Общий анализ крови: что действительно важно, а что мешает врачу (и пугает пациента)

Идея статьи из JAMA Network Open проста и смела: в бланке ОАК сегодня слишком много лишнего. Это загромождает электронную карту, плодит «ложные тревоги» для пациентов и отвлекает врачей от того, что реально влияет на решение.

Фон

Почему вообще трогать “обычный” ОАК/СВС?
Complete Blood Count (CBC, общий анализ крови) - самый массовый лабораторный тест в стационарах и амбулаторной практике. Его заказывают «на входе», в динамике, при выписке - итого сотни миллионов отчётов в год. Любая мелочь в том, как этот отчёт выглядит, масштабируется на всю систему: влияет на время врача, на принятие решений и на тревожность пациента.

Что попадает в отчёт - и почему этого так много
Исторически CBC - это «ядро» из трёх блоков:

• Эритроциты и гемоглобин (RBC, Hgb, Hct и производные MCV/MCH/MCHC, RDW),
• Лейкоциты (WBC) с дифференциалом - в относительных (%) и/или абсолютных значениях,
• Тромбоциты (PLT) и их индексы (например, MPV).

Современные гематологические анализаторы автоматически считают ещё десятки производных и «расширенных» метрик (незрелые гранулоциты, NRBC, ретикулоциты и т. п.). Технически их «дёшево» вывести в отчёт - вот откуда берётся «зоопарк» строк, далеко не все из которых действительно меняют клинические решения в общей медицине.

Почему разнообразие форматов - проблема, а не просто эстетика

• Когнитивная нагрузка и «флажки». Избыточные и неоднозначные поля повышают количество «звёздочек» вне референсов, создают ложные поводы для действий и консультаций.
• Время в ЭМК. Врач тратит минуты на прокрутку, сопоставление сокращений и референсов, что на уровне отделения превращается в часы.
• Пациентские порталы. После внедрения политики «мгновенной выдачи результатов» пациент часто видит отчёт раньше врача. Пестрота показателей и «флажков» усиливает тревогу и поток сообщений «это опасно?».
• Интероперабельность. Разные больницы, разные ЛИС/ЭМК и вендоры анализаторов = разные наборы полей и обозначений. Это мешает сопоставлять данные между учреждениями и мешает клинической логике (например, где-то показывают только проценты лейкоформулы без абсолютов, где-то - наоборот).

Откуда взялась такая вариабельность

• Наследие приборов. Вендоры выводят полный набор, поддерживаемый конкретной моделью; ЛИС часто «зеркалит» всё, что пришло.
• Шаблоны заказа и «по умолчанию». Когда CBC включают в стандартные «пакеты», в отчёт подтягиваются все доступные поля.
• Отсутствие единого стандарта отображения. Есть стандарты измерения и кодировки (LOINC и т. п.), но нет общенационального консенсуса, что именно показывать в выписке при рутинных сценариях.

Почему речь не о “урезать всем всё”, а о фокусе
Идея «сфокусированного CBC» - отделить ядро, влияющее на решения в общей практике (Hb, Hct, RBC-индексы, PLT, WBC с абсолютным дифференциалом), от добавок, которые нужны нишево (гематология, онко, интенсивная терапия) или по показаниям. Это:

• уменьшит шум и ложные «флажки» в общей медицине,
• ускорит просмотр выписок и межбольничный обмен,
• при необходимости позволит в один клик раскрыть расширенные параметры.

Где тонко: риски чрезмерного упрощения

• В некоторых клинических ситуациях «второстепенные» поля (напр., NRBC, IG, MPV) бывают полезны. Поэтому лучше не удалять их навсегда, а скрывать по умолчанию с возможностью показа по клику или по триггерам (подозрение на сепсис, цитопении и т. п.).
• Педиатрия и гематология живут другими референсами и наборами - там потребуется отдельный профиль.

Чего ожидают от исследований такого типа

• Карта реальной вариабельности по стране: сколько полей в отчётах, где «выпадают» базовые вещи (например, абсолюты дифференциала), где, наоборот, перегруз.
• Повестка для клиник и ИТ: редизайн шаблонов CBC в ЭМК/ЛИС, унификация сокращений, «профили» под сценарии (профосмотр, приёмное, стационар, гематология).
• Метрики эффекта: меньше «ложных» обращений в портале, меньше повторных анализов «на всякий случай», меньше времени на просмотр выписки - без потери диагностической чувствительности.

