот способ, в отличие от общепринятых реографических, прост в осуществлении, не требует значительных затрат времени и дорогостоящей аппаратуры, применим на всех этапах операции и в послеоперационном периоде, благодаря чему его можно использовать у больных различного возраста.
Для повышения результативности операций в смысле восстановления речи необходимо устранять сопутствующие дефекты челюстно-лицевой области - укороченность уздечки языка, отсутствие зубов, особенно передних, рубцовую деформацию и укорочение губ, рубцовые синехии в носу и т. п.
Для уменьшения количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений рекомендуется еще до операции осуществлять им-мунокорригирующую терапию и назначать антибиотики, сульфаниламидные препараты, фуразолидон после операции. Нормализации состава микрофлоры полости рта, зева и носовой части глотки также способствует иммунизация стафилококковым анатоксином.