Дыхательная недостаточность - Обзор информации

Синдром дыхательной недостаточности может осложнять течение большинства острых и хронических заболеваний органов дыхания и служит одной из основных причин повторных госпитализаций, снижения трудоспособности, физической активности в быту и преждевременной смерти больных. В то же время следует иметь в виду, что дыхательная недостаточность нередко встречается в практике работы анестезиологов, реаниматологов, невропатологов, травматологов, хирургов и врачей других специальностей, что объясняется многообразием ее причин, далеко не всегда связанных с патологией органов дыхания.

Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо это достигается ненормальной работой аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

Нормальная функция дыхания обеспечивается: центральной регуляцией центром дыхания (раздражитель углекислота); состоянием проводниковой системы импульсов по передним корешкам спинного мозга; состоянием проводимости на уровне нервно-мышечного синапса и мышечных медиаторов; состоянием и функцией реберного каркаса; изменениями функционального состояния плевральной полости, диафрагмы, легких, проходимости воздухоносных путей; состоянием вдыхаемой газовой смеси. Большое значение в развитии дыхательной недостаточности принадлежит состоянию сердечной деятельности и кровотока в малом круге кровообращения.

При патологических состояниях на этих уровнях нормальный газовый состав крови может длительное время поддерживаться напряжением компенсаторных механизмов: увеличение частоты и глубины дыхания, учащение сердечных сокращений и скорости кровотока, усиление работы почек по выведению кислых продуктов обмена, увеличение - кислородной емкости крови другие с формированием скрытой дыхательной недостаточности. При декомпенсации развивается выраженная картина дыхательной недостаточности с развитием гипоксического синдрома.

Дыхательная недостаточность классифицируется многими системами, но единой международной пока нет.

С практической точки зрения наиболее приемлема классификация Б.Е. Вотчала (1972). По генезу различается: центрогенная дыхательная недостаточность (при поражении центра дыхания); нервно-мышечная (при поражении проводниковых путей, и мышц); торакодиафрагмальная (при поражении реберного каркаса или нарушении, функции диафрагмы); бронхолегочная – обструктивная дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением проходимости воздухоносных путей (бронхоспазм, воспаления, инородные тела, опухоли, асфиксия и др.), рестриктивная, вызванная патологией альвеол (воспаление, альвеолярный отек или опухоль и др.) или сдавленней легкого, плевральным выпотом, диффузионная , развивающееся при патологии микроциркуляции в легких или разрушении сурфактанта. По течению дыхательная недостаточность может быть острой (ОДН) и хронической (ХДН). По тяжести она может быть компенсированной, со снижением парциального давления кислорода в артериальной крови до 80 мм рт. ст.; субкомпенсированной - до 60 мм рт. ст.; декомпенсированной со снижением РаО2 ниже 60 мм рт. ст. и развитием гипоксического синдрома.

Диагностируется хроническая дыхательная недостаточность терапевтами, если причиной не является хирургическая торакальная патология, обычно это доброкачественные или злокачественные опухоли. Иногда хирургу приходится определять тяжесть заболевания. По Б.Е:. Вотчала различают 4 степени:

• I - одышка при беге и быстром подъеме по лестнице;
• II -одышка при обычных нагрузках в повседневной жизни (умеренная ходьба, уборка и др.);
• III - одышка при малых нагрузках (одевание, умывание);
• IV - одышка в покое.

Многие пульмонологи и терапевты используют так называемую «бытовую» классификацию тяжести хронической дыхательной недостаточности - появление одышки при умеренном подъеме по лестнице:

• I степень - одышка на уровне третьего этажа;
• II степень - на уровне второго этажа;
• III степень – на уровне первого этажа.

Острая дыхательная недостаточность различного генеза может встретиться в практике любого хирурга. Центрогенная острая дыхательная недостаточность отмечается при черепно-мозговой травме, синдроме компрессии мозга, воспалениях, отравлениях. Нервно-мышечная форма чаще бывает при травмах шейного отдела позвоночника и повреждениях спинного мозга, редко при миастении, сирингомиелии, ботулизме, столбняке. Торакодиафрагмальная (париетальная) острая дыхательная недостаточность характерна для переломов ребер, особенно с нарушением каркасности грудной клетки, диафрагмальных грыж, релаксации диафрагмы, сдавления диафрагмы раздутыми петлями кишечника.

Бронхолегочная острая дыхательная недостаточность наиболее частая в практике хирургов. Рестриктивная форма чаще всего отмечается при пневмотораксе, плевритах, гемотораксе, альвеолярном раке, пневмониях, абсцессах и гангрене легких и других заболеваниях паренхиматозной части легочного плаща. Кроме клинической картины острой дыхательной недостаточности для выявления причины выполняют рентгенографию легких. Другие исследования проводятся по показаниям уже торакальными хирургами.