Итог контекста
CBC - инструмент с колоссальной полезностью и… с накопившимся «визуальным техническим долгом». Фокус - не «урезание ради урезания», а доведение отчёта до клинической задачи: короткое ядро для большинства сценариев, расширение - по показаниям; единые обозначения; приоритет абсолютных значений там, где это снижает ошибки интерпретации. Это классический случай, когда дизайн отчёта - тоже часть доказательной медицины.

Что именно сделали

Команда Майо-клиники выгрузила из межбольничного обмена Epic Care Everywhere наборы показателей CBC, которые реально попадают в выписки, и сравнила их между академическими и обычными больницами за 2020-2023 годы. Это не про «нормы» и не про приборы - а именно про то, что врач и пациент видят в отчёте.

Главные цифры

• В анализе - 139 больниц из 102 городов, 43 штатов; медиана количества пунктов в отчёте - 21 (диапазон 12-24). Разницы между академическими и обычными стационарами почти нет.
• Каждая пятая больница показывала <20 значений; 12% - максимум 24.
• Существенная доля учреждений вообще не выводила некоторые привычные строки:
  • % формулы лейкоцитов - не было у 9%;
  • средний объём тромбоцитов (MPV) - у 21%.
    Зато абсолютные NRBC (нуклеированные эритроциты) и незрелые гранулоциты появились в отчётах 26% и 58% больниц соответственно - хотя клиническая ценность их рутинного показа спорная.

Почему это важно

Авторы напоминают: CBC - один из самых частых тестов в США (сотни миллионов в год). Врачи и так тратят массу времени на разбор ЭМК, а с «мгновенной выдачей результатов» пациентам (требование закона 21st Century Cures) поток портальных сообщений вырос - нередко до того, как врач посмотрит анализ. Лишние или дублирующие строки в отчёте → больше кликов, больше тревоги, больше выгорания.

Что предлагают эксперты

В приглашённом комментарии гематологи У. Р. Барак и М. А. Лихтман призывают разделить CBC на «ядро» и «добавки» - оставить действительно влияющие на решения показатели и убрать «отвлекающие». Это развитие их прежней концепции «сфокусированного CBC» с несколькими готовыми профилями для разных задач (профосмотр, острая помощь, гематология). Идея простая: меньше колонок - больше пользы.

Что это значит на практике

• Для клиник и ЛИС/ЭМК. Есть «быстрое» поле для улучшений: шаблоны CBC по показаниям, скрытие второстепенных или производных метрик по умолчанию, единый набор обозначений. Это сократит «визуальный мусор» и время на просмотр результатов.
• Для врачей. Отталкиваться от клинического вопроса: при профосмотре - «узкий» CBC; при остром воспалении - подключать дифференцировку; в гематологии - расширять осознанно. Меньше полей - меньше ложных «флажков».
• Для пациентов. Не паниковать из-за непонятных строк и «звёздочек» в портале. Перечень полей зависит от больницы и не всегда отражает необходимость для вашего случая. Обсуждайте итоги с врачом.

Ограничения исследования

Это срез из одной экосистемы обмена (Epic Care Everywhere): локальные отчёты могли отличаться от «межбольничного» вида; работа не оценивала исходы (повлияет ли «урезание» на диагностику/ошибки) и не разбирала разногласия по референсным интервалам. Но сигнал о перегруженности отчётов - убедительный и воспроизводимый на уровне страны.

И что дальше

Авторы прямо пишут о большой возможности для упрощения и стандартизации CBC: меньше полей, ясные профили под задачу, единая логика отображения. Это может уменьшить шум в ЭМК, сэкономить время, снизить тревожность пациентов и поддержать врачей в условиях перегрузки. Следующий шаг - пилоты по редизайну отчётов и оценка влияния на клинические решения и коммуникацию с пациентами.

Источник:

• Go L.T. и соавт. «Variation in Complete Blood Count Reports Across US Hospitals», JAMA Network Open, 5 июня 2025 (open access, PMCID: PMC12142446). 
• Burack W.R., Lichtman M.A. «The Complete Blood Count-Time to Assess What Is Impactful and What Is Distracting», JAMA Network Open, 2 июня 2025 (invited commentary). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.14055