Парацетамол при беременности и риск нейроразвитийных расстройств у детей

В журнале Environmental Health (14 августа 2025) вышло систематическое ревью по строгому протоколу Navigation Guide: авторы оценили связь пренатального применения парацетамола (ацетаминофена) с неврoразвитием детей. Из 46 отобранных исследований большинство показали положительную ассоциацию с риском СДВГ, РАС и др. НРР (нейроразвитийных расстройств); причём более качественные работы чаще находили связь. Метанализ не проводили из-за гетерогенности, но общий вывод - данные согласуются с повышенным риском и требуют ограничительного подхода к приёму во время беременности (минимальная эффективная доза, кратчайший курс, по медицинским показаниям).

Фон

Почему вообще спорят о парацетамоле при беременности?
Парацетамол (ацетаминофен, APAP) - самый распространённый обезболивающий и жаропонижающий препарат у беременных; им пользуются очень многие женщины по всему миру. При этом часть эпидемиологических работ уже много лет находит связь между пренатальным приёмом APAP и повышенным риском нейроразвитийных расстройств у детей (прежде всего СДВГ и РАС), а часть - такой связи не подтверждает. Поэтому вопрос стоит между рисками нелечёной боли/лихорадки и гипотетическими рисками препарата, что требует взвешенной, прозрачной оценки совокупности доказательств.

Что показывали ключевые наблюдательные исследования?

• Ряд крупных когортных проектов сообщал об ассоциации между приёмом APAP во время беременности и повышенным риском поведенческих проблем/СДВГ у детей (классический пример - JAMA Pediatrics, 2014). Позже биомаркерные исследования связали уровни метаболитов APAP в пуповинной крови с риском СДВГ и РАС по принципу «доза-ответ». Эти работы усилили внимание к теме, поскольку меньше зависят от ошибки воспоминаний.
• В то же время аналитики с контролем по братьям/сёстрам (sibling-control, 2024) не нашли связи между пренатальным применением APAP и риском СДВГ/РАС/интеллектуальной недостаточности, указав на возможную роль семейного конфаундинга (генетика, среда, причины приёма препарата). Это подчёркивает, что результаты зависят от дизайна и контроля смешивающих факторов.

Возможные механизмы (почему такое вообще возможно?)
APAP свободно проходит через плаценту и гематоэнцефалический барьер; во время беременности меняется его метаболизм, что теоретически может повлиять на уязвимость плода. Обсуждаются пути через эндокринные эффекты, окислительный стресс и воздействие на плацентарные трофобласты; доклинические модели дают для этого биологическую правдоподобность.

Почему важно, как именно суммировать доказательства
Методология Navigation Guide (перенос «правил» доказательной медицины в экологическую/репродуктивную эпидемиологию) задаёт предрегистрацию протокола, систематический поиск, строгую оценку риска систематических ошибок и отделение научной части от ценностей/предпочтений. Это снижает произвол «нарративных» обзоров и делает выводы более воспроизводимыми.

Что добавляет новое ревью в Environmental Health (2025)
Авторы провели систематический поиск (февраль 2025), включили 46 оригинальных исследований и, из-за выраженной гетерогенности, выполнили качественный синтез без метаанализа. Итог: совокупная картина консистентна с повышенным риском нейроразвитийных нарушений у детей при пренатальном применении APAP, причём работы более высокого качества чаще выявляли связь. На практике рекомендована позиция предосторожности: использовать парацетамол только по показаниям, минимальной эффективной дозой и кратчайшим курсом.

Как это сочетается с клиническими рекомендациями?
Профсообщества (например, ACOG) подчёркивают отсутствие доказанной причинно-следственной связи при «разумном» применении APAP и по-прежнему считают его предпочтительным анальгетиком/антипиретиком у беременных - на фоне информированного выбора и консультации с врачом. Согласованная позиция на сегодня: не самолечиться, но и не терпеть опасную лихорадку/боль; при необходимости - коротко и в минимальной дозе.