Обструктивная дыхательная недостаточность может встречаться при бронхоспазме, западении языка, пороках развития бронхиального дерева (дивертикулы, пролапс трахеи), опухолях бронхов, фибринозно-язвенных и адгезивных бронхитах. Редко, но встречается асфиксия. Наружная; асфиксия развивается при удушении. В хирургической практике может иметь место регургитация (синдром Менделъсона) из-за поступления в воздухоносные пути рвотных касс, крови (гемоаспирация) или обильное выделение бронхиального секрета, закрывающего просвет бронхов (ателектаз). Могут иметь место инородные тела и ожоги, но это отмечается очень редко, так как легкие защищаются рефлекторным спазмом голосовых связок. Острая обструкция развивается внезапно: дыхание резко затруднено, поверхностное, часто аритмичное, аускультативно не проводится или выслушивается какофония с бронхиальным компонентом. Экстренная рентгенография и бронхоскопия не только позволяют поставить топический диагноз. Рентгенологически обструкция проявляется ателектазом легкого (гомогенное интенсивное затемнение со смещением средостения в сторону затемнения).

Как отдельный вопрос необходимо рассмотреть асфиксию от утопления. Различают три вида утопления:

1. Истинное утопление с попаданием воды в воздухоносные пути встречается в 75-95% случаев, когда после непродолжительной остановки дыхания снимается рефлекторный спазм с голосовых связок и при непроизвольном вдохе большое количество воды поступает в бронхи и альвеолы. Сопровождается резко выраженным цианозом фиолетового цвета, набуханием вен шеи и конечностей, выделением изо рта пенистой розовой жидкости.
2. Асфиксическое утопление, которое встречается в 5-20% случаев, когда отмечается резкий рефлекторный ларингоспазм при малом, но внезапном поступлении воды в глотку или нос. При этом вода в легкие не поступает, а идет в желудок, переполняя его. Иногда может быть рвота с регургитацией, тогда этот вид утопления переходит в истинный. При асфиксическом утоплении цианоз синего цвета, изо рта и носа поступает белая или слаборозовая «пушистая» пена.
3. «Синкопальное» утопление, наблюдается в 5-10% случаев. Возникает при рефлекторной остановке сердца и дыхания при внезапном погружении в холодную воду. Это же может быть и при эмоциональном шоке, введении в вену холодного раствора, введении холодного раствора в ухо; нос или глотку («ларингофарингеальный шок»).

Дыхательная недостаточность - это жизнеугрожающее нарушение потребления О2 и выделения СО2. Она может включать нарушение газового обмена, уменьшение вентиляции или оба состояния. Общими проявлениями могут быть одышка, участие в дыхании дополнительных мышц, тахикардия, повышенное потоотделение, цианоз и нарушение сознания. Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных данных, исследования газов в артериальной крови и рентгенологического исследование. Лечение осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии, включает коррекцию причин дыхательной недостаточности, ингаляцию О2, удаление мокроты, при необходимости осуществляется респираторная поддержка.

При дыхании происходит оксигенация артериальной крови и элиминация СО₂ из венозной крови. Поэтому разделяют дыхательную недостаточность в результате неадекватной оксигенации или неадекватной вентиляции, хотя часто присутствуют оба нарушения.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может быть неинвазивной и инвазивной. Выбор метода лечения основан на знании механизмов дыхания.

Дыхательная недостаточность - это состояние, при котором легкие не в состоянии обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, в результате чего развиваются гиперкапния и/или гипоксемия. Согласно другому часто употребляемому определению, предложенному Е. Campbell, дыхательная недостаточность - это состояние, при котором в условиях покоя в артериальной крови парциальное давление кислорода (РаО2) ниже 60 мм рт. ст. и/или парциальное давление углекислого газа (РаСО2) выше 49 мм рт. ст.

Оба определения, по сути, относятся к наиболее тяжелым случаям декомпенсированной дыхательной недостаточности, проявляющейся в покое. Однако с клинической точки зрения дыхательную недостаточность важно определять на возможно более ранних стадиях развития, когда диагностически значимые изменения газового состава артериальной крови выявляются не в покое, а только при увеличении активности дыхательной системы, например, при физической нагрузке. В этом отношении нам импонирует определение дыхательной недостаточности, предложенное более полувека назад (1947) на XV Всесоюзном съезде терапевтов: «Дыхательная недостаточность - состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей». Согласно этому определению, можно выделить две стадии развития синдрома дыхательной недостаточности: компенсированную и декомпенсированную.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]