Левый блок ножки пучка Гиса в 5 раз повышает риск сердечной недостаточности

Новая работа в JAMA Network Open показала: даже если сердце структурно «здорово» (нормальная фракция выброса и нет диагнозов сердечной недостаточности), случайно выявленная на ЭКГ левосторонняя блокада ножки пучка Гиса (LBBB) у людей 65+ связана с кратно более высоким риском развития сердечной недостаточности и заметным падением насосной функции в ближайшие годы. Это сдвигает LBBB из разряда «возрастной особенности» в маркёр повышенного риска, который стоит брать на карандаш для наблюдения и профилактики.

Фон исследования

LBBB - нарушение внутрижелудочковой проводимости, при котором возбуждение левого желудочка запаздывает, из-за чего сокращения становятся несинхронными. Такая электромеханическая диссинхрония снижает эффективность работы ЛЖ и со временем может вести к ремоделированию миокарда и падению фракции выброса. Частота LBBB растёт с возрастом и нередко сочетается с другой сердечной патологией, но встречается и как «случайная» находка на ЭКГ.

В клинических рекомендациях LBBB играет ключевую роль как критерий отбора для кардиоресинхронизирующей терапии (CRT) у пациентов с симптомной ХСН и сниженной ФВ (обычно ≤35%) - при широком QRS и типичной LBBB CRT улучшает симптомы и прогноз. Однако для людей с нормальной ФВ и без установленной ХСН долго оставался вопрос: является ли LBBB безобидным маркёром или сигналом будущих проблем.

Ранние когорты и обзоры давали неоднозначные ответы: часть работ намекала, что асимптомная LBBB повышает риск последующей ХСН и кардиоваскулярной смертности, другие - что глобальная смертность не всегда возрастает. В последние годы обсуждается концепция «кардиомиопатии, ассоциированной с LBBB», потенциально обратимой при физиологической стимуляции проводящей системы, но популяционных данных у лиц без исходной ХСН было мало. Отсюда и интерес к крупным долгосрочным когортам, способным оценить именно долгосрочный риск ХСН у пожилых людей с нормальной ФВ.

Новая публикация в JAMA Network Open закрывает часть этого пробела: на материалах Cardiovascular Health Study у людей ≥65 лет с структурно нормальным сердцем показано, что базовая LBBB связана с более высоким риском ХСН и снижением ФВ в динамике - при том, что общей смертности это, похоже, не касается. Практический вывод не в том, чтобы срочно лечить «ОДНУ ЭКГ», а в том, что пожилой пациент с LBBB заслуживает более внимательного наблюдения (ЭХОКГ в динамике, контроль факторов риска) и раннего реагирования на первые признаки ХСН.

Как проводилось исследование

Авторы использовали данные Cardiovascular Health Study - многоцентровой популяционной когорты США (4 площадки; старт 1989-1990). В анализ включили 4541 участника в возрасте ≥65 лет с нормальной фракцией выброса левого желудочка и без истории сердечной недостаточности на исходном визите. Наличие LBBB подтверждали по стандартной 12-отведённой ЭКГ. За медиану 14,6 года наблюдения (IQR 8,4-18,3) фиксировали новые случаи сердечной недостаточности, 5-летнюю динамику фракции выброса, госпитализации по поводу HFpEF/HFrEF и общую смертность; связи оценивали в многовариантных моделях (Кокс для исходов-времени и логистическая регрессия для падения ФВ).

Что нашли (цифры, которые нельзя игнорировать)

В исходной выборке LBBB имели 44 человека (≈1,0%). За период наблюдения 29,1% участников перенесли сердечную недостаточность. Ключевые ассоциации для LBBB по сравнению с отсутствием блокады:

• Инцидентная сердечная недостаточность: скорректированное отношение рисков HR 4,98 (95% ДИ 2,18-11,39; P < 0,001).
• Снижение фракции выброса за 5 лет: отношение шансов OR 4,73 (95% ДИ 1,70-13,70; P = 0,003).
• Общая смертность: статистически значимого роста не показано (HR 1,39; 95% ДИ 0,99-1,94; P = 0,05) - на границе значимости.

Авторы подчёркивают, что изучали именно людей с структурно нормальным сердцем (подтверждение по визуализирующим методам и нормальной ФВ), то есть LBBB здесь выступает не просто «спутником» явной патологии, а самостоятельным фактором риска ухудшения функции ЛЖ и HF.

Почему это может происходить

Левосторонняя блокада нарушает синхронность сокращений - возникает механическая диссинхрония, повышается посленагрузка отдельных сегментов, формируются асимметрическая гипертрофия и дилатация. Со временем это может тянуть за собой падение фракции выброса и клинические проявления сердечной недостаточности. Ряд работ раньше намекал на этот механизм у пациентов уже с ХСН; новое исследование добавляет популяционные данные у людей без исходной ХСН.

Что это значит для практики (врачи и пациенты)

- Не проходите мимо LBBB у пожилого пациента даже при «нормальном УЗИ». Это сигнал к продуманному мониторингу.
- Как действовать на приёме:

• пересмотреть кардиориск-профиль (АД, гликемия, липиды, курение, ожирение);
• договориться о динамическом наблюдении (ЭХОКГ/оценка ФВ во времени, симптомы одышки/отёков, толерантность к нагрузке);
• просветить пациента по ранним признакам ХСН и тактике при их появлении.

- Поводы для более пристального контроля: сопутствующая гипертония, диабет, ишемическая болезнь, повторная госпитализация по сердечным причинам в анамнезе - всё, что может ускорять декомпенсацию. (Это общий клинический принцип, согласующийся с данными когорты.)

Сильные стороны и ограничения

- Плюсы:

• большая популяционная когорта пожилых, длинное наблюдение;
• строгие критерии «структурно нормального сердца» на старте;
• многоисходная статистика (HF, падение ФВ, смертность).

- Минусы:

• наблюдательный дизайн (ассоциации ≠ причинность у каждого пациента);
• небольшая доля LBBB (≈1%), что расширяет доверительные интервалы;
• данные эпохи CHS требуют валидации в современных когортах и у младших возрастов.

Кому особенно полезно знать об этом

• Врачам первичного звена и кардиологам - чтобы не недооценивать «тихие» ЭКГ-находки у пациентов старшего возраста.
• Пациентам 65+ и их семьям - чтобы понимать: LBBB на ЭКГ - это не повод паниковать, но весомая причина чаще наблюдаться и тщательнее управлять факторами риска.
• Организаторам здравоохранения - для настройки маршрутов диспансерного наблюдения с учётом «немых» маркёров риска.

Источник: рецензируемая статья JAMA Network Open (август 2025): «Left Bundle Branch Block as a Risk Factor for Heart Failure». doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.25801