Вывод контекста
Поле остаётся спорным: есть сигналы из биомаркерных и когортных исследований в пользу ассоциации, есть «нуль» при строгом контроле семейных факторов. Новое систематическое ревью по Navigation Guide аккуратно формулирует вывод: осторожность уместна уже сейчас, параллельно нужны многоцентровые проспективные когорты с точным измерением доз/длительности и биомаркеров, а также дизайны, минимизирующие конфаундинг по показанию.

Что именно сделали

Исследователи провели поисково-скрининговую воронку (PubMed до 25.02.2025 + верификация в Web of Science/Google Scholar), включили только оригинальные наблюдательные исследования у людей по экспозиции «парацетамол во время беременности → нейроразвитие ребёнка». Качество и риск систематических ошибок оценивали по шкале Navigation Guide/GRADE (ослепление, измерение экспозиции/исходов, конфаундинг, селективная отчётность и др.). Из-за разнородности дизайнов и метрик авторы провели качественный синтез вместо метанализа.

Ключевые результаты

• 46 исследований вошли в итоговую выборку; из них 27 сообщили о значимой положительной связи (больше НРР у детей при пренатальном приёме парацетамола), 9 - о нулевой, 4 - о отрицательной (защитной) связи.
• Предиктор качества: по оценке авторов, высококачественные работы чаще показывали связь, чем исследования с бо́льшим риском систематических ошибок (например, ретроспективные опросы после постановки диагноза у ребёнка подвержены recall bias).
• Итог ревью: совокупность данных консистентна с ассоциацией «парацетамол при беременности → ↑ риск НРР у потомства» (в т.ч. СДВГ и РАС). Авторы предлагают немедленные практические шаги по информированию беременных: использовать препарат только по показаниям, в минимальной дозе и кратчайшим курсом.

Почему это важно

Парацетамол - самый часто используемый безрецептурный анальгетик/жаропонижающий во время беременности (>50-60% беременных сообщают о приёме). На фоне давних успокаивающих формулировок о «безопасности» беременные и врачи получают противоречивые сигналы. Новая оценка по Navigation Guide - это прозрачная, структурированная рамка для наблюдательных данных, которая добавляет веса осторожной позиции: принцип осторожности до появления окончательной причинно-следственной ясности.

Контекст: почему мнения расходятся

• В 2021 году группа экспертов призвала к предосторожности в отношении парацетамола при беременности (минимальные дозы/сроки, по показаниям).
• Профсообщества, включая ACOG, в ответ подчеркивали отсутствие доказанной причинно-следственной связи при «разумном» использовании и не меняли клинические рекомендации, указывая на риски альтернатив (лихорадка, боль).
• Добавим, что отдельные крупные когорты и анализы по братьям/сёстрам давали и нуль-результаты, что поднимает вопрос о конфаундинге по показанию (например, сама причина приёма - инфекция/лихорадка). Это ещё одна причина, почему авторам текущего ревью важна оценка качества и триангуляция разных типов исследований.

Что это значит на практике

• Не самолечение. Любое лекарство при беременности - после консультации.
• Если парацетамол действительно нужен по показаниям (лихорадка, сильная боль), придерживайтесь принципов минимальной эффективной дозы и кратчайшего курса. Это согласуется и с позициями «предосторожности», и с действующими рекомендациями.
• При хронических болях/повторных головных болях обсудите немедикаментозные стратегии и альтернативы с акушером-гинекологом.

Ограничения

Это систематическое ревью наблюдательных работ: оно усиливает доказательную консистентность, но не доказывает причинность. Авторы сознательно отказались от метанализа из-за гетерогенности экспозиции/исходов и различий в контроле конфаундеров; финальный вывод опирается на качественную оценку и риск смещения. Нужны проспективные когорты с биомаркерами, лучшее измерение доз/продолжительности, а также аналитические дизайны, уменьшающие смешение по показанию.

Источник: Prada D., Ritz B., Bauer A.Z., Baccarelli A.A. и соавт. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology, Environmental Health, 14 августа 2025 (open access). doi.org/10.1186/s12940-025-01208-0